中医问诊

医学课件*第四章问诊问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。医学课件*【教学要求】1.掌握问诊的内容，常见现在症的内容。2.熟悉问诊的方法及注意事项，常见现在症的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现及其临床意义。3.了解问诊的意义。医学课件*第一节：问诊的意义及方法一、问诊的意义1、较全面的掌握疾病有关的第一手资料，为医生分析病情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。2、为有目的地进行理化仪器检查提供线索。3、为其他诊法检查提供基础、线索。4、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。医学课件*二、问诊的方法①从礼节性的交谈开始②问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有层次，有顺序的询问③避免暗示性的提问。④避免重复提问。⑤避免使用有特定意义的医学术语。⑥注意及时核实患者陈述中确切，或有疑问的情况。医学课件*第二节：问诊的内容问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行询问。医学课件*一、一般情况内容：包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：①便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊断和治疗负责。②可使医生获得与疾病有关的资料，为诊断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业等不同，则有不同的多发病。医学课件*二、主诉（一）、含义：主诉是病人就诊时最主要的症状、体征及持续时间。例如：四肢关节游走性疼痛一个月。发热、咳嗽三天。反复腹泻2年，加重1天。反复水肿3年余，加重伴心悸1周。医学课件*（二）、要求：1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上的痛苦）。2、提炼主诉，突出主诉的四要素（症状的部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。3、文字精炼，不写病变过程，不写病名。医学课件*（三）、意义：1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、两个症，即是主症。2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的轻重缓急。3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。医学课件*三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生，发展和变化，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行询问。1、起病情况——起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。2、病情演变——按时间顺序，询问病情演变的主要情况。3、诊治经过——曾作过的诊断和治疗情况。医学课件*四、既往史既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去曾患疾病的情况。既往史应从以下两个方面进行询问。　　1、既往健康状况　　可能与现患病有关，故可作为分析判断病情的依据。　　2、既往患病情况　　（1）、病人过去曾患过何种其他疾病，如麻疹、痢疾、疟疾、白喉等传染病，“肝病”、痹病等。是否接受过预防接种，有无药物或其他过敏史，作过何种手术治疗等，都应加以询问。　　（2）、病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。医学课件*五、个人生活史个人生活史是指患者的日常生活、工作等方面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、劳动条件等,对某些疾病的发生、病理变化，可能都有一定的关系。个人生活史的询问包括　生活经历——出生地、居住地、经历地。精神情志——性格特征、精神状况。饮食起居——饮食嗜好，起居习惯。婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子女情况。医学课件*六、家族史家族史的询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，高血压、糖尿病、血友病、白化病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问清死因与年龄。医学课件*第三节：问现在症问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。 问现在症的内容涉及范围较为广泛。张景岳在总结前人问诊经验的基础上写成《十问歌》，十问内容言简意赅，目前仍有指导意义，但在实际运用时，也要根据病人的不同病情，灵活而有主次地进行询问，不能千篇一律的机械套问。医学课件*十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”医学课件*一、问寒热问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，是问诊的重点内容。寒是指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种，鉴别如下：医学课件* 分　类 临　床　特　征 形成机理 恶　寒 无风自冷，得温寒冷不缓解 阳气被郁失其温煦 恶　风 遇风觉冷，避风寒冷可缓解 畏　寒 经常怕冷，得温寒冷可缓解 阳气亏虚失其温煦医学课件*热即发热除指体温（37c）高于正常外，尚包括全身、局部的发热感觉。寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰。临床常见的寒热症状有恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来四类。医学课件*　　恶寒发热是指病人恶寒与发热同时并见，多见于外感表证。其机理为外邪侵袭肌表，卫阳失温则恶寒，卫阳郁遏则发热。所以，恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据，但无论是否发热，恶寒为必有之症，故中医有“有一分恶寒，便有一分表证”之说。由于感受外邪的性质不同，则恶寒症状又有轻重之别，可分为三类：（一）、恶寒发热医学课件* 恶寒重发热轻：为表寒证，是外感寒邪所致。因寒为阴邪，束表伤阳，故恶寒明显。 发热重，恶寒轻：由于风热为阳邪，阳邪致病则阳盛，阳盛则热，所以发热较重；又因风热袭表，使腠理开泄，所以同时有轻微恶寒。 发热轻，恶风自汗：为太阳中风症。风性开泄腠理疏松，阳气郁遏不甚，故发热恶风皆轻。医学课件*若疮疡在火毒内发的早期，或酿脓的中期，以及疮疡已溃而毒邪未去，正不胜邪的末期，均可出现寒热并见的症状，为邪正相博的反映。　　 医学课件*（二）、但寒不热但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热。根据发病缓急，病程长短，可分为二种类型。①新病恶寒：多因寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。②久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，舌淡嫩，脉沉迟无力，为里虚寒证。医学课件*实寒症：阴寒之邪阻遏—阴盛则寒 机理虚寒症:阳气亏虚失于温煦—阳虚则寒医学课件*（三）、但热不寒病人只发热而不觉寒冷，或反恶热的，称为但热不寒。多属阳盛阴虚的里热证。根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热三种类型。医学课件* 分类 临床特点 兼证 意义 壮热 高热持续，39度以上 面赤体灼、汗多、烦渴饮冷 多属里实热证 潮热：即按时发热或按时热甚 阳明潮热 热势较高，日晡更甚 腹痛拒按，大便燥结 多属阳明腑证 湿温潮热 身热不扬，午后热甚 头身困重，苔黄而腻 多属湿温病 阴虚潮热 午后或夜间即发低热 五心烦热，骨蒸发热 多属阴虚内热证 微热：37－38之间长期低热或自感发热而体温不高. 阴虚 同上 同上 多属阴虚 气虚 劳则发热 面白气短，神疲乏力 气虚发热 气郁 时有微热 气郁化火医学课件*（四）、寒热往来寒热往来是指恶寒与发热交替发作，故又称往来寒热。是邪正相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征，可见于少阳病和疟疾。临床上有以下两种类型。医学课件*1.寒热往来，发无定时：主半表半里证。其病理机制是：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。2.寒热往来，发有定时：常见于疟疾。其病理机制是：由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。此外，气郁化火，也可出现寒热往来，似疟非疟，但多伴有眩晕、吞酸、嘈杂、胸胁胀痛等症。医学课件*二、问汗《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”。故汗是由阳气蒸化津液从毛窍达于体表而成。正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用，是［生理性汗出］。病理性汗出，应注意询问汗之有无，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。医学课件*（一）、表里证汗出1、表证有汗——多属中风表虚证或表热证。由于风性开泄，热性升散，风热袭表，腠理疏松所致。2、表证无汗——多属伤寒表实证。因寒性收敛，毛窍闭塞所致。3、里证汗出——多属里热证。因里热炽盛，迫津外泄所致。症见汗多，伴发热、口渴等症。4、里证无汗——多属阳虚或津亏证。因阳虚蒸化无力，或津亏化源不足所致。医学课件*（二）、特殊汗出是指具有某些特征（出汗的时间、出汗的状况等）的病理性汗出，为特殊汗出，主要包括自汗、盗汗、大汗、绝汗、战汗、黄汗6种医学课件*1、自汗经常日间汗出不止，活动后更甚，称为自汗，多属阳虚、气虚证。由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则更加耗伤阳气，因而汗出尤甚。医学课件*2、盗汗入睡之后汗出，醒后则汗止，称为盗汗，多属阴虚内热证、或气阴两虚证。因入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。医学课件*3、绝汗是指在病情危重的情况下，大汗不止，每可导致亡阴或亡阳，故又称“脱汗”。　　　　┏亡阴之汗——以汗出如油，热而粘手为特征。　　　　┃病势危重┨　兼高热烦渴，脉细数疾——多见于亡阴证。　　　　┃　　　　┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征。　　　　　　兼身凉肢厥，脉微欲绝——多见于亡阳证医学课件*4、战汗病势沉重之时，先战栗抖动，而后汗出的，称为战汗。战汗是邪正相争，病变发展的转折点，应注意病情变化。故《濒湖脉学·四言举要》说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”医学课件*5黄汗汗出色黄如柏汁，汗出粘衣。湿热交蒸，郁遏营卫。历节黄汗，关节肿大溢出黄水，历节病。医学课件*（三）、局部汗出身体的某一部位汗出或不出汗，也是体内病变的反映，其病理有虚实寒热之别，应注意询问了解具体部位及伴随症状，以审证求因。常见的有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗的冷热、色泽等。医学课件*1、但头汗出仅见头部或头项部汗出较多者，谓之头汗，或称但头汗出。多属上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越或进食阳旺所致：①上焦热盛，迫津外泄，故见头汗，多兼面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。②中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，逼津上越，而致头汗，常兼肢重，身热不扬、苔黄腻等。③阴寒内盛，元气将脱，虚阳上越，津随阳泄，见头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象。④进食辛辣、热汤、饮酒之时，而使阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见医学课件*2、半身汗出指身体一半出汗，另一半无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗的半身是病变的部位，多因风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不调所致。《素问·生气通天论》所说：“汗出偏沮，使人偏枯”，即属此类病变。半身汗出多见于中风、痿证及截瘫病人医学课件*医学课件*3、手足心汗手足心微汗出者，一般为生理现象。如汗出过多，伴咽干口燥，五心烦热，脉细数，多为阴经郁热熏蒸所致；手足心汗，连绵不断，兼烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者，多属阳明热盛之故；若汗出过多，伴头身困重，身热不扬，苔黄腻者，多由中焦湿热郁蒸所致。医学课件*4、心胸汗心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。如伴神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠，多属心脾两虚；若见心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，多属心肾不交医学课件*5阴汗外阴部及其周围汗出过多。下焦湿热。医学课件*三、问疼痛疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。机体各个部位都可发生疼痛，且导致的原因很多，如感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等，阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅，“不通则痛”，属因实而致病；若因气血不足，阴精亏损，使脏腑经络失养，“不荣则痛”，属因虚而致痛。问疼痛，应注意问疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。医学课件*（一）、问疼痛部位由于机体的各部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可了解病变所在的脏腑经络，对诊断有重要意义。部位确定后，必需结合审辨疼痛性质，方可确定其病因、病机和病证的寒热虚实。医学课件*1、头痛头又为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，足厥阴经及任脉亦上达于头。阳明经与任脉行于头前，太阳经与督脉行于头后，少阳经行于头两侧，足厥阴经系目系达巅顶。头痛连项－太阳经两侧头痛－少阳经前额眉棱前头痛－阳明经颠顶痛－厥阴经引起头痛的原因很多，无论外感、内伤，虚实诸证，均可导致头痛。通过询问头痛的性质及兼证，可了解导致头痛的原因，作为辨证的依据。医学课件*2、胸痛胸痛指胸部正中或偏侧疼痛。由于胸居上焦，内藏心肺，所以胸痛多为心肺病变。问诊时应分辨胸痛的确切部位。然后再进一步了解疼痛的性质及兼症，综合分析引起胸痛的原因。血瘀心脉－虚里憋闷，痛如针刺肺痈－发热胸痛，咳吐脓血痰－热毒壅肺医学课件*胸痛医学课件*3、胁痛胁痛是指胁的一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经、足少阳胆经循行所过的部位，肝胆又位居于胁部，则胁痛多与肝胆病变有密切关系。常见：肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛悬饮医学课件*4、脘痛脘痛是指胃脘部疼痛。由于胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，多种因素易引起胃失和降，致胃腔疼痛。临床应注意结合疼痛的性质和兼症进行辨证以外，一般进食后痛势加剧者，多属实证；进食后疼痛缓解者，多属虚证。喜按为虚，拒按为实。医学课件*5、腹痛腹痛，包括大腹、小腹、少腹部疼痛。腹痛问诊与按诊密切配合。首先查明疼痛的确切部位，判断病变所在脏腑。然后结合疼痛性质及兼症，来了解致疼痛的原因，以辨病证虚实。大腹－脐以上－脾胃小腹－脐以下－肾、膀胱、大小肠、胞宫少腹－小腹两侧－足厥阴肝经喜按为虚，拒按为实。喜冷为热，喜热为寒。胀痛无定处－气滞刺痛不移－血瘀医学课件*腹部区位图医学课件*腹部区位图医学课件*6、背痛背痛指背脊、肩背部疼痛。据经络的循行部位，背不可俯仰者，为督脉损伤所致；背痛连及项部，为风寒客于太阳经输而致；肩背作痛，多为风湿阻滞，经气不利所致。医学课件*7、腰痛腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，故称“腰为肾之府”。腰脊或腰骶部疼痛，多属寒湿痹病、或为瘀血阻络、或由肾虚所致。腰痛以两侧为主者，多属肾虚。临床常结合按诊，询问病人腰部两侧有无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征。若腰脊疼痛连及下肢者，多属经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状，则为带脉损伤。医学课件*8、四肢痛四肢痛是指四肢、肌肉、筋脉等部疼痛，多因风寒湿侵袭或湿热蕴结，气血运行受阻所致。亦有脾胃虚损，水谷精微不达四肢而作痛。若独见足跟或胫膝酸痛，多属肾虚，多见于年老体衰之人。医学课件*9、周身痛周身痛是指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛。临床应注意询问发病时间，了解病程长短。一般新病周身痛，属实证，感受风寒湿邪居多；若久病卧床不起而周身作痛，则属虚证，为气血亏虚，失其荣养所致。医学课件*（二）、问疼痛性质询问疼痛性质的特点，可辨其病因与病机。1、胀痛，指痛而且胀的感觉。是气滞作痛的特点。但头目胀痛，则多见于肝阳上亢或肝火上炎的病证。2、刺痛，痛如针刺，为血瘀之证，是瘀血致痛的特征之一。3、冷痛，痛有冷感而喜暖。多因寒邪阻络或阳气亏虚所致。见于腰背、脘腹及四肢关节等处。4、灼痛，痛有灼热感而喜凉。多因火邪窜络，或阴虚火旺所致。5、绞痛，痛剧如刀绞割。多因实邪阻闭气机或寒邪凝滞气机所致。医学课件*7、隐痛，痛势不剧，但绵绵不休，多因精血亏损，阳气不足失于温养所致。见于头、脘、腹等部位。8、重痛，痛而有沉重感，多因湿邪困阻气机所致，其中头痛重痛，亦可因肝阳上亢，气血上壅所致。9、掣痛，痛而抽掣牵扯，连及它处。多因经脉失养或阻滞不通所致。10、空痛，痛有空虚之感，多因气血、精髓亏虚失养所致。11、走窜痛，痛处游走不定，多见于气滞之证，风湿痹病。12、固定痛，指痛处固定不移，多见于血瘀之证、寒湿痹病。医学课件*除上述各种不同性质的疼痛，各有其病因、病机外，总括规律是：┌凡新病，病势较剧而拒按者─多属“不通则痛”的实证└凡久病，病势较缓而喜按者─多属“不荣则痛”的虚证医学课件*四、问头身胸腹不适是指询问头身胸腹除疼痛以外的其它不适，如头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木等症状之有无，及其程度、特点等。但需特别注意的是，这些不适只是疾病的单个症状，导致的原因很多，因此必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。除疼痛和上述症状外，头身胸腹的不适还有很多，如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、胆怯、身痒等等，都是病人的自觉症状，临床时也应注意询问，并了解其临床意义。医学课件*1、头晕头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。头晕是临床上常见的症状之一，应注意引发或加重本症的可能因素及兼有症状。对本症的询问，应注意了解引发或加重本症的可能因素及兼有症状。　┌头晕而胀，烦燥易怒，舌红脉弦数者─多为肝火上炎。　│头晕胀痛，腰膝酸胀，舌红少苔脉弦细者－多为肝阳上亢。如┤头晕面白，神疲体倦，舌淡脉细弱者──多为气血亏虚。　│头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者－多为痰湿内阻。　└若外伤后头晕刺痛者──多属瘀血阻滞。医学课件*2、胸闷胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。　　┌胸闷、心悸、气短者──多属心阳气虚。如：┤胸闷心痛如刺者──多属心血瘀阻。　　　└胸闷痰多者──多属痰湿内阻，肺气壅滞。医学课件*3、心悸是指患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主的一种症状。因受惊而心悸，恐惧不安者，称为惊悸；心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓怔忡。惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变的反映。惊悸常由外因所引起。惊悸的病情较轻；怔忡是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，病情较重。惊悸、怔忡均属心悸，其形成原因较多。临床上应据心悸的轻重特征及兼症之不同来进行辨证。医学课件*4、胁胀胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。由于肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，故胁胀多见于肝胆病变。　┏胁胀易怒，情志不适——多为肝气郁结。　┗胁胀口苦，舌苔黄腻——多属肝胆湿热。医学课件*5、脘痞患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称为脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。　　┏脘痞，嗳腐吞酸者——多为饮食伤胃。┗脘痞，食少便溏者——多属脾胃虚弱医学课件*6、腹胀患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。腹胀有虚实之分。　┏腹胀喜按者——属虚—多因脾胃虚弱，失于健运所致。┗腹胀拒按者——属实——多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机所致。若腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者，称为“臌胀”。多因酒食不节，或情志所伤，或虫积血癥，致使肝、脾、肾功能失常，气、血、水互结，聚于腹内而成。医学课件*7、身重患者身体有沉重酸困的感觉，称“身重”。本症与肺、脾病变有关。如风邪外袭，肺失宣降，水泛肌肤见身重，甚则浮肿；或脾气虚弱，失于健运，脾为湿困，阳气被遏，而见身重困倦、神疲，气短等症。此外，温热之邪，耗伤气阴，致机体失却濡养，亦有身重之感。医学课件*8、麻木患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之“麻木”，亦称“不仁”。多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致，临床应结合伴随症状进行鉴别。医学课件*9乏力患者自觉肢体倦怠无力，称为乏力。乏力是多种内科疾病的常见症状，常因气血亏虚或脾虚湿困等导致，与肝脾两脏关系最为密切。此外，尚有恶心、神疲、心烦、胆怯、身痒等症，也属问头身胸腹不适的范围，临床时也应注意询问。 医学课件*五、问耳目耳能闻声辨音，目能视物察色，均为身体的感觉器官。耳与目又分别与内脏、经络有密切联系。故询问耳目，不仅可了解耳目局部有无病变，而且可推断肝、胆、肾等脏腑的传变。医学课件*（一）、问耳耳鸣、耳聋、重听都是听觉异常的常见症状。轻者为重听，重者为耳聋。耳鸣、耳聋可单独出现，也可同时并见，耳聋常由耳鸣发展而来，诚如《医学入门》所说：“耳鸣乃是聋之渐也。”二者症状虽有不同，但病因病机基本一致，应注意询问其特点、新久、程度及兼症等，作为辨证的依据。医学课件*1、耳鸣患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。耳鸣有虚实之分：一般来说，耳鸣突发声大者（耳鸣如潮），按之鸣声不减，多属实证，多因肝胆火盛，上扰清窍所致；耳鸣渐致声小者（耳鸣如蝉），按之鸣声减轻或暂停，多属虚证，多因肾虚精亏，髓海不充，耳失所养或肝肾阴虚，肝阳上扰所致。医学课件*2、耳聋患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声，谓之“耳聋”，亦称“耳闭”。亦也虚实之分。暴聋者，多属实证，常由肝胆火逆，上壅于耳所致；渐聋者，多属虚证，多因精气虚衰，失其充养所致。凡属实证耳聋，则均易治；虚证耳聋，如《灵枢·决气》说：“精脱者耳聋”，故较难治。此外，年老耳渐聋者，通常属生理现象，为精衰气虚之故。医学课件*3、重听患者听力减退，听音不清，声音重复，称为“重听”。有虚实之分。日久渐致重听，多属肾精虚衰，耳窍失荣之虚证，多见于年老体衰的患者；若新病骤发者，多属痰浊风邪，蒙扰耳窍之实证。医学课件*（二）、问目目的病变繁多，将另设专科详细讨论。这里仅简要介绍几个常见症状（目痒、目痛、目眩及目昏、雀盲，歧视）及其临床意义，应注意结合兼症，以辨证分析。医学课件*1、目痒目痒，是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。一般目痒甚者，多属实证。若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致医学课件*2、目痛单目或双目疼痛，谓之“目痛”。一般痛剧者，多属肝火上炎，风热上扰之实证；微痛者，多属阴虚火旺之虚证；目赤肿痛，羞明眵（chi）多者，多为暴发火眼或天行赤眼。医学课件*3、目眩目眩，指视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊绳飞动之感，谓之“目眩”，或称“眼花”。目眩病机有虚有实。实者多因风火上扰，痰浊上蒙所致，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象；虚者多因中气下陷，清阳不升，或肝肾不足，精亏血虚，以致目窍失于充养所致，常伴有神疲、气短或头晕，耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。医学课件*4、目昏、雀盲、歧视目昏──指视物昏暗，模糊不清。雀盲──指白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，又称雀目、鸡盲、夜盲。歧视─视一物成二物而不清，谓之歧视，又称“视歧”。三者均有不同程度的视力下降，皆多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养所致。常见于久病或年老、体弱之人。医学课件*六、问睡眠 睡眠是人体适应自然昼夜节律性变化，维持体内阴阳平衡而具有一定的规律。 如《灵枢·口问》所说：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤（ｗｕ）矣。”睡眠除与人体卫气循行和阴阳盛衰相关外，还与气血的盈亏及心肾功能相关。 询问睡眠的长短，入睡难易、有无多梦等，便可知道机体阴阳气血的盛衰、心肾等脏腑功能的强弱。 临床常见的睡眠失常有失眠、嗜睡两个方面。医学课件*1、失眠失眠又称“不寐”或“不得眠”。是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚至彻夜不眠为特征的证候，且常并见多梦。失眠是阳不入阴、神不守舍的病症表现。其致病原因有两个方面。精亏失养――营血亏虚；阴虚火旺邪气干扰――痰热；食积；医学课件*2、嗜睡嗜睡是指患者不论昼夜，睡意很浓，经常不自主地入睡，或称“多寐”，“多眠睡”。多见于痰湿内盛，阳虚阴盛的病证。辨析如下：嗜睡昏沉、胸闷、纳少──痰湿困脾，清阳不升。饭后困倦、嗜睡、纳呆──中气不足，脾失健运。神识朦胧、似睡非睡──心肾阳衰，阴寒内盛。昏睡不醒、身热躁扰──热入心包。医学课件*七、问饮食与口味饮食是后天水谷精气之源，是维持人体生命活动所必须的物质。临床很多疾病都能影响饮食口味发生异常改变，故通过询问饮食口味情况，可了解体内津液的盈亏及脏腑功能的盛衰。医学课件*（一）、口渴与饮水口渴是指口干渴的感觉，饮水是指实际饮水的多少。口渴与饮水这两个症状密切相关，一般口渴者多喜饮，口不渴者不欲饮，应注意询问口渴特点及其兼证。医学课件*1、口不渴饮口渴与否，是体内津液的盛衰和输布情况的反映。口不渴，不欲饮，提示津液未伤，多属寒证、湿证。医学课件*2、口渴欲饮口渴欲饮水，是津液损伤的临床表现，多见于燥证、热证。如：①口干微渴──多属外感温病初期，伤津较轻。　　②大渴喜冷饮──多属里热炽盛，津液大伤。　　③渴而喜热饮──多属阳气亏虚，或痰饮内停。　　④口渴不多饮──多属湿热内蕴，或热入营分。　　⑤口渴欲饮不咽──多属瘀血内阻，气不化津。　　⑥口渴多饮，小便量多──为消渴病──多因肾虚水不化津而下泄所致。　　⑦口渴欲饮，饮入即吐──为“水逆证”──多因水饮停积于胃所致。医学课件*3、食欲与食量食欲是指进食的要求和对进食的欣快感觉，食量是指实际的进食量。询问患者的食欲与食量，对于判断病人的脾胃功能强弱以及疾病的预后转归意义重大。且应注意结合其兼症加以辨证分析。（1）、食欲减退包括不欲食、纳少与纳呆，三者含义虽很相似，但又不能完全等同。不欲食，是指不想进食，或食之无味，食量减少，又称食欲不振。纳少，是指进食量减少，常由不欲食引起。纳呆，是指无饥饿和要求进食之感，可食可不食，甚则恶食。　　食欲减退，为常见病理现象，多因脾胃虚弱、脾胃湿热、湿盛困脾、食积停滞所致。医学课件*（2）、厌食厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食，多见于食积。兼有嗳腐，腹满，则属饮食积滞所致。厌食油腻之物，兼胸闷呕恶，腹满，多属脾胃湿热。厌食油腻厚味，伴胁胀痛，身热不扬者,是为肝胆湿热。孕妇有厌食反应，属生理现象。但严重者为妊娠恶阻，是妊娠期常见的疾患。医学课件*（3）、消谷善饥食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多，称为消谷善饥，或称多食易饥。乃胃火炽盛，腐熟太过所致。《灵枢·师传》曾说：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”若消谷善饥，形体消瘦，多见于消渴病。如多食易饥，兼大便溏，属胃强脾弱。诚如《医学入门》所说：“能食不能化者，为脾寒胃热。”医学课件*（4）、饥不欲食是指患者虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多。多因胃阴不足，虚火内扰所致。医学课件*（5）、偏嗜食物若嗜食生米，泥土等异物，称为嗜食异物，小儿常见，多属虫病。正常人由于地域与生活习惯的不同，有饮食偏嗜，一般不致病。但若偏嗜太过，则可致病。妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态。医学课件*（6）、疾病转归在病程中，食欲恢复，食量渐增，是胃气渐复，疾病好转；若食欲渐不振，食量渐减，是脾胃功能逐渐衰弱，提示病情加重；久病重病，本不能食，如突然暴饮暴食，称为“除中”，是脾胃之气将绝的征象，危在旦夕。若病人自觉吞咽艰涩，梗噎不顺，伴有胸膈阻塞感，饮食难下，甚至食入即吐者，称为噎膈。多因肝脾肾功能失调，痰、气、血互结，津枯血燥，渐致食管狭不通所致。医学课件*3、问口味是指口中有异常的味觉或气味。是脾胃功能失常或其它脏腑病变的反映。　　①口淡无味──多为脾胃气虚，或寒证。　　②口中苦味──多属肝胆火旺，胆气上逆的病变。　　③口中甜味──多属脾胃湿热，或脾虚所致。　　④口中酸味──多属食积不化或肝胃不和。　　⑤口中涩味──多属燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆所致。　　⑥口中咸味──多属肾虚寒水上泛。　　⑦口粘腻──多属湿浊停滞，痰饮食积或肝胆湿热。　　此外，尚有口麻、口痛者，虽不属口味的异常，但有临床意义。医学课件*八、问二便大便的排泄，虽直接由大肠所司，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、命门的温煦、肺气的肃降等有密切关系。小便的排泄，虽直接由膀胱所主，亦与肾的气化、脾的运化传输、肺的肃降和三焦的通调等功能分不开。故询问大小便的情况，不仅可以直接了解消化功能、水液代谢的情况，而且亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。正如《景岳全 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》所说：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”　　二便的病理改变，主要包括排便次数、颜色、量的多少、性状、排便时的感觉的异常，但这些异常改变以往往不是单纯的，而是相互交错在一起，故应综合辨析。医学课件*（一）、大便健康人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物。主要应注意便次、便质以及排便感的异常。　医学课件*1、便次异常一是排便次数的减少而表现为“便秘”，二是排便次数的增多而表现为“泄泻”。　　　┌热秘──多因肠道实热所致。　　│便秘┤冷秘──多因肠中寒积所致。　　│　　　　┌多因气虚传送无力┐　　└虚秘─┤多因阴血亏虚失润├所致。　　　　　　　└多因阳虚寒凝滞塞┘　医学课件*　　┌泄泻急迫，质呈黄糜，肛门灼热－多因肠道湿热所致。　　│腹痛作泻，粪少水多，苔白滑腻－多属湿邪困脾所致。泄泻┤酸腐臭秽，腹胀肠鸣，泻后痛减－多因伤食积滞所致。　　腹痛欲泻，泻后痛减，与情绪有关－肝气犯脾。│久泻神疲，腹胀隐痛，食少气短－多属肠胃气虚所致。　└五更作泻，质稀清冷，形寒腰酸－多因肾虚命门火衰医学课件*2、便质异常主要有以下几种：①完谷不化：即大便中含有未消化食物。多见于脾胃虚寒或肾虚命门火衰而致的泄泻。②溏结不调：即大便时干时稀。多因肝郁脾虚，肝脾不调所致。③脓血便：即大便中夹有脓血粘液，多属湿热痢疾所致。　　┌先便后血，血色紫暗者虚称为“远血”。便血┤　　└先血后便，血色鲜红者──称为“近血”。医学课件*3、排便感异常主要有以下几种：①肛门灼热：多因大肠湿热、实热所致，见于热泻或湿热痢。②里急后重：多见于湿热内阻，肠道气滞所致之痢疾。③排便不爽：多因肠道湿热，气机不畅；肝气犯脾，肠道气滞；伤食积滞，气机不畅所致。④滑泻失禁：多因脾肾虚衰、肛门失约所致。见于久病体虚，年老体衰，或久泻不愈的患者。⑤肛门气坠：多属脾虚中气下陷所致。见于久泻或久痢不愈者。医学课件*（二）、小便健康成人日间排尿3～5次，夜间0～1次，每昼夜总尿量约1000～1800ml。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因素的影响。小便为津液所化，了解小便有无异常变化，可诊察体内津液的盈亏及脏腑的气化功能是否正常。主要应注意询问尿量的多少，排尿的次数及排尿的异常感觉。医学课件*1、尿量异常①尿量增多：小便清长量多，且喜暧者，多属虚寒证；多饮，口渴，形瘦者，多是消渴病。故《诸病源候论·消渴》说：“消渴者，渴不止，小便多是也。”②尿量减少：口渴，小便短赤者，多属热盛伤津，或汗下伤津所致；面浮、肢肿者，多属水肿病和各种热病。医学课件*2、尿次异常排尿次数增多表现为“尿频”，次数减少则表现为窿闭。小便不畅，点滴而出为窿；小便不通，点滴不出为闭。　　┌新病小便频数，短赤而急迫者－多属下焦膀胱湿热。频数┤　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　└久病小便频数，量多色清夜甚者─多属下焦膀胱虚寒。　　　　　　┌虚证─多因肾阳亏虚，气化无力所致。窿闭有虚实之分┤　　　　　　　└实证─多因湿热下注，瘀血结石阻塞所致。医学课件*3、排尿感异常主要有涩痛、余沥、遗尿、失禁等异常。①小便涩痛：即小便排出不畅而痛，或伴急迫、灼热等感觉。多因湿热下注所致。见于淋证。②余沥不尽：指小便后点滴不尽，又称尿后余沥。多因肾气虚弱，肾关不固，开合失司所致，见于老年或久病体衰者。③小便失禁：小便不能随意控制而自遗，称为“小便失禁”。多因肾气不足，下元不固，以及下焦虚寒，膀胱失煦，不能制约水液所致。④遗尿：指睡眠中小便自行排出，俗称“尿床”。多属肾气不足，膀胱失约。医学课件*九、问经带由于妇女有月经、带下、妊娠、产育等生理病理特点，所以对妇女的问诊，除上述内容外，还应注意月经、带下、妊娠、产育的情况。其中妊娠、产育的病变，将在《中医妇科学》中专门讨论，在此只就月经、带下的异常作一般的讨论。医学课件*（一）、月经月经是指有规律的、周期性的子宫出血。一般每月一次，信而有期，故又称月汛、月水或月信。健康女子，一般到14岁左右月经便开始来潮，称为初潮。到49岁左右，月经停止，称为绝经。询问月经应注意了解月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质，有无闭经或行经腹痛等。医学课件*1、经期异常正常月经周期，约28天左右行经一次，行经期一般3～5天。①月经先期：经血深红、量多、质稠者，多因阳盛，肝郁血　热，或阴虚火旺内扰冲任所致；经血淡红、量多、质稀者，多因气虚统摄无权，冲任不固所致。②月经后期：其病机有虚有实。　虚者──多因营血亏损，或阳气虚衰，血源不足所致。　实者──多因气滞血瘀，或寒凝血瘀，冲任受阻所致。③经期错乱：乳房、少腹胀痛，量少色暗者，多因肝气郁滞所致；色淡质稀，多少不定，腰膝酸软者，多因脾肾虚损所致；色紫暗，夹有血块，小腹刺痛者，多因瘀血阻滞所致。医学课件*2、经量异常经量是指健康女子经期排出的血量,一般为50～100ml，但由于个体素质、年龄不同，可略有差异。①月经过多：多因血热迫血妄行、气虚冲任不固、瘀血阻滞胞络所致。②崩漏：指非行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不止者，称为崩漏。二者皆多因热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，冲任不固；瘀阻冲任，血不归经所致。③月经过少：其病机有虚有实虚──多因先天不足，或气虚血亏所致。实──多因寒凝、血瘀或痰阻所致。④闭经：因气虚血亏，血海空虚所致者，属虚证；因气滞血瘀，或寒凝痰阻所致者为实证。医学课件*3、经色、经质异常经色是指月经的颜色，正常月经其色正红。经质是指月经性状，正常经质,不稀不稠，不夹杂血块。　　┌经色淡红，经质清稀者──多属血虚。　　│经色深红，经质粘稠者──多属血热。　　│经色紫暗，夹有血块者──多属血瘀。└经色紫暗，小腹冷痛者──多属寒凝。　医学课件*4、痛经正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛不能忍受，称为痛经，或称经行腹痛。其一般规律是：胀痛者──多属气滞；刺痛者──多属血瘀；隐痛者──多属气血亏虚；冷痛者──多属寒凝或阳虚。医学课件*（二）、带下①白带：多属脾肾阳虚，寒湿下注所致。②黄带：多属湿热下注所致。③赤白带：多属肝经郁热，或湿热下注所致。医学课件*十、问小儿新生儿的疾病多与先天因素或分娩情况有关，故应着重妊娠期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩是否难产、早产等，以了解小儿的先天情况。　　婴幼儿发育较快，营养需求较成人多，而脾胃功能又较弱，如喂养不当，易患营养不良、腹泻以及五软，五迟等病，故应注意问喂养方法及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早情况，了解小儿后天营养状况和生长发育是否符合规律。医学课件*1、出生前后情况新生儿的疾病多与先天因素或分娩情况有关，故应着重妊娠期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩是否难产、早产等，以了解小儿的先天情况。　　婴幼儿发育较快，营养需求较成人多，而脾胃功能又较弱，如喂养不当，易患营养不良、腹泻以及五软，五迟等病，故应注意问喂养方法及坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早情况，了解小儿后天营养状况和生长发育是否符合规律。医学课件*2、预防接种、传染病史小儿6个月～5周岁，从母体获得的先天免疫力逐渐消失，而后天的免疫机能尚未形成，故易感染水痘，麻疹等急性传染病。预防接种可帮助小儿建立后天免疫机能，以减少感染发病。患过某些传染病，如麻疹，常可获得终身免疫力，而不会再患此病。若密切接触传染病患者[举例]，常可引起小儿感染发病。医学课件*3、易使小儿致病的原因小儿脏腑娇嫩，抵抗力弱，调节功能低下，易受气候及环境影响，感受六淫之邪而导致外感病，出现发热恶寒、咳嗽、咽痛等症；小儿脾胃薄弱，消化力差，极易伤食，出现呕吐、泄泻等症；婴幼儿脑神经发育不完善，易受惊吓，而见哭闹、惊叫等症。所以要了解小儿致病原因，应注意围绕上述情况进行询问。