附件1:
合同
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号
自筹经费科研课题申请书(合同书)
申请类别 ,计划课题、青年基金,
研究领域 ,基础、公共卫生、临床、其他, 所属学科名称
课题名称
承担单位
协作单位
课题负责人
计划周期 年 月至 年 月 申请日期 年 月 日
XX省卫生厅科教处
填 表 说 明
一、 填写前请先查阅《XX省医药卫生科研计划管理工作暂行办法》。 二、 申请者对本表所列各项～必须实事求是、逐条认真填写～表达要简明、
扼要～用词严谨～字迹工整清晰。
三、 外来语要同时用原文和中文表达～第一次出现的缩写词须注出全称。题
目一律用中文表述。申请书为A4纸～复印时请一律用A4纸,字体要清
晰,～于左侧装订成册～一式5份,至少1份为原稿并在封面注明,。 四、 凡选择性栏目～请将相应的提示符框选～如 A 、计划课题。 五、 项目名称就确切反映研究内容～最多不超过25个汉字。 六、 封面上合同号待课题获得立项后由广西区卫生厅填写。 七、 表格中标题使用三号字、正文使用四号字～字体均为仿宋。 八、 本申请书可到XX省卫生信息网医学科教页面的“科研常用表格”中(目
标另存为(A)…)下载。
九、 本说明在正式申请书中不必保留。
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简 表
性别 出生年月 姓 名
课
技术职称 所学专业 题
负 现从事的专业 学位 A.博士 B.硕士 C.学士
责
单位名称 电 话 人
情 是否留学 1.是 2.否 时间
况
通讯地址 邮政编码
课 课题名称
题
研究领域 1.基础医学 2.预防医学、卫生学 3.临床医学 4.其他 一
般 学科分类
情
课题组人员 人 高级 人 中级 人 辅助 人 况
,不超过250字,
主
要
研
究
内
容
,不超过125字,
预
期
成
果
摘
录
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1.研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、发展趋势、主
要问题、立题依据等)
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2.研究目标,包括阶段目标、最终目标、成果水平～社会、经济效益及推广应用等,
预期成果形式:
1论文 2
报告
软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载
3新技术方法 4产品
- 4 -
3.研究内容,说明研究项目的具体内容并明确重点解决的科学问
题～如系应用基础研究～应写明其对学科进步的推动作用和应用前景,
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4.拟采取的研究方法和技术路线,包括研究工作的总体安排和理
论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证,
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5.年度计划进度及考核指标
- 7 -
6.现有条件基础,预试验情况、技术力量、经济实力等, 预试验情况
技术力量
经济实力
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7.研究工作条件:所需主要仪器设备
仪器设备名称、规格 已有,租借,协作 需购置,经费,
备注:
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8、课题负责人近三年所取得的学术成就,包括论著、论文、获奖、专利以及承担科研课题和获得资助等情况～须注明是第几作者,
独 著 或 日 期 名称及内容提要 登载、获奖或在学术会议上交流 第几作者
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9.课题或项目承担单位、参加单位及分工
性 年 职务及 所学 现从事 研究人员 姓名 所在单位 签名 别 龄 职 称 专业 专 业 课题或项 目负责人
主 要
研 究
人
员
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10.经费预算
经费来源及年度拨款计划 单位:万元
金 年 额 经 度 费 200 年 200 年 200 年 合 计 来 源
总 经 费
承担单位自筹 从其他渠道获得资助
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11.对申请者承担卫生厅的前一个已结题的计划课题,注明项目
名称及合同号,完成情况的研究
工作总结
关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结
摘要,300字以内,
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12.单位学术委员会或同行专家评议意见及签字
专家组负责人(签名)
2004年 月 日
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13.单位意见,对申请书真实性、基本工作条件能否保证等签署意见,
负责人,签名, 单位,盖章, 年 月 日
14.主管部门,市卫生局,审核意见
负责人,签名, 部门,盖章, 年 月 日
15. XX省卫生厅审定意见
负责人,签名, 单位,盖章, 年 月 日
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16.共同条款
由XX省卫生厅(甲方)委托 (乙方)进行 课题研究。以下共同条款由签约双方根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》等有关法律及XX省卫生厅计划课题管理的有关规定～经协商共同签订并遵守。
?乙方自筹研究经费共 万元。
?研究年限为 年～从200 年 月起至200 年 月止。
?乙方必须按合同规定的进度工作～每年12月底书面向甲方汇报全年课题执行情况及经费使用情况。乙方未经甲方同意～不得擅自更改研究内容和延长研究时间～否则～甲方有权作出适当处理。
?项目完成后三个月内～乙方必须按合同规定的内容向甲方提供总的研究报告～提交完整的技术资料和课题经费决算表～以便验收。
?合同文本一式三份～分存甲方一份～乙方一份～课题负责人一份。
17(签订合同各方:
甲方:XX省卫生厅 ,盖章,
法 人 代 表: ,签章,
课题管理负责人: ,签章, 乙方:申请单位: ,盖章,
法人代表: ,签章,
课题负责人: ,签章,
签订日期: 年 月 日
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18.签订合同各方联系人及联系地址:
甲 方 乙 方 联系人 联系人
电 话 电 话
传 真 传 真
地 址 地 址
E-mail E-mail
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浙公网安备 33021202002483