签约协议书

协议号                汪棚镇 家庭医生签约服务 协 议 书 户主：                                联系电话：                                    家庭住址：                                          指导单位：汪棚镇卫生院  联系电话:0376-******* 汪棚镇乡村医生与居民签约 卫生服务协议书 甲方：行政村卫生室名称：                                卫生室负责人姓名：              联系电话：              签约医生姓名：                  联系电话：              乙方：        村        组户主：          ，家庭成员    人。 为充分发挥乡村医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经商定，签订本协议。 一、 甲方 职责 岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx （一） 为乙方提供以下免费服务： （1） 通知乙方接受基本公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭成员进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定健康规划。 （2） 发放健康教育材料。及时将镇卫生院等单位下发的健康教育处方及医学科普资料等材料有针对性的发放给签约居民；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、卫生监督等信息告知签约居民。 （3） 开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助镇卫生院做好农村65周岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇进行产前、产后的健康管理服务和高血压、糖尿病、重性精神病、结核病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 （2011版）》的要求进行。 （4） 提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 （5） 制定疾病防治 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。 （6） 履行服务承诺。签约乡村医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务内容记入健康档案、工作表格，接受所服务农村居民监督打分，并根据农村居民意见，及时调整服务方式，提高服务质量和群众满意度。 以上服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。 （二） 为乙方提供双方商定服务，协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。 （三） 联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；并积极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。 （四） 保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务，在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时，要积极协凋村卫生室安排其他村医为其服务。 二、 乙方职责 1、 提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2、 预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。 3、 执行疾病预防措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。 4、 反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫生室负责人或镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。 5、 承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听众指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。 三、 指导单位职责 1、 指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划。 2、 指导单位要开展签约服务相关内容 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 ，使开展签约服务的乡村医生能全面掌握服务标准、服务流程和考核要求，全面胜任健康管理职责。 3、 为甲方为乙方服务过程中提供业务指导和技术支撑，完成乡村医生不能胜任的基本医疗卫生服务项目，帮助乡村医生提升签约服务能力。 4、 负责本镇乡村医生签约工作的监督、管理和考核，把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作纳入对村卫生室和乡村医生的绩效考核。 四、 本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。 甲方（签名）：          乙方（签名）：              年     月    日          年     月    日 解约时间：              解约时间：            甲方确认：              甲方确认：            家庭基本信息 户主姓名 性别   出身日期   身份证号     联系电话       职业   过敏史   既往病史                   家庭成员基本信息 姓名 性别 身份证号 职业 与户主关系 过敏史 既往史                                                                                                                                                           65周岁及以上老年人服务 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 姓名 服务内容 服务方式 服务者 接受者 备注                                                                                                                                                                                                                                                             注：服务内容包括：1.通知体检、2.体检、3.中医药、4.健康教育等内容。 服务方式包括：1.在村室进行服务，2.到家进行服务，3.电话通知本人到确定处接受服务，4.电话通知家人到确定处接受服务。 备注栏填写：1.建议转诊及转往何处等认为必要填写内容。 可以填写上面数字替代文字。 0-6岁儿童服务记录 姓 名 月龄 服务时间 服务内容 家长签名 医生签名                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     孕、产妇服务记录 姓 名 服务时间 服务内容 孕产妇签名 医生签名                                                                                                                                                                                                                                                           高血压患者服务记录 患者姓名 第一次访视 第二次访视 第三次访视 随访时间 血压 患者签名 医生签字 随访时间 血压 患者签名 医生签字 随访时间 血压 患者签名 医生签字                           高血压患者服务记录 患者姓名 第四次访视 第五次访视 第六次访视 随访时间 血压 患者签名 医生签字 随访时间 血压 患者签名 医生签字 随访时间 血压 患者签名 医生签字                           糖尿病患者服务记录 患者姓名 第一次访视 第二次访视 第三次访视 随访时间 血糖 患者签名 医生签字 随访时间 血糖 患者签名 医生签字 随访时间 血糖 患者签名 医生签字                           糖尿病患者服务记录 患者姓名 第四次访视 第五次访视 第六次访视 随访时间 血压 患者签名 医生签字 随访时间 血压 患者签名 医生签字 随访时间 血压 患者签名 医生签字                           重性精神病患者服务记录 姓 名 服务时间 危险性 家属签名 医生签名 备 注                                                                                                                                                                                                                                                             注：备注栏填写指导，是否转诊等指导意见。 结核病服务记录 姓名 服务时间 服务内容 患者签字 医生签字 备注 是否规律服药 有无不良反应 有无并发症合并症 是否进行健康教育 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次                   姓名 服务时间 服务内容 患者签字 医生签字 备注 是否规律服药 有无不良反应 有无并发症合并症 是否进行健康教育 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次                   姓名 服务时间 服务内容 患者签字 医生签字 备注 是否规律服药 有无不良反应 有无并发症合并症 是否进行健康教育 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次                   普通人群服务记录 姓名 服务时间 服务内容 接受者签名 医生签名                                                                                                                                                                                                                                                                     个性化康健教育服务记录 服务对象 服务时间 服务内容 接受人 医 生                                                                                                                                                                                                                   注：内容包括：1、生活方式干预（包括：饮食 运动 限酒 戒烟等） 2、心理调整指导：（包括情致调节 适应社会 适应环境 人格独立 获取幸福感等） 3、改善生活环境指导：（包括改水改厕 环境卫生 通风消毒等） 4、疾病治疗干预指导：（包括按时服药 定期复查 及时沟通病情等） 填表时可填相应代码，代码中无的做简要陈述。 温馨提示：请妥善保管，尽量配合我们为您的服务。