（参考课件）常见眼部整形手术

常见眼部整形手术介绍(一)*美容性下睑成形术（下眼袋切除术） 概念由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔退变松弛、眶脂肪移位、脱垂等病理改变导致下睑组织不同程度的臃肿、膨隆或下垂，形如袋状的异常叫下睑眼袋。上睑也可发生，因此广义的眼袋也包括上睑眼袋。一般临床所称眼袋多指下睑眼袋。*美容性下睑成形术（下眼袋切除术） 结构特点下眶脂肪一般分为三团。位于中央及外侧脂肪团，呈典型的奶黄色，颗粒较大，结构松软。而内侧脂肪质地较紧密呈黄白色，小叶间隙结缔组织的血供丰富，往往有较粗血管。*美容性下睑成形术（下眼袋切除术）常规全身及眼部检查全身常规查体，了解患者是否有糖尿病等病史，肝肾功能、凝血机制等检查。眼部常规检查：双眼视功能，眼前节、眼后节检查。眼位及眼球运动状况检查。*美容性下睑成形术（下眼袋切除术）下眼袋检查A、下睑位置：注意原位注视时下睑相对下方角膜缘的位置。B、下睑松弛度：如术前有下睑松弛，术后可能出现下睑退缩。C、眶脂肪突出情况：嘱患者向上注视来判定眶脂肪疝出的大小和部位。*下眼袋切除术（经皮肤切口入路法）适应症—中老年下睑眼袋伴有皮肤松弛、眶脂肪膨隆者或年轻人眶脂肪膨隆者。禁忌症—患有严重全身性疾患者；对手术期望值过高而不切实际者。优点—可同时处理眼袋皮肤、轮匝肌、眶隔膜、和眶脂肪，适应症广，术后效果可靠。缺点—要求设计准确，皮肤切除量要适度、术后皮肤遗留瘢痕。如操作不当易发生并发症。*下眼袋切除术（经皮肤切口入路法）手术步骤： 皮肤切口线设计：经典下睑袋切口线：距下睑缘下1.5-2mm处，由下泪小点下方开始，平行于下睑缘自内向外，直达外眦角部，然后以120°角转向下方，顺鱼尾纹方向延伸约5-8mm。标记笔标记。 睑缘处皮下2%利多卡因及0.75%布比卡因（1：1混合，含1：100000肾上腺素）浸润麻醉。 按照画线切开皮肤，沿眼轮匝肌深面与眶隔之间向眶下缘处分离，直到眶下缘下1cm处。经典下睑袋切口设计*下眼袋切除术（经皮肤切口入路法） 拉开剥离的肌皮瓣，暴露眶隔，于睑板下缘处剪开眶隔，即可见到眶脂肪自行疝出。轻压上睑使脂肪疝出，用血管钳夹住疝出的多余脂肪团，剪除眶脂肪，于血管钳断端烧灼止血。切除的眶脂肪的量以轻压眼球时自动疝出的脂肪为度。疝出的眶脂肪切除多余的眶脂肪*下眼袋切除术（经皮肤切口入路法） 复位肌皮瓣，用有齿镊夹住皮瓣外上角，将肌皮瓣向外上方牵拉，嘱患者向上方注视，画出皮瓣与睑缘切口上缘重叠处的投影线，超过此处以上的皮肤为切除皮肤量。标记富余皮肤切除量外侧皮肤切除设计*下眼袋切除术（经皮肤切口入路法） 切除多余皮肤，修剪外眦部三角区多余皮肤，0/6线间断缝合或连续缝合。 切口处涂抗生素眼膏，加压包扎24小时，术后5-7天拆除皮肤缝线。缝合切口术后两月像*下眼袋切除术（内路法） 适应症：适用于单纯眶脂肪移位膨出或脂肪过多、而无皮肤松弛的年轻人或仅有轻度皮肤松弛而不愿遗留下睑皮肤瘢痕者。 优点：无皮肤瘢痕，无下睑外翻、下睑退缩及睑球分离等并发症发生。操作简单，组织损伤小，出血少。 缺点：不能同时去除松弛的皮肤，因此不适用于伴皮肤松弛的睑袋者。术者需熟悉下睑及眼球的解剖，否则可能造成下斜肌的损伤。下睑袋内路法整复术入路示意图*下眼袋切除术（内路法） 结膜囊麻醉，2%利多卡因及0.75%布比卡因（1：1混合，含1：100000肾上腺素）穹窿部结膜下浸润麻醉。 用眼睑拉钩或牵引线翻转下睑，暴露下睑穹窿结膜。 于下睑睑板下缘结膜处横行切开结膜，并切开下睑缩肌，沿眶隔浅面向眶下缘方向钝性分离，暴露眶隔，可见中央脂肪团，可适当将结膜切口向两边扩大。*下眼袋切除术（内路法） 切开眶隔，分离眶脂肪包膜，脂肪球即可自行脱出，切除脱出脂肪球。术中注意保护下斜肌。 0/6缝线缝合结膜切口，缝合时要将结膜和下睑缩肌一并缝住。 术毕结膜囊内涂抗生素眼膏，加压包扎24小时，不需拆线。 *下睑袋整复并发症及处理下睑外翻—下睑袋整复术较常见的并发症。 原因：皮肤轮匝肌切除过多。术前存在水平方向的眼睑松弛。切口感染瘢痕形成，牵拉下睑。老年人由于眼轮匝肌过于松弛睑板弹性减弱术后也可发生轻度外翻。 处理：术后发生外翻和睑球分离，一般不急于手术处理。轻者可给予理疗、按摩等处理，待肿胀消退，一般于术后多能自行恢复。对于重度不可逆外翻和睑球分离，保守治疗3-6个月后再依据情况采取适当的手术矫正。*下睑袋整复并发症及处理下眶区塌陷 原因：主要由于眶脂肪去除过多引起；或组织损伤严重致术后眶脂肪部分吸收引起。 轻者不必矫正。重者术后3-6个月后采取游离脂肪或真皮脂肪填充，可采用上睑眶脂肪填充下睑凹陷区。*下睑袋整复并发症及处理下睑退缩 原因：下睑皮肤切除过多；术前存在的下睑松弛；手术操作粗暴，软组织损伤较重，术后在眶隔下睑缩肌层次上的粘连、收缩从而牵拉下睑退缩。 处理：术后一周内发现下睑退缩，应重新打开切口，松解眶隔缝线，解除张力，多可缓解。如术后早期未能及时处理则于术后3-6月后按下睑退缩矫正手术方法处理。*下睑袋整复并发症及处理术后瘢痕显露或明显 原因：下睑远切口过低或外眦切口延长过多，术后切口显露而致瘢痕明显。切口对位不良或风险太粗；皮肤切除过多，缝合时张力过大，术后瘢痕明显。 处理：拆线后切口处可酌情使用抗瘢痕药物，以尽量减轻瘢痕。如瘢痕明显而患者又迫切要求改善者，可于术后6个月视局部条件行瘢痕切除。*下睑袋整复并发症及处理斜视复视 原因：在下睑内侧下斜肌将脂肪分成中部和内侧两个部分，在切除中部和内侧脂肪时如过度向深处掏剪，就可能损伤下斜肌。而下直肌和下斜肌腱膜相延续，因此可能损伤下直肌。 处理： 1、一旦发生复视近期不应急于处理，短暂性复视可能因为术后组织水肿或眶内出血所致，对症治疗后可自行恢复。 2、若3-6个月不恢复，应行眼肌专科检查后决定是否对症手术治疗。*上睑下垂 概念：正常人平视，上睑位于角膜缘下1-2mm，如果上睑位置低于此界限，上睑部分或者全部遮盖视轴者为上睑下垂。 上睑下垂不仅影响眼部外观，重度者常影响视功能。而且患者为了摆脱下垂上睑的干扰，常利用额肌的收缩或采用仰头视物，从而造成过多的额纹形成，重者可造成脊柱的畸形。*提上睑肌的解剖和生理 提上睑肌起自眶尖肌肉总腱环上方，上直肌上方，提上睑肌与上直肌发生于相同的上间叶细胞。提上睑肌沿眶上壁向前行走，逐渐呈扇形散开，形成提上睑肌腱膜，附着于睑板上缘，其扩张部延伸到睑板中1/3或下1/3交界处。部分腱膜纤维穿过眼轮匝肌附着于上睑皮下，当提上睑肌收缩时其腱膜与皮下发生联系的部位即形成一个皱襞---重睑（俗称双眼皮）。 提上睑肌肌肉全长50-55mm,腱膜长20-22mm.*提上睑肌的解剖和生理 节制韧带（上横韧带）：在上眶缘处，于眼球水平，提上睑肌扇形分散成腱膜前，肌肉表面的筋膜增厚形成灰白色的节制韧带。它对提上睑肌收缩有一定的限制作用，距上睑板约10-15mm,宽约5-10mm。内侧-止于滑车及其后的眶骨外侧-穿过泪腺止于外侧眶缘*提上睑肌的解剖和生理 提上睑肌腱膜的内外角：提上睑肌中央部分止于睑板上缘。内角：为向鼻侧扩展的部分，止于后泪嵴，与内眦韧带相连续。外角：为向颞侧扩展的部分，止于眶上缘的颧结节，提上睑肌外角将眶部泪腺分成深浅两部分。 提上睑肌由横纹肌构成，提上睑肌运动由动眼神经上支支配，距其起点10mm处进入提上睑肌下表面。提上睑肌正常运动幅度为14-15mm.*Müller肌的解剖和生理 Müller肌是起始于提上睑肌的下表面的平滑肌，位于节制韧带水平的下方，附着于睑板上缘。长约12mm,宽约15mm。上方Müller肌与结膜松散附着，但在睑板处附着紧密。Müller肌由交感神经支配。 临床上，增加交感神经刺激，Müller收缩。比如在甲状腺性眼睑退缩的一个因素。 Müller肌的运动幅度为2-3mm.*额肌的解剖 额肌起自帽状腱膜，向前下方止于眉部皮肤，部分肌纤维和眼轮匝肌相交织，内侧有部分纤维止于鼻根部，下部与对侧额肌相毗邻，外侧缘可一直跨过额骨颧突。 于额肌下端和眼轮匝肌交界处，即眉弓上下缘处有一厚约0.5mm，宽约10mm的额肌腱膜组织，其腱膜向下至眶上缘下与眶隔相延续，向上与额肌相连接。 额肌为横纹肌，神经支配为面神经的颧支。*Bell氏征 Bell氏征是一种正常生理保护现象。即当双眼闭合时，眼球自动向上或向外上方偏斜。 上睑下垂术后或多或少都会有睑裂的短暂性或长期的闭合不全。如Bell氏征缺失，术后角膜易于暴露，可能形成暴露性角膜炎或角膜溃疡。这种情况手术量应该保守一些，术后护理须加强。*上睑下垂的病因及分类 上睑下垂有多种分类方法，可按病因分类，也可按上睑下垂的程度分类。 国内教材多分为先天性和后天性两大类，这种分类方法简便。但是忽略了致病原因。 近年来国外部分文献及国内的学者根据病因来分类，以便于进行治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的设计。*肌源性上睑下垂 先天性上睑下垂 1、单纯性：上直肌正常，最多见，约占先天性上睑下垂77%。 2、上睑下垂合并眼外肌麻痹：常伴有上直肌和下斜肌功能障碍。多为中枢神经系统发育障碍所致。约12%。 3、合并其他畸形：如内眦间距增宽、小睑裂综合症等。*肌源性上睑下垂 后天性肌源性上睑下垂1、慢性进行性眼外肌麻痹：多在幼儿或青少年发生，双侧进行性上睑下垂，伴眼外肌侵犯。2、眼咽综合症：发生于中年人，伴有吞咽困难。3、重症肌无力性：以变化性和易疲劳性为特征，晨轻晚重。新斯的明肌肉注射可缓解，有诊断意义。*腱膜性上睑下垂 各种原因引起提上睑肌腱膜裂孔或者断裂而导致的上睑下垂。 病因：1、自发性或者退行性改变。2、外伤性。3、内眼手术后。4、佩戴硬性角膜接触镜。 临床表现：1、提上睑肌功能正常，肌力多在8mm以上。2、Müller肌功能正常。3、上睑皱襞不明显或提高。 病理表现：提上睑肌腱膜变长、出现裂部分或全部从睑板表面断裂，提上睑肌变性及纤维化改变。*神经性上睑下垂 全身病变及肿瘤：造成动眼神经损害，受损部位可以是中枢性的也可以使周围性的。多数病例除上睑下垂外常伴有其他眼外肌麻痹表现。 下颌瞬目综合征：表现为静止时一眼上睑下垂，当患者咀嚼或者下颌向对侧运动时，下垂的上睑抬起，甚至超过对侧高度。病因为三叉神经核的翼外神经的一部分与提上睑肌神经核间发生了异常联系。 Horner综合征：同侧交感链损伤所致，主要为交感神经支配的Müller肌麻痹。*假性上睑下垂 眼球后陷、小眼球或者无眼球等眼睑失去支撑，也可以由于眼轮匝肌痉挛使睑裂变小，显示“上睑下垂”外观。下斜视时，斜视眼注视时变现上睑下垂，斜视手术后上睑下垂消失。此类上睑下垂通过病因治疗即可消失。*机械性上睑下垂多为单侧，外伤后眼睑的瘢痕加厚，沙眼性睑板浸润，上睑神经纤维瘤病等使上睑重量增加，从而引起上睑下垂。*上睑下垂的手术时机选择 先天完全性上睑下垂——为防止脊柱畸形和弱视的发生，一岁左右手术；否则选择3-5岁手术。年龄过小，额肌和提上睑肌发育没有成熟，效果不理想。 先天性中度或轻度上睑下垂——如有弱视，三岁左右手术，一般在学龄前手术，以免造成患儿心里发育的障碍。 先天性伴有眼部其他异常者——先矫正其他眼部异常，再行上睑下垂矫正。 先天性伴有下颌瞬目综合征者——随着年龄增长可能症状减轻，可青春期后手术，如果有弱视发生，可提前在学龄前手术。 外伤及神经源性上睑下垂——病情稳定6个月后考虑手术。外伤者多于1年以后手术。重症肌无力药物治疗一年后没有改善，病情稳定后可以手术治疗。*上睑下垂的术前评估 眼部常规检查视功能检查、屈光状态检查、角膜结膜检查：除外角膜疾病和泪液分泌的异常常规眼底检查 上睑下垂原因的确定新斯的明试验——除外重症肌无力可卡因试验——睑裂开大为阳性，除外交感神经性上睑下垂咀嚼下颌运动试验——除外下颌瞬目综合征（张口或者下颌向对侧移动，睑裂明显开大为阳性）*上睑下垂的术前评估 上睑下垂遮盖瞳孔成都程度的测量：轻度：遮盖瞳孔1/3（1－2毫米）;中度：遮盖瞳孔1/3（3毫米）；重度：遮盖2/3（4毫米）以上。 睑裂高度的测量　　用拇指压迫眉弓，用测量尺置于睑裂区，测量双眼平视、上视、以及下视时睑裂的高度。 提上睑肌肌力的测定　　平视时压额肌，让患者下视，零刻度对准上睑缘，再嘱其上视，测量上睑提起的高度。　　正常肌力：13－16毫米，中等4－7毫米，弱：0－3毫米。*上睑下垂的术前评估 眼外肌情况　　双眼眼位及眼球运动的测量，尤其是Bell征的测定。一些先天性上睑下垂患者有上直肌麻痹或伴有下斜肌功能不全，以至Bell征消失。若伴有眼外肌麻痹复视者先矫正复视。 额肌肌力的测量　　　令患者下视，在眉弓下缘中央处作一标记点，将零刻度置于标记点，然后令患者上视，测量额肌活动度。额肌活动度正常平均值为7、92±2、74毫米。*上睑下垂手术的选择 手术的理想标准　　　上睑下垂手术矫正的目的是提高下垂的上睑，恢复正常的睑裂高度，使视轴摆脱下垂上睑的干扰，防止弱视。既要达到美容的目的，又要达到生理功能的恢复。　1、形态上两睑裂要高度、宽度、轮廓、皮褶以及睫毛角度对称。　2、功能上保持正常眼睑的开闭、瞬目反应及配合眼球运动且无复视或斜视。*上睑下垂手术的选择 手术方式选择 上睑下垂手术众多，由于其发病原因不同，不可能用一种术式来矫正所有的上睑下垂，另一方面对于同一患者也可能用不同的手术方法而获得同样良好的效果。因此在手术方式选择上结合病人的具体情况和术者的经验来选择最好的手术方式。从原理上手术方式有以下几种：1、利用提上睑肌力量的手术（提上睑肌缩短、提上睑肌腱膜修复）2、利用额肌力量的手术（额肌瓣悬吊、阔筋膜悬吊、方形缝线悬吊…..）3、利用上直肌提吊（术后常有复视、下斜视，故已不采用。）*谢谢大家！*