直肠癌carcinomaofrectum——尹雪梅概述直肠癌是指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌第二位。因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。直肠的解剖位置病因饮食习惯与高脂肪、高蛋白、低纤维饮食有关；摄入过多腌制食物。遗传因素20%-30%病人有家族史。癌前病变腺瘤癌变、溃疡型结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。分型大体分型肿块型溃疡型浸润型组织学分型腺癌粘液腺癌未分化癌其他：腺鳞癌、鳞状细胞癌，临床罕见。直肠癌可在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，分化程度并非完全一致，这是直肠癌的组织学特征。流行病学特点 比结肠癌发病率高，约1.5：1低位直肠癌比例高，可占75％青年比例高，可达15％扩散与转移直接浸润淋巴转移血行转移种植转移Dukes分期A期癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移。B期癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移。 C期癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移C1期癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除。 D期癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。临床表现 直肠刺激症状：排便习惯改变，次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。肠腔狭窄症状：便细，不全肠梗阻临床表现 癌肿破溃感染症状：大便表面带血或黏液，脓血便。症状主要有：便血，便频，便细，黏液便，肛门痛，里急后重，便秘。早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%可惜往往未被病人所重视当时作肛指检查，多可触及肿块中、晚期直肠癌的临床特征 中、晚期直肠癌患者一般常见食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状排便次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象中、晚期直肠癌的临床特征癌肿侵犯膀胱，可致排尿困难、尿频、尿痛等症状。侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛。转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。辅助检查 直肠指检：是诊断直肠癌最直接和主要的方法，约75%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。辅助检查—内镜检查直肠镜检查：在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。乙状结肠镜检察：适用于 位于直肠中、上段，手指无法触到的癌肿。纤维结肠镜：在明确直肠癌诊断需手术时应行纤维结肠镜检查，结直肠癌多发癌可达10％，可同时取活检 。辅助检查影像学检查CT腹部B超实验室检查血液检查肿瘤标志物——癌胚抗原CEA：主要用于预测直肠癌的预后和检测复发。大便隐血试验可作为高危人群的初筛方法及普查手段。治疗
措施
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采用以手术为主，结合化疗、放疗等治疗手段的综合治疗，对降低肿瘤的局部复发率和远处转移率。手术方式——根治型经腹会阴联合切除（Miles手术）••适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌••切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结••腹部作永久性结肠造口（人工肛门）••此手术切除彻底，治愈率高手术方式——根治型直肠癌前侧切除术（Dixon手术）••适用距肛缘7cm以上的直肠癌••在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端••此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。当今吻合器的使用使低位吻合成为可能••原则上以根治为目的，要求远切缘距癌肿下缘3cm以上手术方式——姑息型Hartmann手术：如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除缝闭直肠远切端并取乙状结肠作造口（Hartmann手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。术前护理心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。充分的肠道准备术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌，预防术后感染。术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。术后护理观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。作好人工肛门的护理。 人工肛门的护理饮食调理。饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量，尽量不吃零食，饮食以少渣、高营养物为主，少食奶油、猪油制品。人工肛门的护理防止人工肛门口狭窄。手术后第二周开始，就应该学会自我扩肛，戴上乳胶手套，食指涂上液体石蜡油或食用麻油，轻轻伸入人工肛门口内，通过狭窄环，然后轻轻转动手指，1－2分钟后退出，每天两次，保持大便如食指粗细为宜。因为成形粪便通过人工肛门时有一定的扩张作用，防止肛门口狭窄。如果出现了腹泻，应及早治疗。人工肛门的护理正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上，每次排便后换一个集粪袋。在家时如情况许可，可以取下集粪袋，有利于人工肛门的透气和干燥。人工肛门的护理保护好肠黏膜和肛周皮肤。人工肛门口肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。平时内裤应宽松，外裤最好是背带裤。保持好肛周皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗肛周皮肤，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，扑撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到人工肛门内。健康宣教饮食:宜选用高蛋白、高热量、低脂肪，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。排便节制功能的训练提肛运动；排便反射运动。保持心情愉快，保持肛门部皮肤的清洁、干燥。每隔2-3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终身。坚持完成各疗程的放、化疗治疗，预防复发。谢谢！
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