胃食管反流病GastroesophagealRefluxDisease胃食管反流病的临床
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现徐某，男，65岁1月前开始出现反酸、胃灼热、进食后明显，伴胸骨后不适感。夜间可被返流的“酸水”呛醒。近7天反酸、胃灼热症状逐渐加重，伴胸骨后疼痛，咳嗽、咳痰、痰为黄色粘痰、气短。临床表现一、典型症状烧心和反酸是本病最常见的症状。一、典型症状二、非典型症状★吞咽疼痛和吞咽困难临床表现一、典型症状二、非典型症状其他咽喉炎（声嘶、异物感等）、咳嗽、哮喘等。临床表现正常食道解剖定义GERD定义GERD:胃十二指肠
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物反流入食管而引起的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。发病情况胃食管反流病是常见的消化道疾病，西方国家患病率为10%～20%。我国患病率有逐年上升的趋势，胃食管反流病的患病率为5%～10%，反流性食管炎接近2%。病因和发病机制抗反流防御机制包括抗反流屏障食管下括约肌【LES】膈肌脚膈食管韧带食管与胃底间的锐角【His角】）病因和发病机制抗反流防御机制㈠食管抗反流屏障减弱静息时LES为高压区(10～30mmHg)病因和发病机制㈠食管抗反流屏障减弱胃肠激素胆囊收缩素胰高血糖素血管活性肠肽病因和发病机制㈠食管抗反流屏障减弱胃肠激素腹内压增高高脂饮食药物病因和发病机制食管裂孔疝病因和发病机制抗反流防御机制食管对反流物的清除黏膜对反流攻击作用的抵抗力。病因和发病机制㈢食管黏膜屏障功能下降长期饮酒、吸烟、浓茶和抑郁食管黏膜屏障破坏，不能抵御盐酸、胃蛋白酶等物质的侵袭。在食管抗反流作用下降的基础上，反流入食管的胃十二指肠内容物（胃酸和胃蛋白酶）可引起食管黏膜损害。胃液pH<4时（正常PH0.9-1.5)，胃蛋白酶具有水解活性，引起食管炎。二、反流物对食管黏膜的破坏作用病因和发病机制病因和发病机制十二指肠液反流时，非结合型胆盐和胰酶可造成食管黏膜损害，称为碱性反流性食管炎三、食管以外的组织损害可引起咽喉炎、肺炎或哮喘。病因和发病机制碱性反流性食管炎食管以外的组织损害病理食管鳞状上皮增生；黏膜固有层乳头向上皮腔面延伸；上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润；黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化；胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。Barrett食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替实验室和其他检查一、食管镜检查能直接观察食管黏膜病变的形态、范围和程度，也可取活组织作病理学检查。内镜下可见食管黏膜炎症性改变的称为反流性食管炎。大部分有胃食管反流病症状的病人，内镜检查无反流性食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流病实验室和其他检查一、食管镜检查反流性食管炎胃食管反流病实验室和其他检查内镜下反流性食管炎分级（洛杉矶分级法）：正常：食管黏膜无破损；A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm;B级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径大于5mm，但无融合性病变；实验室和其他检查C级：黏膜破损有融合，但小于75﹪的食管周径；D级：黏膜破损有融合，至少达到75﹪的食管周径。食管炎B级食管炎D级实验室和其他检查一、食管镜检查二、24小时食管pH测定一、食管镜检查二、24小时食管pH测定三、食管吞钡X线检查诊断反流性食管炎敏感性不高，轻型病人常无阳性发现。实验室和其他检查一、食管镜检查二、24小时食管pH测定三、食管吞钡X线检查四、食管滴酸试验(Bernstein试验)实验室和其他检查四、食管滴酸试验(Bernstein试验)患者取坐位，插入鼻胃管。顶端距鼻孔30～35cm。先以10～12ml/min速度滴注生理盐水，持续10～15min，再滴注0.1N盐酸,若滴酸过程中有胸骨后烧灼感活疼痛，随即改注生理盐水，若症状缓解为阳性反应，提示有食管炎。实验室和其他检查一、食管镜检查二、24小时食管pH测定三、食管吞钡X线检查四、食管滴酸试验五、食管测压检查压力＜6mmHg易导致反流。实验室和其他检查并发症一、上消化道出血反流性食管炎者，因食管黏膜糜烂及溃疡可导致上消化道出血。临床表现：呕血和（或）黑便及不同程度的缺铁性贫血二、食管狭窄食管炎反复发作→纤维组织增生→瘢痕狭窄并发症一、上消化道出血临床表现：呕血和（或）黑便缺铁性贫血并发症一、上消化道出血二、食管狭窄食管炎反复发作→纤维组织增生→瘢痕狭窄并发症三、Barrett食管食管黏膜修复过程中，正常的食管磷状上皮被化生的柱状上皮取代。其腺癌的发生率比正常人高30～50倍，是食管腺癌的主要癌前病变。并发症一、上消化道出血二、食管狭窄三、Barrett食管腺癌的发生率比正常人高30～50倍，是食管腺癌的主要癌前病变。诊断与鉴别诊断临床症状实验室及其辅助检查辅助检查示食管下段红色条样糜烂带，最长直径5mm，不融合。鉴别诊断：食管炎（霉菌性食管炎、药物性食管炎等）消化性溃疡、消化不良胆道疾患贲门失弛缓症食管癌相鉴别。诊断与鉴别诊断胸痛：心源性或非心源性胸痛支气管哮喘诊断与鉴别诊断治疗治疗原则： 控制症状、治疗食管炎、 减少复发和防治并发症。一、一般治疗抬高床头10～20cm。避免餐后平卧和睡前2～3小时内进食。避免进食辛辣刺激性食品，应以低脂、高蛋白和高纤维素饮食为主。戒烟忌酒。避免能降低LES压的药物，如抗胆碱能药（阿托品）、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂等。治疗一、一般治疗治疗一、一般治疗二、药物治疗1.抑酸药质子泵抑制剂（PPI）组胺H2受体拮抗剂（H2RA）治疗2.抗酸药氢氧化铝或氢氧化镁3.促胃动力药吗丁啉、西沙比利等可增加LES压，改善食管蠕动功能和促进胃排空，主要适用于轻、中度胃食管反流病病人。治疗2.抗酸药氢氧化铝或氢氧化镁3.促胃动力药吗丁啉、西沙比利治疗GERD复发反流性食管炎并发食管溃疡、食管狭窄Barrett食管者应给予维持治疗以PPI疗效最佳。治疗三、抗反流手术治疗一般采用不同术式的胃底折叠术，合并食管裂孔疝修补术。抗反流手术的适应证：（1）内科治疗无效，但不能长期服用PPI；（2）与反流有关的咽喉炎、哮喘持续存在，内科治疗无效。治疗三、抗反流手术治疗抗反流手术的适应证：（1）内科治疗无效，不能长期服用PPI；（2）与反流有关的咽喉炎、哮喘持续存在，内科治疗无效。治疗四、并发症的治疗 1．食管狭窄 内镜下食管扩张术，严重者需手术治疗。 治疗四、并发症的治疗 1．食管狭窄 内镜下食管扩张术，严重者需手术治疗。 治疗2．Barrett食管 (1)PPI治疗及长程维持治疗； (2)有指征者可行抗反流手术； (3)内镜下APC或电凝清除； (4)重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。治疗
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