子宫破裂手术首次病程记录及手术记录

子宫破裂手术首次病程记录及手术记录2012年09月21日18：30首次病程录患者李树芳，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”于2012年09月21日18：10收住我科。病史自述，可靠。一、病例特点；1、患者女性，32岁；2、因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院3、现病史：患者平素月经规律，末次月经时间:2012年06月20日（欠准确），停经2+月无明显诱因出现恶心、厌食，未引起重视，未就诊于任何医疗机构。10+天前未明确停经原因，就诊于福建三化医院，作B超确诊宫内早孕，未作任何处理。为终止妊娠，3+天前就诊于当地诊所，给予口服药物流产（具体药物及用药方式不详），1+天前出现下腹剧烈疼痛，伴恶性、呕吐，为进一步明确诊治，于今日就诊于我院，作B超检查提示子宫破裂（ 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单已遗失），遂以子宫破裂收入院。4、既往史：既往体健，否认“高血压，心脏病，糖尿病”等慢性病史。否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史。1+年前在福建三化医院行剖宫产术，无外伤史，否认输血及血液制品史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。5、入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心率116次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，下腹膨隆，下腹正中见一长约10cm横行手术疤痕，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。6、辅助检查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N％：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。二、诊断及鉴别诊断：诊断及依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N％：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。2.失血性贫血(中度)：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。鉴别诊断：异位妊娠破裂：有停经史，腹痛及阴道流血，B超提示附件区包块及盆腔积液，但患者于10+天前已明确为宫内早孕，今日于我院作B超提示子宫破裂，故不考虑该诊断。三、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ：1、完善检查；血常规、肝、肾功能、凝血四项、甲乙丙肝、艾滋、梅毒、不规则抗体筛查等；2、向家属交待病情，告知病情危重，入院后积极给予上氧、心电及血氧饱和度监测，建立静脉双通道，交叉配血，拟输血抗休克、纠正贫血，患者血生化示：GLU明显升高，考虑失血性应激性升高，故暂不处理。因腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，积极术前准备，拟急诊行剖腹探查术。3、张前副主任医师指导以上诊治。饶大刚2012年09月21日18：40腹腔穿刺术记录嘱患者排空膀胱，取仰卧位，穿刺点取脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，常规消毒铺巾，拇指、食指固定穿刺点皮肤，予10ml空针自选定点垂直进针，阻力消失，感落空感后回抽，抽出不凝血约5ml，拔出穿刺针，术毕，再次予术区消毒，无菌纱布覆盖。术中及术后患者未诉特殊不适。术后积极完善术前准备，拟行剖腹探查术。饶大刚2012年09月21日18:50抢救记录患者，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，妇查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。B超提示：子宫破裂（报告单已遗失），诊断考虑：1.子宫破裂并感染，2.失血性贫血(中度)3.失血性休克代偿期，患者病情危重，入院后积极给予上氧、心电监测，建立静脉双通道，交叉配血，拟输血抗休克、纠正贫血，目前患者贫血情况稍改善，查体：T37.0℃、P106次/分、R23次/分、BP110/65mmHg，病情危重，拟立刻行剖腹探查术。参加抢救人员：张前副主任医师、杨洲主治医师、饶大刚住院医师、李键坤护士等。抢救时间：2012年09月21日18：10—2012年09月21日18：40饶大刚2012年09月21日18：50杨洲主治医师查房记录杨洲主治医师查房,患者腹痛剧烈，无头昏、头痛等不适,杨洲主治医师 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 病例特点如下:患者李树芳，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院,病史无新补充。入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心率116次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，下腹膨隆，下腹正中见一长约10cm横行手术疤痕，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。辅查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N％：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。诊断及依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N％：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。2.失血性贫血(中度)：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。诊疗计划：患者B超示：子宫破裂（报告单已遗失），因腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，向家属交待病情，积极术前准备，拟急诊行剖腹探查术，遵执。饶大刚2012年09月21日19：00张前副主任医师查房记录张前副主任医师查房,患者腹痛剧烈，无头昏、头痛等不适,张前副主任医师分析病例特点如下:患者李树芳，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院,病史无新补充。入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心率116次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，下腹膨隆，下腹正中见一长约10cm横行手术疤痕，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。辅查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N％：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。凝血四项无明显异常，诊断及依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：WBC：17.92×109/L、N％：88.44%。结合临床及辅查，故诊断。2.失血性贫血(中度)：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，查体：一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，血常规示：HGB：64g/L，结合临床，故诊断。3.失血性休克代偿期：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。血常规：RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，结合临床及辅查，故考虑该诊断。诊疗计划：患者B超示：子宫破裂（报告单已遗失），腹腔穿刺抽出不凝血约5ml，剖腹探查指征明确，目前血常规及凝血四项检查结果已回，无手术禁忌症，术前准备已完善，送入手术室，拟急诊行剖腹探查术，血糖偏高，患者无多饮、多食、多尿等糖尿病 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，考虑急性失血血糖应激性升高，暂不作特殊处理，择日再次查空腹血糖，除外糖尿病情况，遵执。饶大刚2012年09月21日19：10术前小结患者，李树芳女，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院。简要病史：患者因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院。院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心肺未闻及异常，下腹膨隆，下腹正中见一长约10cm横行手术疤痕，腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N％：88.44%。血生化示：GLU：10.24mmol/L，凝血四项无明显异常，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。术前诊断：1.子宫破裂并感染，2.失血性贫血(中度)，3.失血性休克代偿期手术指征：诊断子宫破裂，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。拟施手术：剖腹探查术手术时间：2012年09月21日拟施麻醉：全麻插管参加手术人员：张前副主任医师，饶大刚住院医师术前准备：备皮、保留导尿、术前镇静、术前使用抗生素抗感染。术中注意：动作轻柔，避免损伤直肠、膀胱、输尿管等器官，患者作B超检查提示子宫破裂，血常规示：HGB：64g/L，有输血指征，考虑有腹腔内出血，根据术中探查情况，决定输血量，术中积极止血，减少术中术后出血，患者血常规提示有感染，术后继续加强抗感染治疗，严格无菌操作，防止感染扩散。其他：张前副主任医师及麻师李涛再次查看患者后分析：目前诊断明确，有手术指征，目前无明显手术及麻醉禁忌症，术前准备已完善，再次向患者及家属交代手术风险及并发症。手术审批人：张前记录者饶大刚