十八项核心
制度
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考核细则核心制度考核要点考核方法扣分得分首诊负制（10分）1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿病人；1、接诊病人不及时扣1分，推诿病人扣2分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置及抢救工作；2、会诊前未对患者进行处置或抢救扣2分3、危急急诊先抢救再办理入院手续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2分4、危急重病人转诊必须有医护人员护送4、无人护送扣2分5、转诊病例需先会诊再转诊。5、未会诊直接转诊扣1分三级查房（10分）1、各级医师按照规定次数或时限查房；1、随机抽查手术和非手术各式病历5份，1份不合格扣1分，超过2份扣2分2、查房内容符合要求；2、查房内容不合格每1份扣2分3、查房
规范
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，人员齐全，站位正确，准备充分；3、跟查各科各一次房，不符合规定的扣2分4、保护患者隐私和知情权。4、违反规定扣1-2分疑难病例讨论制度（10分）1、科有讨论制度；1、检查讨论登记本，未严格执行扣5分，记录不认真扣2分2、讨论人员，准备、程序、记录符合要求；2、抽查疑难病例病历1份，1份不合格扣1分3、按照规定四类情况进行病例讨论。3、其他不符合要求每项扣1-2分会诊制度（10分）1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；1、抽查各科有会诊病历10份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1-3分2、急会诊及时到位2、检查外出会诊登记本，不符合要求扣1-3分3、会诊记录书写
格式
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、内容符合要求3、院外会诊核台账和病历，不符合者每份扣2分4、院外会诊申请符合要求4、抽查2名医师，急会诊不到位每份扣2分5、医师外出会诊遵守相关规定。核心制度考核要点考核方法扣分得分术前讨论制度（10分）1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历10份，1份术前未讨论扣5分2、严格执行手术审批制度2、查登记本，没有重大、疑难、新开展、一次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录不全扣1-2分。3、讨论人员、程序、内容、记录格式符合要求3、内容记录不合格，1份扣1分手术分级管理制度（10分）1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、报批1、抽取10份手术病历，了解手术医生资质和专业，1例不符合规范扣5分2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术每例扣5分死亡病例讨论制度（10分）1、有死亡讨论制度1、检查科室登记本，未进行讨论每例扣5分2、一周内及时讨论2、检查病历5份，讨论不及时扣3分3、讨论程序，记录格式符合要求3、记录不规范扣2分危重病人抢救制度（10分）1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分2、有危重病例管理和
报告
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制度2、抽查危重病例病历5份，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录致，1份不合格扣2分；3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流程合理3、难治危重病人未按程序报告扣2分4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据4、其他不合格，每项扣1分5、各种记录及时，详细分级护理制度（10分）参照相关考核制度；护理等级符合规范并按护理要求给予护理1、抽查各科病历5份，1份不合格扣2分查对制度（10分）1、根据本科室和工作环节严格执行查对制度1、执行不规范扣2分2、有定期检查2、其他每项缺项扣2分3、有持续改进和整改措施3、无措施扣2分无记录扣1分核心制度考核要点考核方法扣分得分交接班制度（10分）1、各科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度1、检查交接班本、现场参加科室交接班，不符合要求扣2分2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2分3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣每项扣1分4、规定时间内完成交接班记录病历书写基本规范与管理（10分）1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2分2、按
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
进行病历质量考核活动2、未进行扣2分，记录不全扣1分3、有各级医生病历质量培训计划并实施3、未实施扣2分，记录不全扣1分4、病历质量有合理的奖惩制度挂钩4、奖惩未落实扣2分5、病历的归档管理5、未按规定时限归档扣3分手术安全核查制度（10分）1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容及流程核查扣4分2、三方确定人在《手术安全核查表》上分别签名2、未签字或签字不全扣3分3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3分新技术和新项目准入（10分）1、开展新技术、新项目必须审批1、未审批开展扣10分2、开展新技术、新项目安规定进行总结2、未按规定总结扣5分危急值报告（10分）1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣5分2、按规定时限进行处理2、未按规定时限处理扣5分抗菌药物分级管理制（10分）1、科室有抗菌药物管理小组并开展工作1、未开展工作扣4分2、按级使用抗菌药物2、存在越级使用抗菌药物扣3分3、抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3分临床用血审核制度（10分）1、科室有临床用血管理小组并开展工作1、未开展工作扣4分2、按规定进行审批2、未按规定审批扣3分3、各种用血相关记录完善3、处记录不完善扣3分信息安全管理制度（10分）计算机安全管理母违反一项扣5分网络使用人员行为规范网络硬件的管理软件及信息安全检查人:检查时间:
浙公网安备 33021202002483