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异地就医备案表附件1：基本医疗保险异地就医备案登记表姓名性别社会保障卡号单位人员类别在职退休社会保障号码申报类别异地安置异地工作异地居住联系电话邮编外出居住详细地址单位或居委会证明（意见）单位或居委会盖章：所选择的居住地定点医疗机构名称全称名称：级医院医保科联系电话：医疗机构盖章：名称：级医院医保科联系电话：医疗机构盖章：名称：级医院医保科联系电话：医疗机构盖章：居住地医疗保险经办机构审核意见（盖章）年月日参保地社保局审批意见（盖章）年月日填...

异地就医备案表

附件1：基本医疗保险异地就医备案登记表姓名性别社会保障卡号单位人员类别在职退休社会保障号码申报类别异地安置异地工作异地居住联系电话邮编外出居住详细地址单位或居委会证明（意见）单位或居委会盖章：所选择的居住地定点医疗机构名称全称名称：级医院医保科联系电话：医疗机构盖章：名称：级医院医保科联系电话：医疗机构盖章：名称：级医院医保科联系电话：医疗机构盖章：居住地医疗保险经办机构审核意见（盖章）年月日参保地社保局审批意见（盖章）年月日填表说明：1、单位或居委会证明（意见）需对参保人员填写情况进行核实确认。2、所选择定点医疗机构须是当地基本医疗保险定点医疗机构，且有一所是二级或二级以下医疗机构。3、申请广西区外异地就医的参保人员填写表格后，由所选择定点医疗机构和居住地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章，申请广西区内异地就医的，此环节省略。4、当地未开展基本医疗保险的须选择非营利性质的公立医院。5、本表一式两份，参保地社保局和参保人员各执一份。-11-

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