来得时亚莫利临床拜访指导0515

什么时候处方?关键动作为什么处方？如何使用？您今天有遇到这种类型的患者吗？您可以尝试给这种类型的患者选择（关键动作）治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。口服药控制不佳(2种或以上)的2型糖尿病患者添加来得时1.指南在2种OAD控制不佳后首选起始0.2IU/Kg/天，根据最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次剂量直至空腹血糖达标——出示剂量卡（请医生随身携带）并说明：患者空腹血糖水平在6.1-7.8mmol/L时，基础胰岛素剂量增加2个单位；空腹血糖水平7.9-10.0，剂量增加4个单位；大于10.0mmol/L时剂量增加6个单位。一旦患者空腹血糖水平低于4.4mmol/L，基础胰岛素剂量减少2个单位。2.OAD控制不佳患者中，基础高血糖对A1C贡献>76%3.基础胰岛素通过“水落船低”，实现空腹血糖、餐后血糖的全面控制4.1天1次来得时兼顾疗效和安全，较预混提供更好的全天血糖控制临床试验证据：INSIGHT研究使用NPH的糖尿病患者替换为来得时1.平稳无峰、作用24小时、100%1天1次NPH1天1次：同原先NPH的剂量(即1:1)起始；NPH1天2次：原先NPH总量的70%~80%起始，再根据患者最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量。患者空腹血糖水平在6.1-7.8mmol/L时，基础胰岛素剂量增加2个单位；空腹血糖水平7.9-10.0，剂量增加4个单位；大于10.0mmol/L时剂量增加6个单位。一旦患者空腹血糖水平低于4.4mmol/L，基础胰岛素剂量减少2个单位。2.模拟生理，更少低血糖，更多安全达标临床试验证据：Treat-to-Target研究预混控制不佳的糖尿病患者转换为来得时1.预混胰岛素中效和短效比例固定，不能个体化调整，存在低血糖风险等多方面局限性；不符合生理的胰岛素分泌需求；导致“人适应药”的不方便预混全天总剂量的60%起始，再根据患者最近的空腹血糖水平每3-5天调整一次基础胰岛素剂量。患者空腹血糖水平在6.1-7.8mmol/L时，基础胰岛素剂量增加2个单位；空腹血糖水平7.9-10.0，剂量增加4个单位；大于10.0mmol/L时剂量增加6个单位。一旦患者空腹血糖水平低于4.4mmol/L，基础胰岛素剂量减少2个单位。2.来得时符合生理的基础胰岛素分泌需要，是空腹血糖正常化的最佳选择3.“来得时＋OAD”的方案：注射次数少，低血糖少，胰岛素剂量少，“药适应人”充分体现个体化治疗优势临床试验证据：HAMMER研究来得时使用剂量不足而导致的血糖控制不佳来得时剂量优化1.CDS新规范推荐的调整目标：空腹目标4.4－6.0mM多项研究证实，锁定空腹达标，使用来得时的达标靶剂量>0.4IU/Kg/天2.患者空腹血糖随着来得时使用剂量上升而不断下降，优化剂量＝强效3.众多临床一致显示，积极调整来得时剂量，强效降低A1C，同时低血糖发生率低临床试验证据：LANMET研究异议1：亚莫利®和国产仿制品的区别是什么?参考：1.产品质量是产品疗效的基石，亚莫利®与其仿制品相比，质量更优。2.国外一项研究比较了亚莫利®与23种格列美脲仿制药的质量和特性1。结果显示,74%(17/23)的仿制药质量与亚莫利®不同,65%(15/23)的仿制药溶出度与亚莫利®无可比性,其中有些仿制药的活性成分低于亚莫利®,降解产物中磺胺(GS)含量超过亚莫利®,杂质含量超过亚莫利®,残留溶剂超过亚莫利®。3.李启福等对56例2型糖尿病患者的研究发现，亚莫利®降糖疗效(餐后血糖降低更多)优于国产仿制品。异议2：与传统磺脲类相比，亚莫利®有哪些优势？参考：1.亚莫利®具有独特的双重作用机制：生理性促泌＋显著改善胰岛素抵抗。2.亚莫利®生理性促泌：与磺脲受体65KDa亚单位快速结合，迅速解离；依赖于血糖浓度的生理性促胰岛素分泌，减少了低血糖发生的风险2-5；改善胰岛素第一相和第二相分泌反应，同时降低餐后和空腹血糖。3.改善胰岛素抵抗：亚莫利®激活胰岛素受体后途径，发挥类似胰岛素的生物学效应；提高GLUT4在细胞膜上的表达，增加葡萄糖转运，增强外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取。4.亚莫利®是唯一在人体研究中证实不影响缺血预适应的磺脲类降糖药。5.体重影响少，低血糖发生率低。异议3：认为中国患者以餐后高血糖为主，所以餐后高血糖对整体高血糖贡献更大参考：1.流行病学调查显示：中国成人糖尿病患者中，单纯及合并空腹高血糖患者达76%2.在亚洲人群中的研究同样显示，空腹血糖对A1C的贡献是一致地随A1C升高而增加的,呈线性相关。3.Riddle研究提示，在OAD控制不佳患者中，无论A1C是多少，基础高血糖对A1C的贡献超过3/4。4.空腹血糖正常化是个体化治疗的前提。推荐基础治疗策略。异议4：你们推荐的剂量调整方案太激进了参考：1.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范推荐246方案，可以安全迅速达标。2.来得时平稳无峰的特性使其低血糖风险低，可安心进行积极的剂量调整。3.众多来得时研究一致表明，即使2468方案也是非常安全的，可使大多患者“安全达标”。异议5：来得时的剂量不能调得那么高，20几个单位就够了参考：1.糖尿病治疗中胰岛素的剂量没有上限。2.来得时的疗效随剂量增加而增加。3.来得时平稳无峰的特性使其低血糖风险低。4.来得时的剂量调整过程不会增加低血糖风险，可兼顾疗效与安全性。异议6：用预混胰岛素可以同时调整空腹和餐后参考：1、预混胰岛素虽然能同时调整空腹和餐后血糖，但必须同时调整两种胰岛素的剂量，需要在高血糖和低血糖之间妥协，不符合生理的胰岛素分泌需要。2、餐后血糖是在基础高血糖之上进一步升高，“水涨船高”；并随基础高血糖的下降而下降，“水落船低”。空腹血糖正常化是个体化治疗的前提。3、来得时符合生理的基础胰岛素分泌需要，是空腹血糖正常化的最佳选择；随着来得时剂量增加，空腹血糖及A1C均逐渐下降。4、使用基础胰岛素(来得时)治疗首先控制空腹血糖正常化，带来疗效、安全性、患者满意度等方面的益处。异议7：预混胰岛素一天二针方便，比来得时加口服药的治疗方案简单参考：1.预混“人适应药”的不方便。2.预混不能个体化调整，存在低血糖风险等多方面局限性；不符合生理的胰岛素分泌需求。3.来得时符合生理的基础胰岛素分泌，可以兼顾疗效和安全。4.“来得时＋OAD”的方案：注射次数少，低血糖少，胰岛素剂量少，“药适应人”充分体现个体化治疗优势。异议8：与传统磺脲类药物相比，亚莫利®的低血糖风险如何?参考：亚莫利®与65kDa亚单位磺酰脲受体结合，与受体的解离速度比格列苯脲快8~9倍；此外，亚莫利®的促胰岛素分泌作用依赖于血糖浓度，模仿了正常的生理过程，这意味着胰岛素的分泌只有在血糖水平很高的时候才会增加，而在空腹时就回到基础水平。这优秀的药代动力学使得亚莫利®的低血糖风险较传统磺脲类药物小。一项为期4年观察性大样本的(30768例)前瞻性、以人群为基础的研究显示，亚莫利®的低血糖发生率仅为0.86/1000患者-年，而格列苯脲的高达5.6/1000患者-年。另一项随机双盲、平行对照、多中心研究显示，治疗第一个月，亚莫利组的症状性低血糖发生率为1.7，显著低于格列苯脲组的5.0%(P=0.014)。亚莫利®的低血糖发生风险同样低于格列齐特。在一项评估格列美脲与格列齐特相比联合二甲双胍疗效与安全性的研究中，结果显示，达到相同降糖疗效的基础上，亚莫利组仅有1例患者出现低血糖，而格列齐特组有5例，两组间存在统计学差异。异议9：来得时®与IGF-1结合力强，有潜在的致癌作用参考：就目前而言，还没有报道显示来得时®在人体中的使用会有致癌作用。细胞水平、动物水平、体内研究均证实：在正常生理浓度下。来得时®与IGF-1及胰岛素受结合力与人胰岛素相似，并具有相似的促有丝分裂潜能。临床研究证实：与NPH相比，来得时®的治疗没有增加肿瘤发生风险。全球超过400多个临床研究和3000万患者证实了来得时®在治疗中的安全性，并通过了对药品安全性要求更高的美国FDA及欧盟的审查。目前与众多结果不一致的文章为Kurtzhals研究，其结果为：甘精胰岛素与IGF-1受体及促有丝分裂能力分别为人胰岛素的6.5和7.8倍，但由于该实验的特殊性，不能将其结果推至正常生理状态，主要原因为：—非正常细胞族（骨肉瘤细胞），对胰岛素刺激呈过度反应，不能视为正常细胞水平—只有IGF-1受体，无胰岛素受体，而人体内，甘精胰岛素与胰岛素受体结合—剂量超出生理浓度100倍—研究者再三强调不能根据此项目极为特殊的研究结果断定甘精胰岛素会增加有丝分裂。