LOGO综合ICU护理查房—多发伤浙江中医药大学蔡艺婷蒋佳丽辛丽红台州学院高水花王苗苗案例患者，女，62岁主诉：外伤致神志不清2天现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即昏迷，小便失禁，家属立即送当地医院。行CT提示右侧颞顶部急性硬膜下血肿，急诊全麻下行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后1天复查CT提示水肿明显，再次出现脑疝，再次予急诊行“开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除术”。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者为求进一步治疗来我院就诊。现病史案例既往史个人史家族史既往有高血压、糖尿病史，具体用药不详，否认心脏病、肝炎、肺结核等病史，否认重大手术外伤史，否认输血史、否认药物、食物过敏史出生于富阳，生长于富阳，否认异地长期居留史，文化程度文盲，职业农民否认烟酒史，否认疫区居留史，否认其他特殊嗜好父母健在，兄弟姐妹健在，均体健，否认家族中Ⅱ系Ⅲ代传染病、遗传病、精神病、家族性疾病及肿瘤性疾病史体格检查（入院）查体：昏迷经口插管接呼吸机辅助通气，IPPV模式，FIO240%SpO2100%,双侧熊猫眼征左侧瞳孔2.5mm，右瞳孔3mm，对光反射均消失，头部辅料包扎固定妥，右颞部引流管一根，内见淡血性液体，其余无异常CT颈椎退行性改变，左侧第4、5骨质不整，骨折可疑，第八肋骨折，锁骨骨折诊断双侧锁骨骨折、左侧肋骨骨折、肺部感染、双侧胸腔积液右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，右侧额颞部脑挫伤，蛛网膜下腔出血、颅底骨折脑疝、左侧颞部硬膜外血肿、开颅血肿清除去骨瓣减压术后多发伤高血压病二型糖尿病病程
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YourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourTextYourText2001200220032004病程记录（呼吸机模式）AddYourTitleCPAPBIPAPSIMVIPPVSIMVASB医嘱（用药）抗感染BCA特治星4.5gQ8H（青霉素）稳可信1000mgQ12H(盐酸万古霉素，适用于金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染)泰能0.6gQ6H广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染及在病原菌未确定前的早期治疗。医嘱（用药）化痰、抗酸护胃BECDA普米克令舒+万托林+喘可治雾化QD沐舒坦BID兰索拉唑30mgQ12H加斯清鼻饲TID加斯清（枸橼酸莫沙必利片，保护胃黏膜）米雅散（口服酪酸梭菌活菌散剂），调节肠道菌群，治疗腹泻医嘱（用药）KCl鼻饲TID申捷QD促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复脑苷肌肽QD，参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程，改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和脑部疾病引起的功能障碍。补钾、营养神经、改善循环奥德金改善脑部血液循环和营养障碍性疾病(缺血性损害、颅脑外伤)所引起的神经功能缺损。医嘱（用药）天晴甘美QD古拉定QD甘油果糖Q12H甘露醇Q8H护肝脱水、降颅压医嘱能全力白蛋白瑞代加强营养优泌林常规型50unit微泵控制血糖护理诊断Addyourcompanyslogan.清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关2意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关3潜在并发症:深静脉血栓形成、营养失调4躯体活动障碍51潜在并发症:脑疝护理诊断Addyourcompanyslogan.有废用综合症的危险：与意识障碍、长期卧床有关7水、电解质紊乱、酸碱平衡失调8调节障碍：高血压、高血糖9潜在并发症：感染性休克106有皮肤完整性受损的危险护理措施：12保持呼吸道通畅：吸痰护理气管切开护理呼吸机护理雾化吸入治疗3安全护理：昏迷病人应注意安全，床栏护起，保护性约束（松紧度、局部血运）。严密观察病情：心电监护，根据病情勤观察并记录，内容主要有生命体征、意识、瞳孔、血糖、中心静脉压、24H出入量的变化等，防止再次脑疝的发生。脑疝的先兆表现：应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现一旦出现，立即报告医生，备好抢救物品，配合抢救！保持气道通畅及时清除呼吸道分泌物及气道湿化，做好吸痰护理：吸痰前后给纯氧、吸引时间<15s。无菌操作、吸痰过程中密切观察心电监护仪上的指标、定期更换吸痰用物翻身、叩背。做好口护，观察口腔黏膜有无破损。遵医嘱予雾化。气囊压力控制在25~10mmHg气管插管一般不超过两周，气管切开套管、气管插管固定妥，防止意外拔管、松紧度适宜气切口纱布及时更换及时处理呼吸机报警、及时添加湿化水，湿化温度控制在32~35°C。呼吸机管道放于呼吸机支架上面护理措施：45补充营养及水分：禁食者，静脉给液维持体液平衡；未禁食者，采用鼻饲法，给予肠内营养，并进行肠内营养的护理。加强基础护理：①眼睛的保护：为防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生，涂抗生素眼药膏：金霉素眼膏；②口腔护理：每天2-3次；③皮肤护理：做到“七个勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤记录，防止压疮发生④维持二便通畅，并会阴护理，防止逆行感染；⑤肢体被动活动，并功能位摆放：病情允许，每天2-3次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。患者有足下垂现象，予穿丁字鞋，予气压泵治疗，防止静脉血栓肠内营养护理（鼻饲）需翻身吸痰的患者应先翻身吸痰后，再行喂食，以免引起呕吐和呛咳。首次喂食应量少，速度应慢。每次灌食量不超过200ml，间隔时间不属于2H，不可注入过多气体，以免引起腹胀。定期更换胃管每次灌食前确定胃管是否在胃内及其通畅性，回抽胃液看是否胃潴留定期冲洗，防止堵管：Q4H20~30ml温水冲管运用喂食泵持续滴入鼻饲药物前后用温水冲洗管道，防止堵管。注入两种以上药物，有配伍禁忌者至少用5ml温开水冲洗喂养管注意观察患者有无腹泻、管道堵塞，误吸、便秘等并发症的发生，及时对症处理，定时监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素的量，控制血糖在正常范围。护理措施：6各种导管的护理：应保持引流通畅、妥善固定，安全放置，防止出现扭曲、阻塞，受压、脱落等现象。①伤口引流管②胃管③人工气道的护理：气管插管；气管切开④深静脉置管护理⑤导尿管护理措施：7用药护理：严格遵医嘱用药。严格执行三查七对按需要进行药物过敏试验观察药物的不良反应及时对症处理侵入性操作严格无菌操作静滴药物制定合理补液
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，先盐后糖、先晶后胶、先快后慢，宁少勿多，见尿补钾、补钾四不宜（不宜过早、浓、快、多）LOGOAddyourcompanyslogan
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