临床护理技术操作常见并发症预防及处理规范

目录第一章清洁与舒适………………………………1一、口腔护理法…………………………………………1二、协助沐浴和床上擦浴法……………………………2三、热敷法………………………………………………3四、冷敷法………………………………………………4五、床上洗头法…………………………………………5六、卧位护理……………………………………………6七、制动护理……………………………………………7八、体位转换……………………………………………8九、轮椅与平车使用……………………………………9第二章给药治疗与护理………………………10一、口服给药法………………………………………10二、皮内注射法………………………………………11三、皮下注射法………………………………………12四、肌内注射法………………………………………13五、静脉注射法………………………………………14六、密闭式静脉输液法………………………………15七、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液法…17八、中心静脉导管（CVC）维护……………………20九、输液泵的使用……………………………………22十、微量注射泵的使用………………………………23十一、密闭式静脉输血法……………………………24第三章气道护理………………………………26一、氧气吸入法………………………………………26二、雾化吸入法………………………………………28三、机械通气操作……………………………………29四、中心吸引装置吸痰法……………………………32五、气管插管术后护理………………………………33六、经口气管插管患者口腔护理……………………34七、气管切开术后护理………………………………35第四章标本采集与管道护理…………………36一、静脉血标本采集法………………………………36二、动脉血标本采集法………………………………37三、胃肠减压术………………………………………38四、腹腔引流的护理…………………………………40五、三腔二囊管置管术………………………………41六、胸腔闭式引流的护理……………………………43七、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理……………46第五章监测与急救技术………………………48一、体温测量…………………………………………48二、心电监测…………………………………………49三、胸外心脏按压术（成年人，使用简易呼吸器）…50四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）………51五、洗胃法……………………………………………52第六章营养与排泄……………………………54一、协助进食和饮水…………………………………54二、鼻饲法……………………………………………55三、造瘘口管饲法……………………………………57四、完全胃肠外营养支持……………………………59五、导尿术……………………………………………61六、持续膀胱冲洗法…………………………………63七、大量不保留灌肠法………………………………64第七章皮肤、伤口、造口护理…………………66一、压疮护理…………………………………………66二、伤口换药法………………………………………67三、造口护理…………………………………………68四、烧伤创面护理……………………………………70五、备皮法……………………………………………71六、糖尿病足的护理…………………………………72第八章新生儿护理……………………………73一、暖箱护理…………………………………………73二、光照疗法…………………………………………74三、外周动、静脉同步换血疗法……………………75四、新生儿复苏术……………………………………77五、脐部护理…………………………………………78六、臀部护理…………………………………………79七、沐浴………………………………………………80八、奶瓶喂养…………………………………………81第九章血液净化护理…………………………82一、血液透析…………………………………………82二、血浆置换…………………………………………85三、腹膜透析…………………………………………87四、腹膜透析导管外出口处换药及护理……………89第一章清洁与舒适一、口腔护理法常见并发症临床表现原因预防及处理窒息1.轻者呼吸困难，缺氧。2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。1.操作不慎或患者不配合，造成棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。2.操作前未将假牙取出，导致操作时假牙脱落。1.防止异物或棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿。2.操作前询问有无假牙。3.如果异物已进入气管，必要时行气管切开术解除呼吸困难。口腔黏膜损伤1.口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症溃疡形成。2.严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。1.擦洗动作粗暴，碰伤口腔黏膜及牙龈。2.使用开口器 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及力量不当，造成口腔黏膜损伤。1.擦洗动作要轻柔。2.开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力使其张口。恶心呕吐咽部不适，恶心、呕吐操作时持物钳等物品刺激咽喉部。操作动作要轻柔，避免触及咽喉部。吸入性肺炎咳嗽、咳痰、气促等，继而可发生高热、呼吸困难、发绀等，严重者可发生呼吸窘迫综合征。多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。1.昏迷、吞咽障碍病人行口腔护理禁漱口，棉签勿过湿。2.病人气促、呼吸困难，予氧气吸入。3.抗生素抗感染。4.对症处理。二、协助沐浴和床上擦浴法常见并发症临床表现原因预防及处理上呼吸道感染寒战、打喷嚏、鼻塞、流涕。1.室温及水温过低。2.冬季身体暴露范围过大、时间过长。1.调节合适室温。2.擦浴过程保持适宜水温。3.冬季勿过度暴露身体。皮肤烫伤1.皮肤红、肿、热、痛。2.严重烫伤时皮肤大小不等水泡，疼痛剧烈。水温过高1.调整适宜水温。2.根据烫伤程度给予对症处理。晕厥眩晕、乏力、意识不清。1.浴室内空气不流通。2.淋浴时间过长。1.开启换气扇，告知患者勿反锁浴室门。2.淋浴时间恰当，注意询问患者感受、观察病情变化。三、热敷法常见并发症临床表现原因预防及处理烫伤皮肤发红，或出现大小不等的水泡1.温度过高。2.神志不清、老年人、婴幼儿、末梢循环不良等易导致局部烫伤。1.告知患者及家属不得自行调节热水袋水温。2.热水灌入前准确测量水温，根据患者情况选择适宜水温。3.热水袋外包一层毛巾，避免直接接触皮肤。4.严格执行交接班制度。5.严密观察皮肤情况，皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林以保护皮肤，可给予冷敷。四、冷敷法常见并发症临床表现原因预防及处理局部冻伤局部皮肤颜色青紫、感觉麻木、僵硬、变黑。1.末梢循环不良，小动脉痉挛，局部缺血、坏死。2.持续用冷过长，局部组织再生障碍，严重者组织坏死。1.冷敷时间不可过长，每次20-30分钟。2.注意观察皮肤情况，有异常必须立即停止冰敷。3.末梢血管功能异常者禁止。4.禁止冷敷足底、枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部等部位。局部压疮局部压痕、潮红、疼痛不适。翻身时不慎将冰块、冰袋压在身下，局部受压时间过长。1.注意避免将冰袋压在身体下。2.经常更换冷敷部位。3.选用化学或盐水冰袋。化学制冷袋药液外渗损伤皮肤皮肤潮红或水泡形成。制冷袋药液外渗。1.使用前确保制冷袋无渗漏。2.使用中注意观察，嗅到氨味立即更换。3.皮肤潮红处用食醋外敷，有水泡者用无菌注射器抽空水泡按外科换药处理。全身反应寒战、面色苍白、体温降低。冰敷持续时间过长，导致温度过低，多见于年老体弱患者及婴幼儿。1.定期观察并询问患者，如有不适立即处理。2.出现全身反应，立即停止冷敷，给予保暖等处理。3.对感染性休克、末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。五、床上洗头法常见并发症临床表现原因预防及处理上呼吸道感染流涕、鼻塞、头痛、发热。1.未及时保暖。2.室温与水温过低。3.头发未及时擦干。1.注意保暖。2.室温、水温按患者习惯调整。3.及时擦干或吹干头发。体位性低血压头晕、面色苍白。1.体位改变。2.血管过度扩张。3.洗头时间过长。1.助患者取舒适安全体位。2.随时询问患者感受、观察病情。3.洗头时间不宜过长。皮肤受损头皮烫伤、抓伤。1.水温过高。2.误用指甲抓头皮。1.操作前试好水温，并询问患者感受。2.操作前修剪指甲，用指腹按摩头皮，力度适中。3.梳发由发梢逐渐梳到发根，避免强行牵拉，如有发结可用30%乙醇辅助梳理。六、卧位护理常见并发症临床表现原因预防及处理皮肤压疮1.红、肿、热、麻木或触痛。2.皮下硬结和水泡形成。3.水泡破溃，真皮层组织破坏、坏死、溃疡形成。1.局部皮肤受压。2.血液循环障碍。1.定时翻身。2.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。3.促进局部血液循环。七、制动护理常见并发症临床表现原因预防及处理血液循环障碍1.肢体皮肤颜色发紫、苍白。2.皮肤温度发凉、感觉麻木或患肢剧痛。3.制动部位不能主动活动，被动活动时出现剧痛。制动、固定过紧，局部组织长期受压。1.约束时松紧适宜。2.约束肢体：每15min观察末梢循环1次，2h解开约束带放松1次。3.协助翻身、局部皮肤护理及全身关节运动。皮肤受损皮肤破损、出血。未用保护垫包裹。先用棉垫或保护垫包裹腕部或踝部，再使用保护袋或加压带。压疮1.红、肿、热、麻木、触痛。2.受压部位呈现紫红色，有皮下硬结和（或）有水泡形成。1.压力因素。2.约束物使用不当。3.局部刺激、摩擦力。1.避免局部组织长期受压。2.避免摩擦力的作用。3.促进局部血液循环。八、体位转换常见并发症临床表现原因预防及处理管道异常管道压迫、扭曲、脱落。1.操作前未妥善安置、固定管道。2.操作过程中未注意保护管道。1.卧位变更前先将管道安置妥当，操作过程中注意保护管道。2.出现管道扭曲、压迫时立即小心复位。一旦脱落立即报告医生配合正确处理。皮肤损伤皮肤擦伤、破损。操作过程中动作粗鲁、出现拖、拉、推等动作。1.根据病情采用适合的方法协助患者变换卧位。2.操作时做到轻、稳、准、节力。病情变化1.颅脑手术后的患者，引起脑疝，导致突然死亡。2.伤口受压。1.颅脑手术后的患者，头部转动过剧。2.颈椎和颅骨牵引的患者，翻身时放松牵引。3.石膏固定或伤口较大未注意患处位置、压迫伤口。1.颅脑手术后的患者根据病情选择卧位。2.颈椎和颅骨牵引的患者，卧位变换时不可放松牵引。3.石膏固定或伤口较大的患者卧位变换时，注意患处位置，防止受压。4．发生病情变化立即报告医生并配合紧急处理。九、轮椅与平车使用常见并发症临床表现原因预防及处理跌倒患者从平车或轮椅上跌到地面。1.移动患者方法不当。2.使用平车或轮椅方法不正确。3.运送患者过程中未能有预见性的保护患者。1.使用正确的方法移动患者。2.使用轮椅过程中：患者坐不稳或轮椅下斜坡时，用束腰带保护患者；下坡时，倒转轮椅，使轮椅缓慢下行，患者头及背部应向后靠。3.在使用平车过程中：头部置于平车的大轮端；推车时小轮在前，车速适宜，拉起护栏，护士站于患者头侧，上下坡时应使患者头部在高处一端。4.告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。第二章给药治疗与护理一、口服给药法常见并发症临床表现原因预防及处理过敏反应胃肠道不适、皮疹等。患者特异性体质。1.用药前，询问药物过敏史。2.发生过敏，立即停止给药，遵医嘱对症处理。3.告知患者使用该药物过敏，并 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在门诊病历、住院病历、床头卡等处。药物误入气道呼吸困难、窒息。1.服药不慎误入气管。2.鼻饲给药时胃管不在胃内。1.指导和协助患者服药。2.鼻饲给药前要确定胃管在胃内，确认后方可给药。3.发生药物误入气道积极配合医生进行抢救。二、皮内注射法常见并发症临床表现原因预防及处理疼痛1.注射部位疼痛，伴全身疼痛反应。2.严重者出现晕针、虚脱。1.注射前患者紧张、恐惧。2.药物浓度过高。1.心理护理。2.正确选择部位注射。3.熟练掌握注射技术。局部组织反应注射部位红肿、疼痛、瘙痒、水泡、破损及色素沉着。1.药物刺激性强、浓度高、推注药液量多。2.机体对药物敏感性高，发生变态反应。1.嘱患者不可搔抓局部皮丘。2.对症处理，预防感染。过敏性休克1.胸闷、气促、哮喘及呼吸困难。2.喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。3.面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降；意识丧失、抽搐、二便失禁。4.其他反应：荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻。1.注射前未询问过敏史。2.患者对药物发生速发型过敏反应。1.注射前询问过敏史，并按规范执行药物过敏试验。2.皮试观察期间，嘱患者不可离开。3.备盐酸肾上腺素等急救药。4.发生过敏性休克，立即抢救：①立即停药，让患者平卧；②立即皮下注射肾上腺素；③氧气吸入、喉头水肿窒息时，尽快行气管切开；④遵医嘱使用抗过敏、升压药等；⑤呼吸心跳骤停：立即行心肺复苏；⑥密切观察病情，记录患者生命体征、神志、尿量等变化。三、皮下注射法常见并发症临床表现原因预防及处理硬结局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。1.长期反复在同一部位注射或注射部位过浅。2.注射药量过多。1.避免在同一部位反复注射。2.避免在瘢痕、炎症部位注射。3.注射药量应少于2ml为宜。4.已形成硬结者，根据医嘱选用40%硫酸镁湿热敷等处理。出血拔针后少量血液自针口流出。注射时针头刺破血管。1.正确选择注射部位，避免刺伤血管。2.如有出血，应延长按压注射部位的时间（以不出血为准）。四、肌内注射法常见并发症临床表现原因预防及处理疼痛1.局部疼痛、酸胀.肢体无力、麻木。2.下肢及坐骨神经疼痛。3.严重者足下垂或跛行，甚至下肢瘫痪。1.一次性注射药物过多。2.药物刺激性过大。3.速度过快。4.注射部位不当。5.进针过深或过浅。1.正确选择注射部位。2.掌握无痛注射技术。3.药液浓度不宜过大。4.每次推注的药量不宜过快过多。5.有 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轮换注射部位。硬结局部触及硬结。1.反复同一部位注射。2.注射药量过多。3.局部血液循环差，组织对药液吸收慢。1.选择合适注射部位。2.掌握注射剂量。3.轮换注射部位。4.注射后及时热敷、按摩。5.注射刺激性药物时采用深部肌肉注射法。针头堵塞推药阻力大，无法注药。1.针头过细。2.药液粘稠。3.粉剂未充分溶解。4.药液为悬浊液。1.选择粗细适合的针头。2.充分将药液摇匀，检查针头通畅后方可进针。3.注射时保持一定速度。5.加药时进针角度为45°。五、静脉注射法常见并发症临床表现原因预防及处理药液外渗性损伤局部肿胀疼痛1.穿破血管。2.注射过程中针头滑出血管外。1.选择合适血管和针头。2.推注药液不宜过快。3.注意观察，出现异常立即停止注射，对症处理。血肿1.皮下肿胀、疼痛。2.皮肤青紫。1.患者凝血功能及血管弹性差。2.按压不当。1.提高穿刺技术。2.拔针后正确按压。3.早期冷敷，减少出血。静脉炎1.静脉走向出现条索红线。2.局部肿胀疼痛、灼热。3.严重有畏寒、发热。1.长期注入浓度高、刺激性较强药物。2.无菌操作不严。3.静脉置管时间过长。1.浓度高、刺激性强药物应充分稀释。2.严格执行无菌操作。3.有计划更换注射部位。4.出现异常立即停止注射，根据不同药液性质处理。过敏反应1.皮肤瘙痒、皮疹。2.面色苍白、胸闷、心慌。3.严重者过敏性休克。1.操作前未询问过敏史。2.患者发生速发型过敏反应。1.注射前询问患者药物过敏史。2.有过敏体质者备急救药。3.发生过敏性休克者，按过敏性休克处理原则处理。六、密闭式静脉输液常见并发症临床表现原因预防及处理发热反应寒战、高热。与输入药液质量有关。输液器具、配药操作、环境空气受污染。自身免疫。1.检查药液质量及使用合格的输液器具。2.严格无菌技术操作，注意药物配伍禁忌。3.出现发热反应，立即减慢滴数或停止输液，通知医生。高热者给予物理降温。4.严重反应者更换药液及输液器，保留输液器具及溶液，必要时送检。循环负荷过重1.突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。2.咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。3.肺部大量湿性啰音。1.输液速度过快，短时间内输入过多液体，心脏负荷过重。2.患者原有心肺功能不良者1.合理调节输液速度，尤其对老年人、儿童、心肺功能不良者。2.出现症状，立即减慢或停止输液，取端坐位，两腿下垂。3.高流量给氧，用酒精湿化后吸入。4.必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。静脉炎1.静脉走向出现条索红线。2.局部肿胀疼痛、灼热。3.严重者有畏寒、发热。1.长期输注浓度高、刺激性较强药液。2.无菌操作不严格。3.静脉内放置刺激性大的套管或置管时间过长。4.长时间选择同一静脉输液。1.浓度高、刺激性较强药物应充分稀释后应用。2.严格执行无菌操作。3.有计划更换输注部位。4.立即停止在该部位注射，局部用40%硫酸镁湿敷或根据不同药液性质处理。空气栓塞1.突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。2.听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。1.输液时空气未排尽。2.加压输液无人守护，未及时更换药液或拔针。1.输液前排尽输液管内空气。2.输液过程中及时更换药液；加压输液专人守护。3.立即置患者左侧头低足高卧位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。4.氧气吸入，纠正缺氧。药液外渗性损伤1.局部肿胀疼痛，输注不畅。2.皮肤温度低。1.穿破血管。2.输注过程针头或留置导管滑出血管外。3.药物浓度、静脉炎等导致血管通透性增加。1.选择合适血管、针头，妥善固定，避免在关节活动处进针。2.加强巡视，发现异常及时处理。3.输液速度不宜过快，发生药液外渗后应立即停止输液。4.抬高患肢减轻水肿，根据渗出液性质处理。七、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液法常见并发症临床表现原因预防及处理静脉炎1.静脉走向出现条索红线。2.局部肿胀疼痛，灼热。3.严重者有畏寒，发热。1.穿刺时损伤血管内膜。2.对异物反应敏感。1.严格无菌技术操作，熟料掌握PICC操作技术。2置管后做好患者的健康指导。3发生静脉炎时可行40%硫酸镁湿敷及对症处理。导管阻塞导管不通畅，回抽无回血。1.维护不当：冲管、封管方法不正确。2.输入浓度高，刺激性强的药液所致。3.药物沉淀：药物的不相容性所致。4.高凝状态或血液反流堵管。1.掌握正确的脉冲式冲管和正压封管。2.在输血或脂肪乳剂等大分子液体前后要用20ml生理盐水进行脉冲式冲管。3置管肢禁止剧烈运动，以防止血液反流堵管。血栓形成性堵塞可先用10ml注射器轻柔地回抽，尝试将凝块从管腔抽出，或在医生指导下用尿激酶进行溶栓。4不可用暴力、导丝或冲管来清除血凝块，以免导管损伤、破裂或造成凝块栓塞。5必要时拔管。穿刺点感染1穿刺口处红肿，硬结，范围2cm以内。2穿刺口处可见少量脓液。1敷料未保持清洁干燥。2患者造血功能减低，抵抗力低下。1.敷料松动、潮湿、污染后随时更换。2.注意观察穿刺点情况，若发现穿刺点出现红、肿、热、痛，应加强换药，取分泌物做细菌培养，根据培养结果选择应用抗生素。渗血穿刺点有血液渗出1.穿刺部位过度活动。2.反复穿刺。3.凝血功能障碍1.置管后，嘱患者平卧，置管侧手臂制动1~2h,24h内限制置管侧肢体过度活动，避免卧于穿刺侧。术后第一天穿刺点有不同程度的渗血，次日必须更换透明敷贴。2.操作前了解患者的凝血功能，有出血倾向者24h内可加压包扎。静脉血栓1.手臂肿胀疼痛。2.液体流速减慢。3.冲管受阻。1.血流速度加慢慢。2.血管内膜受损。3.凝血功能异常。1.对长期卧床的患者应进行适当的功能锻炼。2.每次输液前先抽回血，若有阻力勿加压冲洗，可用力抽吸。3.通过B超、血管造影诊断。4.定期检测出凝血时间。导管漂移或脱出导管漂移或脱出。1.导管固定不牢，更换贴膜方法不正确。2.过度牵拉导管。3.患者缺乏保护导管知识。1.指导穿刺侧肢体勿频繁活动。2.记录外留导管位置与长度，异常情况及时采取措施。3.更换贴膜时顺导管方向揭贴膜。4.导管漂移时，拍胸片找出漂移的位置，使导管移至正常位置，若无不适感可继续使用。5.导管外脱时，严格无菌操作将外脱的导管送到位。八、中心静脉导管（CVC）维护常见并发症临床表现原因预防及处理导管阻塞液体输注不畅。1.输液结束后封管方法不正确。2.用留置导管抽血后未及时冲管封管。1.每日输液完毕用0.1%肝素液2~5ml正压封管。2.尽量避免在中心静脉导管抽血，如确实需要抽血后需用生理盐水冲管，并以肝素盐水封管。3.导管阻塞时可接注射器抽吸，切不可加压推注。4.如注射器抽吸无效应拔管。导管脱出1.导管脱出穿刺点。2导管外露长度较前增加。1.固定方法不正确。2.外力导致。1.每班观察导管位置。2.按规范更换敷料。3.X线下了解导管位置，确定是否可以继续使用。4.严禁将脱出导管送回血管内。5.导管脱出时及时按压穿刺点，查看脱出导管的完整性。穿刺点感染1.穿刺点红肿、硬结，范围2cm以内。2.穿刺口处可见少量脓液。1.敷料未保持清洁干燥。2.患者造血功能减低，白细胞下降，抵抗力低下。1.敷料松动、潮湿、污染后随时更换。2.注意观察穿刺点情况，若发现穿刺点出现红、肿、热、痛，应加强换药，取分泌物做细菌培养，根据培养结果选择应用抗生素。渗血穿刺点有血液渗出。1.反复穿刺。2.凝血功能障碍。1.第一天穿刺点有不同程度的渗血，次日必须更换透明敷贴。2操作前了解患者的凝血功能，有出血倾向者24h内可加压包扎。九、输液泵的使用常见并发症临床表现原因预防及处理循环负荷过重1.突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。2.咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。3.肺部大量湿性啰音。1.设置输液速度错误，导致短时间输入大量液体。2.输液泵故障。1.严格按照输液速度 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 设定参数，使用过程加强巡视。2.输液泵定期测试、维护。3.出现症状，立即减慢或停止输液，取端坐位，两腿下垂。4.高流量给氧，用酒精湿化后吸入。5.必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。空气栓塞1.突发性胸闷、胸痛、呼吸困难、严重者紫绀。2.听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。1.输液过程中空气进入体内未能及时发现。2.输液泵故障，输液管内有空气不报警。1.使用过程中加强巡视。2.输液泵定期测试、维护。3.输液过程中及时更换药液。4.立即置患者左侧头低足高卧位，利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。5.氧气吸入，纠正缺氧。十、微量注射泵的使用常见并发症临床表现原因预防及处理速度不准(过快或过慢)给药过量或不足，患者出现病情变化。1.操作方法不正确。2.使用不匹配的注射器3.微量注射泵出现故障。1.按要求使用匹配的注射器。2.定期检查微量注射泵性能。十一、密闭式静脉输血法常见并发症临床表现原因预防及处理发热反应1.发冷或寒战，体温上升、头痛等症状。2.严重可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。1.血制品及输血用具污染。2.免疫反应。1.使用合格的血制品及输血器。2.一旦发生发热反应，立即停止输血，遵医嘱予对症处理。过敏反应1.轻者皮肤红斑、瘙痒、眼睑、口唇水肿。2.严重者出现呼吸困难、神志不清、休克等症状，可危及生命。1.血液中含有致敏物质或患者呈过敏体质。2.抗原和抗体相互作用而产生过敏反应。1.输血前询问过敏史。2.轻者减慢输血速度，遵医嘱予抗过敏药物；严重者立即停止输血，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开，以防窒息。溶血反应1.轻者可出现头痛、恶心呕吐、胸闷等症状。2.严重者出现黄疸、血红蛋白1.输血前红细胞被破坏。2.血型不符。1.做好血型鉴定和交叉配血试验；严格执行“三查八对”。2.血制品勿剧烈震荡，怀疑发生溶血反应，应立即停止输血，及时报告医生对症处理。尿等肾功能衰竭症状，可迅速死亡。3.如出现休克症状，给予抗休克治疗。循环负荷过重1.突然出现呼吸困难、气促、胸闷、咳嗽。2.咳泡沫痰或粉红色泡沫样痰。3.肺部大量湿性啰音。1.输血速度过快或量过大。2.多见于心脏病患者、老年、幼儿或慢性严重贫血患者。1.严格控制输血速度和输血量。2.出现症状，立即减慢或停止输血，取端坐位，两腿下垂。3.高流量给氧，用酒精湿化后吸入。4.必要时四肢轮扎，遵医嘱给药。疾病传播输血后出现经输血传播的相关疾病的临床表现。1.献血员患有乙型肝炎等感染性疾病。2.采血、储血、输血过程中血液被污染。1.严格掌握输血适应症。2.严格血液制品的检测及器械的消毒，认真执行无菌操作。3.对已出现输血传染疾病者，报告医生，因病施治。第三章气道护理一、氧气吸入法常见并发症临床表现原因预防及处理无效吸氧缺氧症状无改善。1.中心供氧站或氧气瓶气压低，，吸氧装置连接不紧密。2.吸氧管堵塞、脱落导致氧气不能进入呼吸道。3.吸氧流量与病情不符。4.气管切开患者氧气从套管溢出，氧气未能有效进入气管及肺。1.出现无效吸氧，立即找原因，采取相应措施处理，恢复有效的氧气供给。2.对气管切开患者通过气管套管供给氧气。3.吸氧过程中，严密观察患者缺氧症状有无改善。气道粘膜干燥1.刺激性咳嗽，痰液粘稠，不易咳出。2.部分患者有鼻衄或伴痰中带血。1.氧气湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分。2.氧气流量过大，氧浓度大于60%。1.及时添加氧气湿化瓶内的湿化液，张口呼吸的患者可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。2.根据患者缺氧情况调节氧流量，吸氧浓度控制在45%以下。3.对于气道粘膜者，可给予雾化吸入，间歇面罩吸氧。呼吸抑制缺氧症状加重，甚至呼吸停止。长期低氧血症刺激周围化学感受器反射性兴奋呼吸中枢机制消除，导致自主呼吸抑制。1.长期低氧血症患者应低流量、低浓度控制性给氧。2.监测PaO2，维持患者的PaO2在60mmHg。常见并发症临床表现原因预防及处理吸收性肺不张烦躁不安，呼吸心跳加快、血压升高、呼吸困难、发钳，甚至昏迷。吸入高浓度的氧气后，肺泡内氮气被大量置换，导致肺泡塌陷，引起肺不张。1.鼓励患者深呼吸和咳嗽、加强痰液的排出。2.改变体位。3.降低给氧浓度，＜60%。4.使用呼吸机的患者可加用呼气末正压。氧中毒胸骨后锐痛、烧灼感、咳嗽、呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安等。长时间高浓度给氧，肺泡充气和PaO2升高，使血液与组织细胞之间氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞因获氧过多而中毒。1.严格掌握用氧和停氧指征，选择恰当的给氧方式。2.根据医嘱严格控制吸氧浓度。3.告知患者吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。4.给氧期间遵医嘱做血气分析，观察氧疗效果，一旦发现患者出现氧中毒，立即降低氧流量，并报告医生及时处理。晶状体后纤维组织增生晶状体后血管增生并纤维化，可导致不可逆的失明。新生儿，尤其是早产儿，长时间吸入高浓度氧气。1.新生儿给氧浓度控制在40%以下。2.长时间高浓度吸氧后视力障碍患儿应定期眼底检查。3.已发生晶状体后纤维组织增生者，应及时对症处理。二、雾化吸入法常见并发症临床表现原因预防及处理呼吸困难胸闷、气紧、口唇、颜面紫绀、烦躁不安等。1.支气管堵塞。2.雾化吸入时间较长，导致呼吸肌疲劳。3.长时间雾化吸入（超过20min）可引起气道湿化过度或支气管痉挛。4.药物过敏或药物刺激性大导致支气管痉挛。1.选择合适的体位。2.帮助患者拍背，鼓励其咳嗽，必要时吸痰，促进排痰，保持呼吸道通畅。3.持续吸氧。4.选择合适的雾化吸入器。5.严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入，可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5～10分钟内，及时吸出湿化的痰液。哮喘发作或加重患者出现喘息或喘息加重，口唇颜面紫绀，双肺听诊有哮鸣音患者对所吸入的某种药物发生过敏反应。2.原有哮喘的患者吸入低温气体诱发支气管痉挛。1.哮喘持续状态的患者湿化雾量不宜过大，一般氧气流量1～1.5升/分即可；雾化的时间以5分钟为宜。湿化液的温度以30～60℃为宜。3.一旦发生哮喘应立即停止雾化,予以半坐卧位并吸氧，遵医嘱给予对症处理。过敏反应1.出现哮喘，原有的喘息加重。2.出现寒战、全身出现过敏性皮疹等。患者特异性体质。1.操作前询问患者有无药物过敏史。2.出现临床症状，立即中止雾化吸入。3.观察生命体征，建立静脉通道，协助医生进行抗过敏治疗等处理。三、机械通气操作常见并发症临床表现原因预防及处理呼吸机相关肺炎（VAP)上机48h后出现高热。呼吸道分泌物增多且脓性。胸部X线：浸润性阴影。1.未严格遵守无菌操作。治疗性器械污染。排痰不畅。呼吸机通气治疗时间过长。平卧体位。6.胃内容物反流，误吸。7.未及时更换呼吸机管道及清除集水杯的冷凝水。8.机体免疫功能降低。1.病房应每日定时消毒、通风或采用层流洁净病房。重视呼吸道管理及口腔卫生，严格无菌操作。诊治器械严格消毒。按需吸痰、气道湿化。尽早脱机拔管。抬高床头30～40度。及时清理呼吸道分泌物，吸痰时应无菌操作。鼻饲前吸痰，预防误吸。定时协助患者翻身及拍背。定期更换呼吸机管道（每周更换1次），呼吸机湿化罐采用无菌蒸馏水，及时倾倒冷凝水。9.加强营养支持。氧中毒1.咳嗽、胸闷和胸痛。2.血气分析类似ARDS。3.肺外症状：眼晶体后纤维组织增生；视网膜血管收缩；眼底出血、渗血。长时间高浓度吸氧。避免长时间吸入高浓度氧。2.出现肺外症状时对症处理。呼吸机依赖试行撤机后出现呼吸困难、心率加快、血压下降、意识障碍。2.血气分析：低氧血症和二氧化碳潴留。1.患者肺功能不全。2.患者心理因素。3.呼吸机使用时间过长。4.呼吸肌疲劳、萎缩。1.加强呼吸肌的功能锻炼。2.加强营养支持。3.加强心理护理，消除顾虑。4.合理应用SIMV和PVS模式。5.正确掌握应用呼吸机的指征。上呼吸道堵塞呼吸困难。2.缺氧和紫绀。3.呼吸机气道压力升高报警。1.分泌物增加或吸引不当。2.导管或套管滑脱。3.导管扭曲或被压扁。4.气囊滑脱或脱垂。5.皮下气肿。6.误吸。1.保持呼吸道通畅。导管、套管、气囊堵塞，及时更换。3.皮下气肿：排气和减压。肺不张气管移向患侧。2.胸部X线：肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧。3.低氧血症。分泌物或痰栓堵塞。VT↓。导管进入单侧支气管。4.高浓度氧―吸入性肺不张。1.适当控制通气量，防止通气量过低。使用叹气呼吸。避免吸入氧浓度过高。加强体位引流。5.及时清除气道分泌物。通气过度血气分析值PCO2低。2.呼吸机TV或MV高限报警。3.呼吸机呼吸频率高频报警。1.呼吸机参数调节不当（潮气量、支持频率、触发灵敏度过高）。2.病人情绪激动、高热等，导致自主呼吸过快。1.调低分钟通气量，必要时用镇静剂。2.及时通知医生调整呼吸支持参数（减少潮气量、减慢支持频率、降低触发灵敏度），增加呼吸回路死腔（延长呼吸管路）。3.遵医嘱使用药物抑制患者自主呼吸，同时积极处理高热、疼痛等。通气不足血气分析值PCO2高。2.呼吸机TV或MV低限报警。3.呼吸机呼吸频率低频报警。1.呼吸机参数调节不当（潮气量、支持频率、触发灵敏度过低）。2.呼吸机模式不当，病人自主呼吸过低。3.呼吸机管路漏气。1.选择合适的呼吸机管路，减少呼吸死腔，保证管路密封。2.根据患者病情选择合适的参数，患者的病情发生变化时，及时调整呼吸机参数。3.更换呼吸机管路，保证管路不漏气。4.及时调整呼吸机参数。四、中心吸引装置吸痰法常见并发症临床表现原因预防及处理低氧血症呼吸困难、缺氧、紫绀。吸痰过程中供氧中断。患者原有缺氧性疾病，吸痰前未将吸氧浓度提高。3.吸痰时负压过高、时间过长、吸痰管过粗、置管过深或吸痰不及时。4.使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间过长。1.坚持按需吸痰的原则。吸痰前后给予高浓度氧，使用呼吸机的患者可给与100%纯氧2分钟，以提高血氧浓度。吸痰时密切观察患者的心率、心律及血氧饱和度。使用呼吸机的患者，在吸痰过程中，患者脱离呼吸机时间一般应小于15秒。5.出现呼吸困难、缺氧、紫绀等症状时，立即停止吸痰，给与高浓度吸氧，观察氧饱和度，取侧卧位，床头抬高15～30º。呼吸道黏膜受损吸出血性痰。2.口腔黏膜破溃、出血。1.操作不当、缺乏技巧。2.患者烦躁，不合作。3.呼吸道黏膜有炎症，黏膜相对脆弱，易受损。1.熟练掌握吸痰操作技巧，动作轻柔，避免反复插入。2.负压勿过高，吸痰停留时间勿长。3.对于不合作的患者，必要时吸痰前镇静。4.发生气管黏膜损伤时，遵医嘱对症处理。五、气管插管术后护理常见并发症临床表现原因预防及处理呼吸机相关肺炎（VAP)1.上机48h后出现高热。2.呼吸道分泌物增多且脓性。3.胸部X线：侵润性阴影。1.未严格无菌操作。2治疗性器械污染。3排痰不畅。4呼吸机通气治疗时间过长。5平卧体位。6.胃内容物反流，误吸。7.未及时更换呼吸机管道及清除集水杯的冷凝水。8.机体免疫功能降低。1.重视呼吸道管理及口腔卫生，严格无菌操作。2.诊治器械严格消毒。3.按需吸痰、气道湿化。4.尽早脱机拔管。5.抬高床头30～40度。6.鼻饲前吸痰，防误吸。7.定期更换呼吸机管道，及时倾倒冷凝水。8.加强营养支持，增强免疫力。上呼吸道堵塞1.呼吸困难。2.缺氧和紫绀。3.呼吸机气道压力升高报警。1.分泌物增加或吸引不当。2.导管或套管滑脱。3.导管扭曲或被压扁。4.气囊滑脱或脱垂。5.皮下气肿。6.误吸。1.保持呼吸道通畅，按需吸痰。导管、套管、气囊堵塞，及时更换。3.皮下气肿：排气和减压。导管脱出缺氧。误吸1.气管导管固定不牢。患者烦躁、约束不当。为患者翻身时气管导管被牵拉。4.气管插管时，导管插入过浅。稳妥地固定导管。2.保持胶布有效固定。据患者情况对患者适当约束双上肢及镇静。4.掌握好气管插管的深度。六、经口气管插管患者口腔护理常见并发症临床表现原因预防及处理窒息1.轻者呼吸困难、缺氧。2.重者呼吸困难、面色苍白、四肢发冷。1.棉球或异物遗留在口腔内、擦洗棉球过湿，导致窒息。2.操作时未将假牙取出，导致操作时脱落。3.因患者不配合，造成棉球脱落，掉入气管或支气管，造成窒息。1.防止异物或棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿。2.操作前询问有无假。3.如果异物已进入气管，必要时行气管切开术解除呼吸困难。口腔黏膜损伤1.口腔黏膜充血、出血、水肿、炎症溃疡形成。2.严重者出血、脱皮、坏死组织脱落。1.擦洗动作粗暴，碰伤口腔粘膜及牙龈。2.使用开口器方法及力量不当，造成口腔黏膜破损。3.牙垫放置时压迫舌体或擦伤口腔黏膜。1.擦洗动作要轻柔。2.开口器应从臼齿处放入。3.牙关紧闭者不可用暴力使其开口。4.合理放置牙垫，合作的患者可避免使用牙垫。恶心呕吐上腹部不适，欲呕，呕吐物为胃内容物。操作时持物钳等物品刺激咽候部，易引起恶心、呕吐。操作动作要轻柔，避免触及咽喉部。导管移位或脱出导管深度改变。患者神志模糊或躁动，不配合。1.了解病情，对清醒患者解释，取得配合。2.操作前后均应检查插管深度。3.必要时应两人操作，一人固定气管导管，另一人进行口腔护理。七、气管切开术后护理常见并发症临床表现原因预防及处理气管内套管阻塞1.呼吸困难和发钳。2.气道阻力高。3.气管内套管有痰液阻塞。呼吸道炎性病变或伤口感染。呼吸道分泌物多且粘稠。吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗。4.湿化不充分。1.气管中有痰鸣音时，及时吸痰。2.痰液粘稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。3.内套管定时清洗消毒。4.加强气道湿化，保持呼吸道通畅。5.痰液阻塞气管内套管，立即取出内套管清洗消毒或钳除痰痂。气管套管脱落或旋转出现不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相应的症状。气管套管系带固定太松。患者烦躁不配合，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。内套管型号选择不当。4.支撑呼吸机管道的支架调节不当等。1.加强巡视，注意检查气管套管系带松紧度，套管采用打死结固定，以容纳一指为宜。2.选择合适的气管套管。若发现气管套管半脱出时，顺势将套管插入并调整系带松紧固定。3.气管套管旋转窒息，则将患者平卧，将气管套管复位后即可恢复气道通畅。4.不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予镇静剂。局部感染气管切开区域皮肤红，肿，热，痛。环境污染。2.吸痰操作不规范。1.正确执行操作规程。2.切开处皮肤用消毒棉球消毒，分泌物多时要及时吸干净，以免从切口处溢出而污染伤口。第四章标本采集与管道护理一、静脉血标本采集法常见并发症临床表现原因预防及处理皮下血肿穿刺部位疼痛、肿胀、青紫或瘀斑。1.按压时间不够或按压方法不正确。2.凝血功能异常。3.穿刺技术不熟练。1.采血完毕正确按压5分钟以上。2.提高穿刺技术。3.及时冷敷。晕针或晕血1.头晕，眼花，心悸。2.四肢无力，面色苍白，昏倒。1.紧张，空腹饥饿。2.疼痛刺激，个体差异等。1.评估患者，如有晕针、晕血患者，取平卧位采血。2.分散患者注意力，操作轻柔。3.发生晕针时，停止操作，给患者平卧，保暖、口服温开水。误抽动脉血血液自动回流至注射器，呈鲜红色。常发生在股静脉抽血时，动脉搏动不明显，误抽股动脉血。掌握血管解剖位置。如误抽时立即拔针，紧压穿刺点10分钟或直至无血出为止。选择静脉重新进行抽血。二、动脉血标本采集法常见并发症临床表现原因预防及处理皮下血肿穿刺部位疼痛、肿胀、青紫或瘀斑。1.按压时间不够或按压方法不正确。2.凝血功能异常。3.穿刺技术不熟练。1.掌握操作技巧，防止穿破血管壁。2.掌握正确的按压方法及时间。3.及时冷敷。穿刺处出血穿刺处有血液流出。穿刺后肢体过早活动。穿刺时假性动脉瘤破裂。凝血功能异常。穿刺后按压10分钟或直至无出血为止，勿过早活动肢体。避免在动脉瘤处穿刺抽血。立即平卧，用无菌敷料将明胶海绵按压直至不出血为止。三、胃肠减压术常见并发症临床表现原因预防及处理插管困难1.恶心、呕吐、剧烈咳嗽，重者呼吸困难。2.胃管无法插入。患者精神紧张。昏迷患者吞咽反射消失或减弱。操作技术欠缺。患者鼻腔畸形或狭窄。插管前做好患者的心理护理，告知配合要点。昏迷患者应按照昏迷患者插胃管法。加强专科操作技术培训。请耳鼻喉科医生会诊。必要时在鼻腔镜下置管。引流不畅无引流液引出或引流液突然减少。灌洗器回抽时阻力增大。腹胀无缓解或加剧。胃管盘曲在咽喉、食管或胃内。食物残渣、血凝块或胃液粘稠阻塞胃管。胃管前端紧贴胃壁。胃肠减压装置漏气失去负压。固定不牢使胃管向外滑出胃腔。胃管阻塞时用生理盐水进行冲洗。如从胃管注入药液，前后需用生理盐水冲洗。定期检查负压装置，保证有效负压。妥善固定胃管，并纠正滑出的胃管。吸入性肺炎高热，面颊绯红，皮肤干燥，同时伴有寒战、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。患者咳嗽、咳痰厉害。咳嗽导致胃液进入气管。昏迷、意识不清患者吞咽反射消失或减弱，导致胃管插入气管。鼓励患者咳嗽、排痰，不能自行咳嗽的患者帮助排痰，必要时吸痰。插管前做好心理护理，告知配合要点。昏迷患者应按照昏迷患者插胃管法。保证胃肠减压引流通畅，防止胃液反流。如果病情允许，尽早拔除胃管。鼻腔粘膜损伤鼻腔流血，胃管引出少量血液。反复置管、胃管摩擦鼻腔粘膜。操作技术欠缺。凝血功能障碍。加强专科操作技术培训。检查患者凝血功能，进行对症处理。四、腹腔引流的护理常见并发症临床表现原因预防及处理管道脱落引流管脱离腹腔，滑出体外。固定不牢，换引流袋动作幅度过大。更换体位及下床活动牵拉而扯脱。固定引流管的缝线脱落。1.妥善固定管道，更换引流袋动作轻柔，避免牵拉。2.指导更换体位及下床时保护引流管的技巧。3.发现缝线脱落时及时缝合加固。感染引流口周围皮肤红肿、体温升高。更换引流袋未遵守无菌操作原则。引流袋放置高于切口平面造成逆行感染。更换引流袋遵守无菌操作原则。指导患者保持引流袋低于切口平面的方法。堵塞患者腹胀，无引流液引出。引流管打折、扭曲、受压。指导患者保持引流管通畅的方法。定期挤压引流管，避免打折、扭曲、受压。五、三腔二囊管置管术常见并发症临床表现原因预防及处理鼻、食道粘膜损伤鼻腔流血。2.患者感胸骨后疼痛或不适，呕吐少量血丝，止血后再次出血。3.胃镜下可见粘膜糜烂出血、坏死等。由于患者紧张、不合作或强行插入损伤粘膜。操作技术欠熟练，操作者动作粗暴或反复插管损伤鼻粘膜。置管前未充分润滑，造成鼻粘膜损伤。气囊压迫时间过长、牵引力量过大，导致食道粘膜缺血、糜烂、坏死、出血。患者不能耐受或强行拔管。拔管困难的情况下强行拔管。插管前解释置管的意义，取得配合。对烦躁不合作的患者，可适当使用镇静剂。操作时动作尽量轻柔，避免多次插管。插管前指导患者服用20～30ml液体石蜡油并将三腔二囊管用石蜡油侵泡充分润滑。24小时后放气15～20分钟。以后每隔12～24小时放气15分钟，牵引重量0.5kg左右。出现出血者，去除出血原因对症处理。拔管后出血拔管时管道带出血性分泌物，严重者再发呕血。管道压迫，食管及胃底黏膜受损，导致拔管后再出血。血痂附着气囊外壁，拔管时血痂脱落，黏膜受伤，再发出血。拔管前10～15分钟口服液体石蜡油30ml，充分润滑食道及气囊。留置时间不超过72小时，拔管动作轻柔，切忌强行拔管。拔管引起的再出血，根据出血量大小分别作不同的处理。呼吸困难或窒息呼吸费力重症患者出现三凹征。患者紧张、烦躁不安、大汗淋漓、紫绀。严重者全身抽搐、心跳呼吸停止。插管不到位，胃气囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气。插管后口腔分泌物增多或呕血被吸入气管。胃气囊漏气，胃气囊充气不足，使胃气囊从胃内滑出至食管下段堵塞气道所致。提高插管技术，及时清除口腔分泌物及血块，并予以吸氧。如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息，立即放尽囊内气体拔管，如病情需要，可更管重新插入。胃气囊充气150～200ml，食道气囊充气120～150ml，充气时先充胃气囊，再充食道气囊，放气时相反。气囊漏气、破裂气囊压力明显降低，严重者管道滑出。测气囊压力为0，重新注气无阻力感。1.插管前未检查气囊是否漏气。2.患者躁动不安、不合作，置管时间过长，气囊老化。3.置管后注气速度过快。插管前检查气囊是否漏气、粘连。确定气囊已破裂，不宜立即拔管，根据患者情况，采取不同的处理方法:①出血已控制：胃内无血性液体抽出，可按常规拔管；②出血基本控制：胃内仅抽出少量咖啡色液体，可暂时保留三腔气囊管，直接从管道注入止血药，待出血控制再拔管；③出血未控制：胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体，需立即拔管。六、胸腔闭式引流的护理常见并发症临床表现原因预防及处理皮下血肿皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音及踏雪感。胸膜开口太大，引流管不通畅或部分滑出胸腔。严格安装技术。医生及时调整引流管位置。广泛皮下气肿，医生行皮下切开术排出气体。气胸突发感觉胸部、针刺样痛或刀割样痛，吸气时加剧，疼痛可放射到肩、背、上腹部，多伴有咳嗽、胸闷、憋胀感以及随后的呼吸困难。张力性气胸时患者大汗、肢端厥冷、呼吸增快、血压降低。引流管连接处脱落。水封瓶翻倒或打破。水封瓶长管未插入液面下。立即用手捏闭皮肤，用凡士林纱布压住伤口，处于密闭伤口，通知医生重新置管。立即夹闭引流管，更换引流管。长度插入水面下3～4cm。做好健康教育。纵膈摆动出现呼吸困难和紫绀症状。大量胸腔积液、积气过快过多地排出胸腔。引流管脱落形成开放性气胸。大量胸腔积液、积气引流时应控制引流速度，避免一次放气放液过快过多。牢固固定引流管。疼痛病人感觉穿刺局部疼痛。引流管的位置不当。可能与压迫肋间神经的引起的疼痛有关。调整引流管的位置，避免引流管与胸膜摩擦。适当调整引流管位置或应用止痛药后好转。血胸引流出新鲜血性引流液。病人血压下降、血细胞数量下降、中心静脉压下降。胸管留置时损伤。病人本身疾病的变化。保持情绪稳定，避免躁动不安。注意减少频繁更换体位。妥善固定引流管，避免摩擦血管而并发血胸。处理：在引流过程中应密切观察引流液的色、质、量。如引流为血性，量突然增多，患者出现休克等症状者，应立即通知医生进行处理，必要时进行手术止血。肺不张1.可有胸闷、气急、呼吸困难，干咳等，或患侧胸痛。2.呼吸音减弱或消失。术后未做有效咳嗽、咳痰。引流不畅。做好术前教育，鼓励患者做好有效咳嗽咳痰及做吹气球的动作。生命体征平稳后取半卧位，鼓励患者做有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，及尽早下床活动。保持引流通畅。4.若检查提示明显肺不张，可行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰，必要时行气管切开。胸腔内感染体温升高，胸痛加剧，病人白细胞高，引流液颜色和性状改变。未遵守无菌操作原则，引流液倒流入胸腔。引流不畅，引流时间过长，引流伤口逆行感染。胸腔闭式引流瓶放置应低于胸腔60cm。搬动患者时，双止血钳钳闭，搬动完毕后再松开，预防引流液倒流入胸腔。更换引流瓶时遵守无菌操作，随时更换引流口敷料。一旦引流管脱落，决不能将就的引流管在插入，以免感染。引流管脱出引流管脱出。皮下气肿。固定不当。活动不当拉脱。妥善固定。引流管脱出立即用凡士林纱布压住伤口，通知医生处理。严格交接班制度，做好健康教育。引流管堵塞瓶内水柱未隧呼吸上下波动，患者有胸闷、气促现象。引流管受压、扭曲、折叠或未定期挤压，使管腔被血块或脓块堵塞。定期挤压引流管，保持引流通畅。患者尽早下床活动，平时多做深呼吸及有效咳嗽。七、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理常见并发症临床表现原因预防及处理感染发热。病情加重。头皮的毛囊内细菌转移。脑脊液外露。消毒隔离不严，违反无菌技术操作规范。引流液逆行。血液传播。保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，各接头处用无菌敷料包裹。加强消毒换药。注意无菌技术操作，更换引流袋（瓶）时遵守无菌操作原则，保持伤口清洁干燥。搬运患者时应将引流管夹闭，以防引流袋（瓶）高度变化造成逆流。如在开颅手术前已行脑室引流多日，头部备皮时尽量避免污染钻孔切口，剃头后消毒切口周围，然后覆盖无菌敷料。遵医嘱抗感染治疗。管道堵塞(管道不畅）引流不畅。意识改变等颅内压增高症状。血性脑脊液，血凝块。脑组织碎片，放置过深。脑室感染，沉淀物。机械压迫。观察引流管是否通畅，如引流不畅或头皮处渗液及时通知医生。每日更换引流袋（瓶），记录引流液色、质和量。用石蜡油润滑挤压引流管，保持管道通畅，切勿折叠、扭曲、压迫管道。积极控制感染。并发出血颅内压增高症状：意识改变，瞳孔不等大不等圆，头痛等。机械损伤。过度引流。凝血功能障碍。胶布注意正确粘帖，确保牢固。引流管长度适宜，使头部有适当的活动空间。翻身时动作轻柔，避免引流管脱出。避免过度引流。引流过度头痛并发出血。脑室外引流袋(瓶)放置高度太低，引流过快。引流量每日不超过500ml，可将引流袋(瓶)距侧脑室20cm，维持颅内压正常。引流早期注意引流速度，防止引流过快。搬运患者时应将引流管夹闭，以防引流袋（瓶）高度变化造成短时间内引流过量。第五章监测与急救技术一、体温测量常见并发症临床表现原因预防及处理体温不准确体温计数值与患者实际情况。体温计的质量不合格。测温时间不足。体温计放置位置不准确。使用合格体温计，测量前检查体温计。婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作等患者，应监测测温过程。严格遵守测温操作规程，有疑义重新测量。皮肤损伤(腋温）皮肤破损，局部发红、疼痛。患者测体温时不慎导致体温计折断，玻璃