ESDEMR同意书内镜下消化道粘膜切除、剥离术治疗知情同意书患者姓名性别年龄族别住院号床号医生告知我患__________________________________________，需行内镜下进行□高频电凝治疗APC □粘膜切除EMR □粘膜剥离术ESD消化道息肉尤其是腺瘤型息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤型改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为预防上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术(ESD)等内镜介入治疗手段达到治疗目的。消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。手术潜在风险和对策：医生告知我如下内镜下消化道息肉切除、EMR、ESD可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊问题可与医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用的药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策：该项技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1局部损伤：胃镜检查时咽部损伤、肠镜检查时肠粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂2胃镜麻醉药物过敏、误吸等3各种严重的心律失常、急性心肌梗死4出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不除外极少数患者需输血、手术止血等手段5穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后发生消化道穿孔，并可能并发腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗。6因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。7术后组织病检为癌，并有浸润性，需再行外科手术治疗。8部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。9少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须治疗或病变已自行脱落而无须治疗。10部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查11胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质平衡紊乱等并发症，可根据具体情况给予对症处理12如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能造成影响13上述并发症严重时可能延长住院时间、需重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用，在极少数情况下，还可能导致永久残疾甚至死亡14除上述情况，其他可能风险及注意事项：________________________________________________________________________________________________________4.我理解如我患有高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能异常等疾病或曾口服阿司匹林、非甾体消炎药及其他抗凝药物等，以上这些风险可能会增大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。5.我理解术后如我不遵医嘱，可能影响治疗效果或加重病情一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情权选择：●我的医生以告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。●我理解我的治疗需要多位医生共同进行。●我并未得到治疗百分之百成功的
承诺
党员整改承诺书工程质量保证服务承诺书供货时间与服务承诺方案食品安全承诺书我公司的设计优势和服务承诺
。●我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名______________ 签名日期 年 月 日患者家属签名________________与患者关系_________签名日期 年 月 日医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名______________ 签名日期 年 月 日
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