胁痛-推荐课件

胁痛主讲：马剑颖讲师【概说】（一）定义1、胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的统称。2、胁痛：因脉络痹阻或脉络失养，引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。【概说】（二）范围胁痛可与现代医学多种疾病相关：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，可按本篇论治。【概说】（三）源流胁痛病名首见于哪部著作？《内经》认为胁痛的病机是什么？与何脏腑相关？《灵枢·胀论》记载的“胆胀”症状是什么？《诸病源候论》认为胁痛与哪些脏腑有关？哪位医家强调“胁痛不离肝胆，但非尽源于肝胆”？《证治汇补》对胁痛的病因病机有什么补充？【病因病机】脉络痹阻，不通则痛胁痛悲哀恼怒，情志不舒负重闪跌，损伤脉络气滞日久，血行不畅久卧湿地，湿结于胁饮食不节，损伤脾胃健运失常，水湿内蕴邪入胆腑，郁而化火嗜食肥甘，积湿生热劳欲过度，肾精亏损肝郁化火，灼伤阴精肝气郁结瘀血阻络肝经湿热胆腑郁热肝阴不足脉络失养，不荣则痛【诊断】（一）诊断要点1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部B超、腹部CT等有助于诊断。（二）鉴别诊断1、胁痛与胸痛及胃脘痛、悬饮鉴别疾病胁痛胸痛胃脘痛悬饮病位肝胆心肺胃脘肺疼痛部位一侧或两侧胁肋部胸部胃脘疼痛可牵及胸兼症口苦目眩善呕心悸少寐胸闷不舒嗳气呃逆吞酸嘈杂因咳唾加重，伴胁闷满，偏侧胸廓隆起2、相关病证的鉴别（１）胁痛与黄疸、积聚、鼓胀的关系密切。黄疸、积聚、鼓胀等不仅与胁痛有相同或相类似的病机，且在黄疸、积聚、鼓胀的发生发展过程中皆可出现胁肋疼痛这一症状。黄疸以身目发黄为主症。积聚以腹中结块为主症。鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症。（２）要注意与蛇串疮（带状疱疹）相鉴别带状疱疹：是由水痘——带状疱疹病毒引起的沿体表一侧作带状分布的成簇小水疱。最常见于胸胁部位。伴有局部神经痛（刺痛，烧灼痛）和淋巴结肿痛。有的病人不出现疱疹，仅有神经痛。多由湿热致肝络不通引起，可以血府逐瘀汤加清热解毒利湿药治疗。【辨证论治】（一）辨证要点1、辨外感内伤外感：感受湿热之邪，起病急，伴寒热、口苦、恶心呕吐内伤：肝郁、瘀血、肝阴不足，起病缓，反复发作，不伴寒热。2、辨在气在血气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚3、辨在脏在腑脏：肝，疼痛部位较广，在一侧或两侧腑：胆，每以右胁胀痛为主4、辨属虚属实实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较剧，痛而拒按，病程短虚：肝阴不足，肝脉失养，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程长（二）治疗要点治疗原则：遵循通则不痛、荣则不痛的原则。通则不痛不仅指活血止痛，宜根据上述辨证要点，灵活运用，因于气滞者宜疏肝解郁，因于瘀血者活血通络止痛，因于湿热者宜清热利湿。　　荣则不痛指补虚而言，以滋养肝阴为主。（三）分证论治分五型论治肝气郁结瘀血阻络肝经湿热胆腑郁热肝阴不足1、肝气郁结（1）辨证依据：①主症：胁肋胀痛，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减，善太息；②兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作；③舌象：苔薄或薄白；④脉象：脉弦。1、肝气郁结（2）治法：疏肝理气。（3）方药：柴胡疏肝散。柴胡：疏肝解郁；香附、陈皮、枳壳：助其行气解郁；川芎、白芍：活血行气，养阴通络止痛；甘草：和中，调和诸药。（4）临床应用：痛甚难忍：青皮、川楝子、延胡等化火：知母、黄芩、丹皮、栀子，或用丹栀逍遥散；伤及肝阴：沙参、石斛，或合一贯煎；肝气犯脾：茯苓、白术、山药或用逍遥散；肝气犯胃：半夏、竹茹。1、肝气郁结2、瘀血阻络（1）辨证依据：①主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚；②兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；③舌苔：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；④脉象：弦沉涩。2、瘀血阻络（2）治法：祛瘀通络。（3）方药：旋覆花汤加味。旋覆花：通络行气；新绛（茜草代）：活血化瘀；葱茎：温通阳气；2、瘀血阻络（4）临床应用：①瘀血较甚者，加桃仁、红花、川芎或用血府逐瘀汤；②疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子；③胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫；④瘀血化热者，加丹皮、栀子。⑤伴气虚者，加黄芪、党参。3、肝经湿热（1）辨证依据：①主症：胁痛口苦，脘腹痞闷；②兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，或有黄疸，小便黄赤；③舌苔：舌质红，苔黄腻；④脉象：脉弦滑。3、肝经湿热（2）治法：清热利湿。（3）方药：龙胆泻肝汤。龙胆草：清泻肝胆湿热；栀子、黄芩：辅以清热泻火；木通、泽泻、车前子：通利水道，导湿下行；生地、当归：养血益肝，以防阴血之伤。柴胡：疏肝解郁，引药归经肝胆；甘草：调和诸药，防苦寒伤胃之弊。龙胆泻肝丸是一种古老的成药，具有几百年的历史。它具有清肝胆实火、泻下焦湿热的功效，用于治疗肝胆实火上炎证和肝胆湿热下注证，现在临床上多用于肝胆疾患和某些妇科、皮肤科疾患而具有上述证候者。但近几年来，不断有服用龙胆泄肝丸后出现了肾功能损害，甚至引致肾衰竭的个案 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 。过去很少有不良反应，而今却出了问题，原因在哪儿呢？原来是木通的原因。木通科的木通(古称三叶木通)、毛茛科的川木通和马兜铃科的关木通都统称为木通。关木通化学成分中含有马兜铃酸。马兜铃酸虽具有抗感染和增加吞噬细胞活性作用，但其对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。药典剂量范围内，短时间使用关木通，一般未见到明显肾脏损害。但小剂量长时间使用，有些患者就出现了肾脏损伤的表现，开始只是肾小管损伤的早期可逆性指标尿低分子量蛋白向正常高值浮动，若持续服药，就有可能造成不可逆性的实质性损伤。含有马兜铃酸的中药除关木通以外，还有广防已、细辛、马兜铃、天仙藤、寻骨风等。3、肝经湿热（4）临床应用：胁痛甚，牵及后背者：加郁金、青皮、川楝子、元胡理气止痛；呕恶者，加竹茹、半夏；发热，黄疸，可加茵陈、黄柏、虎杖以清热利湿退黄；小便黄赤，大便秘结者，加大黄、黄柏通滞导积、清热除湿。4、胆腑郁热（1）辨证依据：①主症：右胁疼痛，或灼痛，或绞痛，或胀痛，或钝痛或剧痛，疼痛放射至右肩胛；②兼次症：脘腹不舒，恶心呕吐，大便不畅或见黄疸或伴发热；③舌苔：舌质红，苔黄；④脉象：弦滑。4、胆腑郁热（2）治法：清热利胆。（3）方药：清胆汤或大柴胡汤。柴胡、郁金、川楝子、元胡：疏利肝胆，解郁止痛；栀子、黄连、蒲公英：清热燥湿解毒；大黄：导滞；白芍：缓急；金钱草：除湿排石；瓜蒌：散结通便。4、胆腑郁热（4）临床应用：脘腹不舒者：加木香、枳实；恶心呕吐者，加半夏、竹茹；砂石阻塞有黄疸，加茵陈、虎杖、内金；大便秘结者，重用大黄，加芒硝；发热者，加金银花、蒲公英、黄芩。急性胆囊炎治疗要立足于“通”。胆绞痛剧烈者，通腑泻下为其首要。腹泻一次，痛减一分，若不腹泻，则疼痛难减。胆石症急性发作时可用胆道排石汤：　郁金１０，枳壳１５，木香１５，　茵陈１５，黄芩１０、虎杖１５，　金钱草３０，海金砂２０，鸡内金１０，生大黄１０（后下），生甘草６广东胆石通胶囊对胆石病静止期及防止急性发作有一定的作用（茵陈、黄芩、金钱草、大黄、溪黄草、柴胡、枳壳等）5、肝阴不足（1）辨证依据：①主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重；②兼次症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩；③舌象：舌质红，少苔；④脉象：弦细数。5、肝阴不足（2）治法：养阴柔肝。（3）方药：一贯煎。生地：养血滋阴，补益肝肾；沙参、麦冬、当归、枸杞：益阴养血柔肝；川楝子：疏肝理气止痛。5、肝阴不足（4）临床应用：心中烦热：炒栀子、酸枣仁；口干舌燥：加石斛、玉竹；头晕目眩甚者加菊花、黄精、女贞子、天麻以益肾清肝；目涩，视物昏花可加草决明、谷精草、女贞子。1、香附10，苏梗10、生姜3片、葱白5寸，肝郁气滞适用。2、当归15，白芍30，枸杞子15，生地，青皮10，枳壳10，肝阴不足适用。3、全栝楼1枚，没药3，红花3，甘草6，瘀血停着适用。4、龙胆草15，金钱草30，肝胆湿热适用。5、青皮60，玄胡150，研末，日服三次，每次6克，适于肋间神经痛。6、茵陈15，板蓝根30，龙胆草10，败酱草15，适于肝郁化热或湿热困阻7、五味子10，太子参15，首乌15，丹参15，肝肾阴虚适用。治疗胁痛验方：【预后及预防、护理】（一）转归预后1、证候之间可相互转化。2、虚实之间可相互兼夹。3、若失治误治，可转成积聚癥瘕。【预后及预防、护理】（二）预防调摄1.保持身心愉快，避免情志刺激。2.清淡饮食，忌刺激性食物。3.劳逸结合，注意休息。小结1．胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养引起胁肋部疼痛的病证。2．病位在肝胆，病机关键是脉络痹阻或失养。3．辨证应分清外感内伤、在气在血、在脏在腑、属虚属实。4．治疗原则以“通则不痛”、“荣则不痛”为主。5．五型分治：肝气郁结，柴胡疏肝散；瘀血阻络，旋覆花汤；肝经湿热，龙胆泻肝汤；胆腑郁热，清胆汤；肝阴不足，一贯煎。病例讨论1韩某，男性，30岁，以右上腹疼痛伴黄疸1月余于90年8月30日入院，起病初恶心、纳呆，厌油食，周身酸楚不适，后渐觉右胁肋胀痛，触痛明显，恶心呕吐，皮肤瘙痒，目黄，溲黄。体检：体温37.2℃，身黄，目黄，其色鲜明，浅表淋巴结不大，肝大右肋弓下2.5厘米，质中等，触痛（+），舌红，舌苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：WBC:7.2×109/L，HBsAg(+)，总胆红素(TBIL)129umol/L，直接胆红素(DBIL)81.1umol/L，谷丙转氨酶(ALT)93u/L，AFP(-)，“B”超示肝脏呈密集微小波及小分隔波。请回答：诊断、证型、症候分析（发病经过，病理机制）、治则、方药。病例讨论２王×× ，女， 42岁。患慢性肝炎3年，胸胁痛，经常卧床休息，吃高营养食物，半年来身体渐胖，头晕胸闷，胸胁疼痛加剧，食欲好，大便秘结，身倦不愿活动。检查：体质肥胖，肝脏肋下四横指，质软，化验肝功能正常。腹腔镜肝活检：肝细胞脂肪浸润，诊为脂肪肝。脉弦滑。舌质淡红，苔黄腻。病例讨论３陈×× ，女， 34岁。 1960年8月因纳减乏力，肝痛、肝大，肝功能异常诊为慢性肝炎。经西药治 疗有好转，1963年1月开始加用中药，症见头晕目眩，神疲乏力，两胁胀痛，午后低热，口燥咽干，舌苔根黄腻，前半薄，质红带紫,脉象细数。复习思考题1、何谓胁痛？2、胁痛的证候特征是什么？3、试述胁痛的病因病机。4、如何诊断胁痛？其与胸痛胃脘痛如何鉴别？5、胁痛的部位在肝胆，胁痛的辨证以气血为要点，试说明之。6、胁痛的治疗原则以通则不痛为依据，如何理解？7、肝气郁结，肝经湿热，肝阴不足的证治如何？