临床执业医师考试辅导 呼吸系统
第六单元 肺脓肿
一、病因和发病机制
（一）病因
病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%的患者合并有厌氧菌感染，常见的其他病原体有金黄色葡萄球菌，肺炎球菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及军团菌等。
（二）发病机制：根据感染途径
1、吸入性肺脓肿：是肺脓肿发病的主要原因；病原体在患者出现意识障碍、极度疲劳等情况下，经口、鼻、咽腔吸入致病；病灶多为单发，其部位与支气
管解剖和体位有关；病原体多为厌氧菌。
2、继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎、支扩、肺癌、肺结核空洞等继发感染可导致。
3、血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染经血行播散到肺，常为多发，以金黄色葡萄球菌多见。
二、临床表现
（一）症状
1、病史：齿、口、咽喉的感染灶；手术、醉酒、劳累、脑血管病等。
2、急性起病，畏寒、高热，体温达39～40℃。
3、咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。于发病后10～14天突然咳出大量脓臭痰；
（二）体征
1、初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音；病变继续发展，出现肺实变体征；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。
2、可闻及空瓮音或空洞性呼吸音。
3、慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。
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三、辅助检查
1、急性肺脓肿：血白细胞总数可达（20～30）×109／L，中性粒细胞占90%以上，核明显左移，常有中毒颗粒；慢性患者：血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。
2、细菌学检查（痰、胸腔渗液及血液）：有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物；痰及胸腔渗液培养其阳性率高且特异性高。
3、X线检查：空洞含有气液平面为其特征。
4、纤维支气管镜检查：有助于明确病因和病原学诊断
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1、病史：有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入史；有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶等。
2、突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。
3、血白细胞总数及中性粒细胞显著增高，X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面。
4、细菌学检查有助于确定病因诊断。
（二）鉴别诊断
1、空洞性肺结核继发感染。
2、支气管肺癌。
五、治疗：原则是抗生素治疗和脓液引流。
（一）抗生素治疗：首选：（A药+B药）
1、A药：克林霉素、大剂量青霉素G、甲硝唑。
2、B药：头孢曲松、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。
3、抗生素治疗时间应持续到病变消散为止。
（二）脓液引流：是提高疗效的有效
措施
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，身体状况较好者可采用体位引流，体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟。
（三）手术治疗
1、慢性肺脓肿经内科治疗 3 个月以上，脓腔仍不缩小，感染不能控制或反复发作。
并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘。
大咯血经内科治疗无效或危及生命时。
支气管阻塞疑为支气管肺癌者。
【习
题
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】
慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是
A、肺部闻及支气管呼吸音
B、肺部叩诊呈鼓音
C、肺部呼吸音减弱
D、肺部闻及湿罗音
E、杵状指
[答疑编号911060101]
答案：E
男性，40岁。半月前开始畏寒、发热，每天体温高达39～40℃，咳嗽、咳少量脓性痰，近2天来突然咳大量臭脓痰，每日约300ml，并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20×109／L，中性粒细胞90%，最可能的诊断为
A、葡萄球菌肺炎
B、克雷白杆菌肺炎
C、急性肺脓肿
D、肺结核
E、阻塞性肺疾病
[答疑编号911060102]
答案：C
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