总额预算_弹性决算方式在医保财务结算中的应用

企业家天地 2008 年 12 月 中旬刊 Finance 财 务 医疗保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 中的费用的支付方式对 整个医疗费用的支出和控制，医疗服务机 构的收入与效益，医疗服务质量以及医疗 保险机构的管理模式有重大影响。医疗保 险费用的供方支付方式多种多样，各有利 弊，对医疗保险机构、医疗服务供方以及被 保险人的影响各不相同。由于各地或地区 的社会、经济、制度及文化背景有其特殊 性，因此，在多种供方费用支付方式中，不 存在一种完美的支付方式，也没有一种是 最优的。对于大多数支付方式，其主要缺陷 可以通过其他措施进行一定程度的弥补。 因此，改革现有支付方式、各种支付方式的 综合应用以及各项支付 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 的配套实 施，已经成为各地控制医疗费用、提高医疗 保险基金使用效率的重要手段。医疗费用 结算是医疗保险基金管理的重点和核心， 科学合理的费用结算办法，是保证医疗保 险基金平稳运行的关键。医疗保险自1996 年在江苏镇江、江西九江试点发展到目前 的全国普遍实施以来，实行过按服务单元 付费、总额控制、单病种付费等多种结算办 法，经过近10年的实践表明，任何一种单 一的结算都存在弊端，难以有效地控制医 疗费用和调动医疗机构的积极性。目前医 疗保险经办机构的发展趋势是采用“总额 预算、弹性决算”的结算模式与定点医疗机 构进行医保费用结算，湖南株洲自1999年 启动医疗保险工作以来，就采用这种方法， 本文就上述结算方式在实践工作中的应用 进行简要介绍，供医疗保险经办机构财务 人员参考。 总额预算、弹性决算的基本内容 合理预算全年基金的收入与支出总量 是做好总额控制的第一步。首先对当年医 疗保险统筹基金（包括大病医疗互助基金） 收入总量进行预算，然后将预算收入总量 减去“后备风险金、预算调剂金、年度预算 扣除”，即为全年可支出的“预算医疗总费 用”，再定额包干到各定点医疗机构。其中 后备风险金按5%提取，滚存医疗保险基金 历年结余；预算调剂金按5%提取，用于调 节当年的基金预算，年终分配给各定点医 疗机构；年度预算扣除为预算探亲急诊医 疗费、异地安置人员医疗费、统筹区外转院 患者医疗费、特殊病种门诊医疗费及未纳 入预算管理医疗机构的医疗费。各定点医 疗机构定额医疗费按上年度该定点医疗机 构医疗总费用占全株洲市定点医疗机构医 疗总费用的比例来确定，包干到各定点医 疗机构的全年医疗总费用，中途不再变更。 总额预算、弹性决算主要考虑 的几个因素 总额控制费用下达到医疗机构之后， 为防止医疗机构降低服务质量，推诿参保 病人，减少服务量、转嫁个人负担等损害参 保者利益问题的出现，本文选取了六项指 标规范考核定点医疗机构医疗服务行为， 保障参保人的合法权益。 平均个人自付比例：该项指标是为了 防止医疗机构将医疗费用转嫁到参保者个 人身上而设置的，它与统筹地区的经济发 达水平和医疗保险基金的累计结余有关， 统筹地区的经济水平越发达、医疗保险基 金的累计结余越多，个人自付比例就越少， 反之则越多。一般平均个人自付比例可以 考虑按三级医疗机构≤28%，二级医疗机 构≤23%，一级医疗机构≤20%，同时，应根 据各医疗机构的特色适当增减，平均个人 自付比例每超过控制标准1%扣定点医疗 机构医疗费用总额的0.5%。 转院率： 该项指标主要是为了防止定 点医疗机构推诿参保病人而设置的，三级 医疗机构转院率应小于3%，二级以下医疗 机构应小于4%，转院率超出控制标准，超 出部分的医疗费冲减定点医疗机构医疗费 包干总额。 满意率： 抽查出院病人10%以上人数 考核定点医疗机构的服务质量，满意率应 大于90%，满意率每少于控制标准1%扣定 点医疗机构医疗费用总额的0.1%。 平均住院天数：按照卫生部制定的平 均住院天数标准，三级医疗机构≤16天，二 级≤18天。平均住院天数每超过控制标准 1天，扣定点医疗机构医疗费总额的0.2%。 治愈（好转）率：主要是防止定点医疗 机构降低治疗标准，治愈率应大于90%，治 愈好转率每少于控制标准1%扣定点医疗 机构医疗费总额的0.1%。 药品占医疗费用比例：根据不同级别 不同特色专科医疗机构应控制在 45% -60%以下，超过标准1%，扣减定点医疗机 构当月定额医疗费的0.2%。 六项考核指标的建立，极大地约束了 定点医疗机构的医疗行为，医疗机构每超 过一项控制指标，都要从支出基金中扣除 一定比例的费用，直接与经济利益挂钩，所 以定点医疗机构非常重视，对每一位参保 病人都认真对待，服务周到，以免达不到考 核指标而被扣付医疗费。 总额预算、弹性决算的具体运用 按“定额支付，按月考核，年终决算”的 原则。将总量包干到医疗机构，加强考核与 结算。按月考核、每月定额支付和年终决 算。 总额预算、弹性决算方式在医保 财务结算中的应用 □吴军章 内容摘要 医疗保险自 1996 年在江苏镇江、江西九江试点发展到目前的全国普遍 实施以来，实行过按服务单元付费、总额控制、单病种付费等多种结算办法，经过近 10 年 的实践表明，任何一种单一的结算都存在弊端，难以有效地控制医疗费用和调动医疗机构 的积极性。 72 企业家天地 2008 年 12 月 中旬刊 定额支付。 对各医疗机构年度包干费 用除以12个月，每月定额预拨付给医疗机 构。为防止医疗机构过度医疗行为，对每月 超额发生的费用，暂时不予支付，年底根据 年终考核结果和统筹基金节余情况而定， 促使各定点医疗机构加强内部管理，主动 控制科室费用支出。 每月考核。 每月对定点医疗机构上月 五大指标的完成情况进行考核，超过考核 控制指标的，根据超额比例，扣减当月定额 拨付费用，督促医疗机构严格遵照考核指 标，规范服务。 年终决算。年终结合考核指标，对定点 医疗机构每月实际发生的医疗费用及考核 指标情况进行综合考评。 定点医疗机构年度实际发生医疗费小 于其年度定额医疗费70%的，按其实际发 生医疗费拨付，结余部分列入年度预算扣 除部分。 年度实际发生医疗费在其年度定额医 疗费70%至100%之间的，财务部门按其实 际发生医疗费拨付，同时将其年度定额医 疗费与实际医疗费之差的70%奖励给医疗 机构，另30%列入年度预算扣除部分。 年度实际发生医疗费大于其年度定额 医疗费的，原则上不予拨付。 预算调节金与年度预算扣除年终决 算。当年度预算扣除部分不足时，不足部分 在下一年度预算扣除中弥补；当年度预算 扣除部分有结余时，结余部分与预算调节 金及预算外基金收入，适当补偿定点医疗 机构超支医疗费。 采用总额预算、弹性决算取得的 成效 总额控制结算办法运行两年后，株洲 市本级基金收支情况及20家医疗机构近4 年各项指标进行了统计，现列表如下： 通过以上数据 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 可以看出，株洲市 推行总额控制结算办法取得了以下成效： 医疗费用快速上涨的势头得到控 制。 2006年，株洲市13家实行总额控制的 医疗机构医疗费用仅增长10.51%，大大低 于2004年的42.06%和2005年的45.62%， 医疗费增长率（10.51%）与参保人数增长率 （11%）增长速度基本同步，2007年株洲市 20家实行总额控制的医疗机构医疗费用也 只增长18.5%，低于基金增长率21.85%。实 行总额控制后，医疗费用增长过快的势头 得到一定遏制。 个人负担降低，医患矛盾有所缓解。 2006年总额控制的医疗机构的个人自付率 （包括所有全自费费用）为23.98%，比2005 年下降4个百分点，比2004年下降5个百 分点。2007年自付比例为24.83%，自付比 例处于较低的范围。同时，参保病人满意率 大大提高，平均达到90%以上，医患矛盾减 少，推诿病人、转嫁个人负担的现象基本消 除，医疗和费用方面的投诉明显减少。 医疗机构主动参与医保费用管理意 识增强。实行总额控制，将费用包干到医疗 机构，医疗机构必须作通盘考虑，如果结余 太多，达不到指标，有一部分钱拿不回去； 如果超支过多，补偿存在不确定性，会有连 医疗成本都收不回的风险，所以必须 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 使用。为配合总额控制办法的执行，各总额 控制的医疗机构普遍都出台了本院医疗费 用管理细则，对临床科室实行不同的管理 方式，如株洲市一医疗机构采取平均医疗 费用管理模式，恺德医疗机构实行病种费 用管理模式，中医疗机构则采取科室总额 管理为主的管理模式，同时各医疗机构医 保办（科）主动下到临床科室进行了医疗审 核、监督，对费用增幅过大的科室进行预 警，使科室和医务人员的费用意识大大增 强，开大处方、重复检查、乱收费、分解住院 等现象明显减少，2006年株洲市在重病、大 病患者增加的情况下，次均住院费用也明 显下降，由2005年的5477元下降到5214 元，下降了263元，降幅达5%。2007年次 均费用为5254元，与2006年基本持平。 医保宏观调控机制初步显现。随着参 保扩面的提速，医保经办事务日趋繁重，管 理难度大增，如何从繁杂的事务性工作中 解脱出来，加大宏观调控力度，是各级经办 机构共同面对的问题。实行总额控制后，医 疗审核、费用结算重在对指标的考核、监 督、落实，简化了程序，减少了以往繁杂的 手续，审核人员主要从费用发生的真实性 与高额个案费用进行重点抽查，大量细致 具体的操作性工作下放在定点医疗机构医 保科。这样，有利于审核、结算的社会化服 务，有利于医保经办机构集中力量进行宏 观调控、宏观管理。 医保基金收支平衡得到有效保证 。 “以收定支，收支平衡，量入为出，留有余 地”是总额控制的总原则，它对医疗服务机 构的医疗费用有高度的控制权，是控制医 疗费最有效的方式，同时也是确保医保基 金不发生亏损、稳健运行的最可靠方式。株 洲市2006年基金收入增长22.5%，总额控 制的医疗机构基金支出增长19.8%，医疗费 用增长慢于基金增长。2007年基金收入增 长 21.85%，基金支付增长 19%，基金处于 节余状态。实践证明，总额控制结算办法确 实有利于基金的收支平衡、安全运行。 最后，建立于“一切以病人为中心，医 保基金跟着病人走”的新机制。如果财政对 医疗机构的事业费投入并与医疗保险费用 偿付一样，形成“一切以病人为中心，资金 跟着病人走”的科学引导激励机制，那么就 能形成医保费用支付的源动力，医院绩效 考核的内动力，财政事业费投入的助动力， 三个机制良性互动，综合发挥作用。就能促 使医院不断改进服务态度，提高医疗质量， 降低医疗成本，提高运行效率，切实转变外 延扩张的“粗放式”发展模式，积极走“内涵 式”、“集约式”的发展道路，努力用比较低 廉的费用，为人民群众提供更为优质的医 疗服务。 作者简介 吴军章，现供职于湖南省医疗工伤生育保 险管理服务局。 2004 15.9% 24.19% 42.64% 42.06% 29.04% 95.41% 5262 2005 11.24% 39.50% 43.50% 45.62% 27.98% 94.77% 5477 2006 11.00% 22.50% 10.51% 19.8% 23.98% 90.50% 5214 2007 10% 21.85% 18.5% 19% 24.83% 96.3% 5254 基金 收入 增长率 参保 人数 增长率 总额控制 的医疗机 构医疗费 增长率 总额控制 的医疗机 构基金支 付增长率 总额控制 的医疗机 构平均个 人自付率 总额控制 的医疗机 构费用占 所有医疗 机构费用 比例 总额控制 的医疗机 构次均医 疗费(元) 年份 项目 Finance 财 务 73