nullnull胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗Surgical Treatment of Peptic
Ulcer and Gastric Cancer新乡医学院第一临床学院外科教研室普通外科 毛兴江null 2. 手术局限性:
⑴ 不是理想的病因疗法
⑵ 手术本身有一定的危险性
⑶ 必须掌握好手术指征
第一节 胃十二指肠溃疡的外科治疗内科治疗可使多数病人治愈,需手术
病人降低62%null一、 十二指肠溃疡手术适应证1. 出现严重并发症;2. 内科治疗无效:至少经一疗程严格内科治疗,效果不显著或短期复发,影响工作与生活者;3. 巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡;4. 有穿孔及多次小出血病史,且溃疡仍为活动者。
特殊类型null二、 胃溃疡手术适应证(指征较球溃宽)1. 正规内科治疗4~6周未愈或愈后复发;2. 有一次大出血及急性穿孔史者;3. 不能排除或已证实有癌变;4. 巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡5. 胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡特殊类型null高位溃疡: 位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。 穿透性溃疡:病变深达浆膜层,常累及周围器官而形成粘连。
幽门管溃疡:餐后即中上腹疼痛;好发呕吐。内科治疗效果差。
复合性溃疡:胃与十二指肠同时存在溃疡,多数十二指肠发生
在先,病情较顽固,并发症多,尤易出血。 巨大溃疡: 直径超过2.5cm(胃),或2cm(十二指肠溃疡),并非
都属于恶性,并可发生致命性出血,穿孔和梗阻常
见,病程长的需手术。 特殊类型溃疡概念(补充):null手术理论基础null三、十二指肠溃疡发生机理 胃酸升高 G细胞 壁细胞 激活胃蛋白酶(胃底胃体)(胃窦部)治疗
方案
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1.迷走神经
切断术
2.胃大部
切除术
迷走神经 溃疡胃泌素null四、胃溃疡发生机理 胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差胆汁返流H-逆向弥散胃溃疡 治疗方案:
胃大部
切除术+1. 血供差
2. 粘液分泌↓
3. 上皮再生↓
出血、糜烂null五. 手术治疗方法null(一)胃大部切除术( gastrectomy)1.切除范围
2.球溃与胃溃疡区别
3.四大优点
明确以下三点:null胃肠重建方法:Billroth Ⅰ式Billroth Ⅱ式优点:
1.操作简单
2.符合生理
3.并发症少
胃溃疡常用缺点:
1.操作复杂
2.不符合生理
3.并发症多
球溃常用nullBillroth Ⅱ吻合方式与操作要求:结肠前结肠后1. 吻合口大小
2. 与结肠位置关系
3. 输入襻长度
4. 输入襻与胃位置关系null(二)迷走神经切断术(vagotomy)1.仅适用于十二指肠溃疡
2.二大优点:降酸80-90%,保留胃容积
3.迷走神经解剖(有变异存在)前支后支腹腔支胃窦支胃窦支肝支胃前支胃后支null1.迷走神经干切断术并发症:1. 胆汁分泌及胃肠功能紊乱
2. 幽门痉挛致胃排空障碍适应症:
胃大部术后吻合口溃疡
大出血危重患者null2.选择性迷走神经切断术并发症:幽门痉挛致胃排空障碍null消除胃排空障碍的方法海氏法芬氏法胃空肠吻合术1. 半胃切除;2. 胃空肠吻合术3. 幽门成形术null3.高选择性迷走神经切断术缺点:有较高复发率(10~20%)原因:1.神经变异,2.神经再生,3.术者经验null(三) 胃空肠吻合术适应证:1. 静止性溃疡疤痕性幽门梗阻胃酸低或年老体弱者2.迷切辅助手术3.穿孔修补有梗阻可能时null六.术后并发症的防治null1.出血正常情况:术后24h内,一般从胃管可引出
100~300ml暗红或咖啡色胃液。
异常情况:出血量大时,可以引起休克㈠ 胃大部切除术后并发症null量少时:症状不明显
量多时:呕血、便血
引流管有大量血性物
休克 处理: 症状量少非手术治疗
量多或非手术治疗无效手术null2.十二指肠残端或吻合口瘘
leakage of anastomosis
(1)症状:
1.右上腹突发剧痛,腹膜炎
2.全身感染症状
3.切口红肿,流出胃肠内容物 (2)十二指肠残端瘘原因
1.溃疡勉强分离
2.残端游离不足
3.缝合不佳
4.输入襻梗阻 →预防:避免成角、翻入过多 null(3)十二指肠残端破裂处理要点:手术:1-2天内破裂者,修补+引流
其他:仅用双套管引流少量:引流+禁食(有引流管时采用)null术后处理:
① 胃肠减压
② 维持水、电解质、酸硷、营养平衡
③ 瘘口的局部处理:氧化锌油膏
④ 抗生素控制感染null3. 梗阻null 处理:
(1)吻合口梗阻
A.机械性:必要时手术。
B.胃排空障碍:原因:胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、
吻合口水肿、变态反应。多发于术后7~10d,
流质改半流时;切忌再手术。
(可以胃镜检查)
(2)输入段梗阻
A.急性完全性:手术治疗。
B.慢性不全性:可暂不手术。
(3)输出段梗阻:手术治疗。
null 进食流质后10~30分钟,上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。
4. 早期倾倒综合征(dumping syndrome)原因:吻合口过大
A、大量食物过快进入空肠,肠膨胀牵拉系膜,
刺激腹腔神经丛。
B、肠管释放5-羟色胺,肠蠕动加速。
C、大量高渗性食物进入肠腔,将大量细胞外
液吸入肠腔,血容量减少。null 处理:
A、平卧,减少活动。
B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。
C、少食多餐,食后平卧30分钟。
D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。
E、上述方法无效,可手术。空肠间置术null晚期倾倒综合征(低血糖综合征)
表
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现:
进食后2~4h,心血管舒张:心慌、无力、出汗、眩晕、
手颤及嗜睡。
原因:
食物过快进入空肠,葡萄糖吸收过快,血糖骤然(一时
性)升高刺激胰腺分泌多量胰岛素;而血糖下降后,胰
岛素仍在分泌,引起反应性低血糖。
处理:
发生后稍进食(或糖类)即可缓解,少食多餐可防止其发生。
null
多发于术后6月~2年内。
表现:典型三联征:
A、剑下持续疼痛(灼痛),食后加重,抗酸剂无效。
B、胆汁性呕吐,吐后腹痛不减轻。
C、贫血或体重日减。
处理:
A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。
B、药物疗效不佳,重者应行手术。
5. 碱性返流性胃炎null(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多
见,多发生于吻合空肠后壁。
原因:胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻
过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物
(2)表现:
A、原溃疡病症状出现,程度加剧,节律性疼痛消失,常
发生在饭后、夜间尤重;
B、药物、食物不能缓解;
C、易出血,可突发呕血;
D、并发穿孔率高,易形成内瘘。
(3)药物治疗无效,宜再手术(行迷走神经干切除断术)。
6. 吻合口溃疡null(1)营养障碍
(2)贫血
A、缺铁性贫血(低色素小细胞型):可给予铁剂治疗。
B、巨幼红细胞性贫血(高色素大细胞型):内因子缺
乏,致维生素B12吸收障碍所致,用维生素B12及叶
酸制剂;多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。
(3)骨病
5-10后发生,骨质疏松、骨质软化或者混合型,维生
素D缺乏有关,治疗补充钙和维生素D
7. 消化吸收功能和营养障碍null迷走神经切断术后并发症4.腹泻 1.胃潴留2.吞咽困难 3.胃小弯坏死穿孔自学内容nullAcute perforation of Peptic Ulcer第二节 溃疡病急性穿孔null病因诱因:
过劳、精神创伤、饮食不节、
洗胃、钡餐检查等部位:
十二指肠第一部前壁、
胃幽门窦前壁小弯侧null病理化学性
腹膜炎细菌性
腹膜炎胃肠
内容物流入
腹腔8~12hnull临床表现(腹膜炎)1. 症状 - 腹痛为主⑴ 发病: 突发,扩散至全腹⑵ 腹痛特点:剧痛2~3h缓解8~12h加重化学性
腹膜炎腹腔渗
液稀释细菌性
腹膜炎null1.体征:腹膜炎视:触:叩:听:腹式呼吸减弱或消失触痛,腹肌紧张(板样腹)肝浊界消失,移动性浊音肠鸣音减弱或消失null 3. 辅助检查血常规:X线:腹腔穿刺:WBC↑、N↑80%有膈下游离气体脓性渗出液null鉴别诊断急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎null 非手术治疗适应症及其方法:1.禁食、胃肠减压、制酸
2.抗感染
3.水电、营养支持治 疗null手术适应证:⑷ 非手术治疗无效⑴ 伴大出血、梗阻、恶变⑵ 腹膜炎重⑶ 全身中毒情况重null手术方法:⑴ 单纯穿孔修补术(最常采用)⑵ 胃大部切除术⑶ 修补加迷走神经切断术(球溃)nullProfuse Bleeding of Peptic Ulcer第三节 胃十二指肠溃疡大出血
null表示侵犯血管,多为胃小弯侧
或十二指肠后壁病因与病理null临床表现1. 呕血2. 黑便3. 休克:出血量大于800ml
null辅助检查血常规(早期可能没有反映)内镜选择性腹腔动脉造影(DSA)null鉴别诊断1.食管静脉曲张2.胆道出血3.胃癌 4.急性胃粘膜病变null㈠ 非手术治疗 1.一般处理2.应用镇静、制酸、解痉剂3.止血药4.补充血容量绝对卧床
加强观察
可适当进食(流质为主)治 疗null手术适应证⑴ 出血量较多,短期内休克⑵ 6~8h内输血600~800ml未好转⑶ 近期内有出血,停止后又止血者⑷ 胃小弯或球部后壁溃疡⑸ 年龄60岁以上者;⑹ 原来已有溃疡手术指征或患有
其他严重疾病,难于耐受出血者量大难止耐受差null手术方法胃大部切除术null第四节 幽门梗阻
Pyloric Obstructionnull三者常同时并存并相互加重原因1.幽门痉挛:暂时性2.炎性水肿:暂时性3.疤痕、粘连:持久性null病理生理不完全
梗阻完全
梗阻幽门痉挛
水 肿胃扩张
胃内容物潴留胃蠕动加强
肌层增厚呕吐、内
环境紊乱null临床表现 1.症状:上腹饱胀:餐后加重呕吐:无胆汁隔宿食物全身情况:营养障碍null2.体征上腹膨隆胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音null胃镜、X线有助于诊断诊断与鉴别诊断需鉴别三种原因梗阻null治疗疤痕性幽门梗阻-手术
(胃大部或胃空肠吻合)
术前必须纠正全身不良情况null第五节 胃癌的外科治疗Surgical Treatment for Gastric Cancernull 1. 我国胃肠道肿瘤的第一位
2. 发病年龄以40~60岁多见,40岁以下约占5~20%;
近年30岁以下增多
3. 男多于女,约为3:1
4. 我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海一、发病情况null 1、癌前状态:胃溃疡、胃息肉、萎缩性
胃炎、胃切除后术后残胃。
2、胃粘膜上皮异型性增生。
3、胃幽门螺旋杆菌(HP)
4、环境、饮食因素
5、A型血发病高于其它血型
6、遗传和基因
二、病因null1、早期胃癌
指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌,不论病灶
大小,有无淋巴结转移均为早期胃癌。
小胃癌: 癌灶直径0.6~1.0 cm
微小胃癌:癌灶直径≤0.5 cm
形态上分三型:隆起型、浅表型、凹陷型。三、病理null2、进展期胃癌(中晚期胃癌)
病变超过粘膜下层。
Borrmann分型:
① Borrmann Ⅰ型:结节型,为突入胃腔的菜花状肿
块,边界清楚。
② Borrmann Ⅱ型:溃疡局限型,为边界清楚并略隆
起的溃疡。
③ Borrmann Ⅲ型:溃疡浸润型,为边缘不清楚的溃
疡,癌组织向周围浸润。
④ BorrmannⅣ型:弥漫浸润型,癌组织沿胃壁各层弥
漫性浸润生长,累计全胃整个胃僵硬呈皮革状,称
皮革胃,恶性程度最高,发生淋巴转移早。
null六、诊断早发现、早诊断、早治疗十分重要不同分期胃癌根治术后生存率(%)null早期诊断应重视:(1)对40岁以上,无胃病史而出现胃肠道症状,
或有溃疡病史,近期症状加重,规律改变。
(2)对胃癌前期病变,胃溃疡、胃息肉、萎缩性
胃炎,应定期复诊。
(3)多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除,
近期出现消化道症状。
(4)对贫血、大便隐血阳性的人,应系统详查。
(5)综合应用多种检查。null3.胃脱落细胞检查 4.其他
胃液分析,粪便隐血试验辅助检查1.X线钡剂检查(GI)2.胃内窥镜检查钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合,早期诊断率可达98%null鉴别诊断注意与胃溃疡的鉴别null胃癌 胃溃疡病史短、进行性长、反复性疼痛无规律
治疗无效典型发作,治疗有效体征消瘦、恶液质
包块
转移表现全身改变不大
null化验
检查胃酸低或无胃酸低有癌细胞大便阴血试验(+)出血时(+)
治疗后消失胃癌 胃溃疡X线胃壁僵硬、蠕
动波不能通过溃疡>2.5cm胃壁不僵硬
蠕动波能通过溃疡<2.5cmnull胃镜溃疡不规则
底部不平整
组织易出血
皱襞中断溃疡规则
底部平坦
出血来自底部
皱襞集中胃癌 胃溃疡null七、手术适应证 只要全身情况许可,均应手术治疗八、胃癌的分期国内尚无统一分期方法,
以PTMN分期为主null胃16组淋巴结及引流方向日本16组淋巴结分组:
1.贲门右
2.贲门左
3.胃小弯
4.胃大弯
5.幽门上
6.幽门下
7.胃左动脉根部
8.肝总动脉周围
9.腹腔动脉
10.脾门部
11.脾动脉周围
12.肝十二指肠韧带
13.胰头后
14.结肠中动脉
15.肠系膜根部
16.腹主动脉周围补充内容nullTNM分期T0 无原发肿瘤证据
T1 局限于粘膜及粘膜下层
T2 肌层与浆膜层之间
T3 穿透浆膜层
T4 侵及邻近脏器
包括食管、十二指肠T-癌穿透肿瘤的深度nullM0 无远处转移
M1 有远处转移
N-区域淋巴结N0 无淋巴结转移
N1 3cm以内的淋巴结受累
N2 3cm以外的淋巴结受累 M-远处转移null国际抗癌联盟TMN分期法(1988年)补充:
1.原位癌以Tis表示,TisN0M0也称0期
2.资料不足时可用TXNX及MX表示null1. Ⅰ、Ⅱ期胃癌:根治切除,Ⅱ期术
后化疗
2. Ⅲ期胃癌:争取根治,或姑息切除,
术后辅以综合治疗
3. Ⅳ期胃癌:全身情况许可、无远处
转移,姑息切除或短路手术,术后
综合治疗九、治疗原则null彻底切除原发灶
转移淋巴结
受浸润的胃组织
(包括离肿瘤边缘6~8cm的胃壁)十、根治的概念 (Radical gastrectomy)
姑息性手术 (Palliative gastrectomy)
按淋巴结清除范围,分四种根治术。
D0(R0)未完全清扫第1站淋巴结。
D1(R1)清除了全部第1站淋巴结(N1全部清除)
D2(R2)清扫到部第2站淋巴结(N2部清除)
D3(R3)清扫全部第3站淋巴结。
我国,目前对早期胃癌行D1式,进展期胃癌行D2式null根治性胃次全切除术(胃窦癌)了解内容null14v淋巴结清扫了解内容null12组淋巴结清扫术后12b12p12a了解内容null了解内容7,8,9,11p 淋巴结脉络化清扫术后null全身辅助化疗
区域性辅助化疗2.中医中药治疗 十一、术后辅助治疗
联合方案 ELP (CF 5-FU VP-16)
MFC(MMC、5-FU、AraC)
FAM(5-FU、ADM 、MMC)常用药物
5-FU、MMC、FT-207(喃氟啶)、
UFT(优福定)、ADM、VCR、
Aran(阿糖胞苷)。
1.化疗nullSummaryThe usual indications include:2. Intractability As a general, only 10 percent of the patients with peptic ulcer ultimately require an operation.1. A complication such as uncontrollable bleeding,
bstruction or perforationThe operations on the stomach include:The rational of the operations was reduction of gastric acidity.Subtotal gastrectomyVagotomyGastroenterostomynullThe post-operative complications include : BleedingLeakage of duodenal stump and anastomosisObstructionDumping syndromeRecurrence of ulcer and so onSteps in the diagnosis of gastric cancerCytologyStaging scheme is known as the TNM systemRoentgenographyGastroscopynullThe operations include :Radical resection
Palliative resectionThe postoperative treatment include :Chemical therapyChinese traditional medicineThe only way of curing carcinoma of the stomach is to remove the involved before the advent of metastasis
and invasionnull再 见null日本胃癌分期方法及相应淋巴结清扫了解内容null胃淋巴结分站L=lower M=middle U=upper
12版代号为C,M,A(第13版日本胃癌处理规约)了解内容null Ⅳ H=肝 P=腹膜 CY=腹腔脱落癌细胞 M=远处转移日本胃癌分期(第13版日本胃癌处理规约)了解内容null早期胃癌改良胃根治切除术(R1)MG-A:MG-B:胃: <2/3 (切缘2-3cm 或者 >3cm)
淋巴结: 第一站+7组
(远端1/3胃癌,加8a)
胃: <2/3 (切缘2-3cm 或者 >3cm)
淋巴结: 第一站+7,8a,9了解内容(第13版日本胃癌处理规约)null远端进展期胃癌根治术(R2)12a3、4、5、6、7、8a、9、1、11p14v 胃切除:远端胃3/4 淋巴结清扫:了解内容(第13版日本胃癌处理规约)