胃十二指肠疾病

null胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病江苏大学附属医院 普外科 范昕null解剖生理概要（一）胃的位置和形态 （二）胃壁的结构 （三）胃的韧带 （四）胃的血管 （五）胃的淋巴引流 （六）胃的神经（一）胃的位置和形态 （二）胃壁的结构 （三）胃的韧带 （四）胃的血管 （五）胃的淋巴引流 （六）胃的神经nullnullnullnullnullnullnullnull胃的生理（一）胃的生理（一）近端胃（U+M） 接纳、储存、分泌胃酸 远端胃（胃窦） 分泌碱性胃液，磨碎（ф<2mm)、搅拌、初步消化 胃排空 混合食物4~6h 胃运动的神经调节：副交感和交感 壁细胞—HCl，主细胞—胃蛋白酶原 胃的生理（二）胃的生理（二）自然分泌（消化间期分泌） 基础胃液 刺激性分泌—头相、胃相、肠相 头相 视觉刺激—迷走N—壁、主、粘液、G细胞；胃粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌 胃相 食物化学成份对胃粘膜的化学刺激造成胃壁内胆碱反射（胃泌素介导），迷走—迷走长反射 肠相 小肠膨胀、化学物质刺激十二指肠的解剖生理十二指肠的解剖生理上部 降部 水平部 升部null十二指肠的生理功能十二指肠的生理功能　　　食糜在十二指肠引起CCK的释放，刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放，进一步抑制胃酸分泌，同时增加幽门括约肌的张力作用，抑制胃排空。null消化性溃疡的外科治疗消化性溃疡发病机制消化性溃疡发病机制病理性高胃酸分泌 幽门螺杆菌（helicobacter pylori,HP)引起胃酸分泌增加和相关调节机制障碍 胃粘膜屏障损害 粘液—碳酸氢盐屏障、胃粘膜上皮细胞的紧密连接、丰富的胃粘膜血流 非甾体类抗炎药十二指肠溃疡的手术适应证十二指肠溃疡的手术适应证溃疡急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻难治性溃疡 穿透性溃疡 复合溃疡 球后溃疡 曾有大出血或穿孔的复发性溃疡手术治疗方法 手术治疗方法 （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术null胃溃疡的外科治疗胃溃疡特点胃溃疡特点内科治疗总的死亡率和并发症发生率高于外科 药物治疗疗效差 较球溃患者年高体弱 5%的恶变率 胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌区分困难手术适应证手术适应证合适的内科治疗失败 发生大出血、幽门梗阻或穿孔 穿透性溃疡 复合溃疡 巨大溃疡（>2.5cm）或高位溃疡 疑溃疡恶变胃溃疡手术适应症手术方法手术方法 1、Ⅰ型胃溃疡，通常采用胃大部切除，胃12指肠吻合术。 2、Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡通常采用胃大部切除加迷走神经干切断术，BillrothⅠ式or Billroth Ⅱ式吻合。 3、Ⅳ高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔胃小弯、球部前壁 溃疡病史 化学性腹膜炎----细菌性腹膜炎 突发性、剧烈性、持续性、转移性 腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失、80%膈下游离气体影 与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别 null治 疗治 疗 1、非手术治疗： 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，6-8h观察，症状加重及时手术。 胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查 2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，危险小，部分病人因溃疡需行二次手术。 （2）彻底性手术（穿孔、溃疡一次治疗） 术式：A、胃大部切除术。 B、选择性迷走N切+胃窦切。穿孔缝合+高选 迷N切断术。（12指肠溃疡） C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%。胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支 胰十二指肠上动脉 胃十二指肠动脉 与HP关系密切 失血速度>1ml/min 大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊断和治疗 大多数可经非手术治疗止血 包括溃疡在内的胃大部切除术 缝扎溃疡、结扎上下缘动脉 胃12指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。 5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。  病因病理： 1、胃溃疡动脉出血多：左、右A分支出血。 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。 3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量↓，出血性休克。 4、BP↓、血流缓、凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。 胃12指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），BP↓，P↑。 5-10%的胃12指肠溃疡出血经非手术不能止血。  病因病理： 1、胃溃疡动脉出血多：左、右A分支出血。 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。 3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcer）：A出血，肝血流量↓，出血性休克。 4、BP↓、血流缓、凝块止血，胃12指肠内容物，不断蠕动，再次出血。 5、幽门螺杆菌关系密切。 临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现： 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。 4、红C压迹<30%—出血量1000ml以上。 5、上腹压痛。 6、肠鸣音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠）临床表现： 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P↑、BP↓、晕觉。 4、红C压迹<30%—出血量1000ml以上。 5、上腹压痛。 6、肠鸣音增多。 7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（12指肠）鉴别诊断： 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率70-80%，>48h阳性率下降率↓。鉴别诊断： 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 出血24h内胃镜阳性率70-80%，>48h阳性率下降率↓。 治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2、镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大血管破裂。 ②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。 ③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄>60岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。 治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2、镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 2、手术治疗： （1）指征： ①严重大出血，短期内休克，多为难止较大血管破裂。 ②6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转，或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比容者。 ③不久前出现类似大出血。 ④正在接受内科药物治疗。 ⑤年龄>60岁。 ⑥合并穿孔或幽门梗阻。  （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②12指肠后壁穿透性溃疡应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。  （2）急诊手术（宜在出血48h内进行） ①溃疡在内的胃大部切除术。 ②12指肠后壁穿透性溃疡应行旷置：切开12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃12指肠A+胰12指肠上A。 ③止血后迷走N干切断+胃窦切除或幽门成形术。null出血性消化性溃疡的手术指征胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻   幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性肿。   病理：幽门梗阻机制有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性—部分—完全性 胃12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻   幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管、幽门部、12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性肿。   病理：幽门梗阻机制有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性—部分—完全性 临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食—完全，无胆汁 有胆汁—不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。null手术方式 手 术 方 式  一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3-3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。 手 术 方 式  一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3-3/4，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和12指肠球部近侧。理由： ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了溃疡的好发部位。 ④切除了溃疡本身。理由： ①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。 ②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁C、主C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官↓。 ③切除了溃疡的好发部位。 ④切除了溃疡本身。重建方式： BillrothⅠ：胃12指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BⅠ难。 2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 重建方式： BillrothⅠ：胃12指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、12指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BⅠ难。 2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空肠吻合。 优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少胆胰通过残胃的优点。 BillrothⅡ：胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。方法：切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空肠吻合。 优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、12指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少胆胰通过残胃的优点。 胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右到胃网膜左第1垂直支分支左60%。 2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2指宽，3cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6-8cm。 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右到胃网膜左第1垂直支分支左60%。 2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2指宽，3cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠前8-10cm，结肠后6-8cm。 5、吻合口与结肠关系：结前、结后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。二、胃迷走N切断术： Dragstedt于40年代提出。   头相胃酸分泌—基础胃酸中无游离酸 要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12指肠溃疡。 夜间高酸现象不复存在（减少80-90%） 基础胃酸中不出现游离酸 组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。二、胃迷走N切断术： Dragstedt于40年代提出。   头相胃酸分泌—基础胃酸中无游离酸 要求 迷走N引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗12指肠溃疡。 夜间高酸现象不复存在（减少80-90%） 基础胃酸中不出现游离酸 组织胺test最大胃酸分泌量较术前少70-80%。 胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kg 皮下注射 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸<2mmol/H 完全切断 <1mmol/H 迷走N切断术有三种类型： 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。 胰岛素test判断迷N是否完全切断：胰岛素0.2/kg 皮下注射 血糖降至2.8mmol/L以下，刺激引起迷N引起胃酸分泌。 反应消失，基础胃酸<2mmol/H 完全切断 <1mmol/H 迷走N切断术有三种类型： 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。 2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全胃）。 3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选 12指肠溃疡 BⅡ 迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。 三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，BⅠ首选 12指肠溃疡 BⅡ 迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。 手术效果的评定： VisickⅠ：优 无任何症状，营养良好。 Ⅱ：属良 偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制。 Ⅲ：属中 轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。 Ⅳ：差 中—重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再 次手术。 Visick对迷切应根据胃镜。手术效果的评定： VisickⅠ：优 无任何症状，营养良好。 Ⅱ：属良 偶有轻微不适及上腹饱胀， 腹泻或有轻度倾倒综合症， 调整饮食能控制。 Ⅲ：属中 轻中倾倒综合征，反流性 胃炎，用药物调理可坚持 工作，正常生活。 Ⅳ：差 中—重倾倒综合征，明显 发症或溃疡复发，不能工 作，不能正常生活多需再 次手术。 Visick对迷切应根据胃镜。 术后并发症 （一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24h内<300ml暗红色血液。 24h后仍有鲜红色血—术后出血。 原因： ①吻合口出血，24h内为止血不严，缝合线针距 过大，收缩不紧，粘膜撕裂。4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。 ②遗漏病变 ③旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。 处理： 非手术止血，禁食止血药物，支持。出血>500ml/h应手术止血。 术后并发症 （一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24h内<300ml暗红色血液。 24h后仍有鲜红色血—术后出血。 原因： ①吻合口出血，24h内为止血不严，缝合线针距 过大，收缩不紧，粘膜撕裂。4-6天，粘膜坏死脱落；10-20天，吻合口缝线感染。 ②遗漏病变 ③旷置的高位溃疡及12指肠溃疡出血。 处理： 非手术止血，禁食止血药物，支持。出血>500ml/h应手术止血。 ２、十二指肠残端破裂： 原因： ①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离过多血运血供障碍。 ②输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早24-48h,手术—重缝或引流；>48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。 ２、十二指肠残端破裂： 原因： ①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离过多血运血供障碍。 ②输入端梗阻 症状：剧烈腹痛、腹膜炎 处理：应手术早24-48h,手术—重缝或引流；>48h手术残端放T管+腹腔引流+空肠造口，营养或肠外营养。 3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： ①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 ②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早—出现腹膜炎—手术修补 晚—形成局限性脓肿—手术引流 有效胃肠减压+全身支持。 3、胃肠吻合口破裂或瘘 原因： ①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。 ②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。 处理： 早—出现腹膜炎—手术修补 晚—形成局限性脓肿—手术引流 有效胃肠减压+全身支持。 4、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因： ①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 ②输出段空肠麻痹，功能紊乱 ③变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： ①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。 ②胃复安、马叮啉、西沙比利 4、术后呕吐 （1）残胃蠕动无力（胃排空延缓） 原因： ①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能 ②输出段空肠麻痹，功能紊乱 ③变态反应有关 症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。 诊断：排除机械性梗阻，X线残胃无张力。 处理： ①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。 ②胃复安、马叮啉、西沙比利（2）术后梗阻 ①输入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30′，上腹突然剧痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。（2）术后梗阻 ①输入段梗阻 A、急性完全梗阻： 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30′，上腹突然剧痛或绞痛—喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁—症状消失（输入段综合征）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻合。null ②吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 ③输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术 ②吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 ③输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术null 5、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。 原因：1、食物过快进入空肠上段 2、未经胃液混合稀释呈高渗 3、吻合口过大 症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白，P↑，R↑ 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。 5、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30′内发生（排空过快）。 原因：1、食物过快进入空肠上段 2、未经胃液混合稀释呈高渗 3、吻合口过大 症状：1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白，P↑，R↑ 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。 晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状—虚脱。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠被大量吸收—血糖↑→刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生—反应性低血糖综合征。 治疗：控制饮食。 晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后2-4h，心血管舒张的症状—虚脱。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠被大量吸收—血糖↑→刺激胰岛β细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生—反应性低血糖综合征。 治疗：控制饮食。 6、碱性反流性胃炎：见BⅡ 原因：胃大切后1-2年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。 3、体重减轻，或贫血。 4、胃液中无游离酸。 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、 易出血，活检为萎缩性胃炎。 治疗：轻—抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺） 重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合加迷走神 经干切除。 6、碱性反流性胃炎：见BⅡ 原因：胃大切后1-2年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。 3、体重减轻，或贫血。 4、胃液中无游离酸。 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、 易出血，活检为萎缩性胃炎。 治疗：轻—抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺） 重—手术—BⅡ改为Roux-y吻合加迷走神 经干切除。 7、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。 症状：术后2年内，溃疡症状出现，多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。 治疗：手术胃次全+迷神经干切断。 8、营养性并发症： 原因：小胃综合征，倾倒综合症，排空快，吸收功能不足。 ①体重减轻 ②贫血 ③腹泻、脂肪泻 ④骨病、VitD↓ 7、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。 症状：术后2年内，溃疡症状出现，多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。 治疗：手术胃次全+迷神经干切断。 8、营养性并发症： 原因：小胃综合征，倾倒综合症，排空快，吸收功能不足。 ①体重减轻 ②贫血 ③腹泻、脂肪泻 ④骨病、VitD↓ 9、残胃癌 胃12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。 20-25年多见 低酸 胆汁反流 细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎 治疗：手术 9、残胃癌 胃12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。 20-25年多见 低酸 胆汁反流 细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎 治疗：手术（二）迷走N切断术后并发症： 1、吞咽困难。 原因： ①术中食管下段剥离—食管局部水肿(2W内) ②进入食管支迷N误切，痉挛狭窄—扩张。 2、胃小弯缺血坏死（20%） 原因：①胃小弯前后1-2cm内狭窄长区内胃粘膜 下层不形成血管丛。 ②剥结扎切官局部血运较深。 症状：①轻溃疡（20%） ②重全层坏死穿孔 3、腹泻：1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。（二）迷走N切断术后并发症： 1、吞咽困难。 原因： ①术中食管下段剥离—食管局部水肿(2W内) ②进入食管支迷N误切，痉挛狭窄—扩张。 2、胃小弯缺血坏死（20%） 原因：①胃小弯前后1-2cm内狭窄长区内胃粘膜 下层不形成血管丛。 ②剥结扎切官局部血运较深。 症状：①轻溃疡（20%） ②重全层坏死穿孔 3、腹泻：1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。nullnullBillroth Ⅰ1881年null胃—空肠Roux-en-Y吻合 nullPolyanullMoynihannullHoffmeisternullv.Eiselsbergnull二、胃迷走神经切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy , TV) 选择性迷走神经切断术(selective vagotomy , SV) 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy , HSV)null 胃 肿 瘤   胃癌（Carcinoma of stomach）：在全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡25.21/10万。 胃 肿 瘤   胃癌（Carcinoma of stomach）：在全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡25.21/10万。病因： （一）胃的良性慢性疾病 1、胃溃疡：其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%，直径超过2cm。 3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。 4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术后5-20年有残胃癌发生的可能，20-25年多见。 病因： （一）胃的良性慢性疾病 1、胃溃疡：其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。 2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为10%，直径超过2cm。 3、萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。 4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术后5-20年有残胃癌发生的可能，20-25年多见。 （二）胃粘膜上皮异型性增生 慢性炎症—粘膜上皮增生—异型性增生，重度75-80%发展成为癌。 （三）胃幽门螺杆菌： 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性产物直接致癌或促作用。 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤，基因空变。 5、癌基因产物致癌。 6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。（二）胃粘膜上皮异型性增生 慢性炎症—粘膜上皮增生—异型性增生，重度75-80%发展成为癌。 （三）胃幽门螺杆菌： 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性产物直接致癌或促作用。 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤，基因空变。 5、癌基因产物致癌。 6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。（四）环境、饮食因素 食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐 生活习惯、地理因素 病理： （一）大体类型 早期胃癌、进展期胃癌 早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌：癌直径0.6-1.0cm 微小胃癌：癌直径<0.5cm（四）环境、饮食因素 食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐 生活习惯、地理因素 病理： （一）大体类型 早期胃癌、进展期胃癌 早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌：癌直径0.6-1.0cm 微小胃癌：癌直径<0.5cm 早期胃癌肉眼分为Ⅲ型： Ⅰ型：隆起型 癌块空出约5mm以上。 Ⅱ型：浅表型 微隆与低陷5mm以内。 三亚型：Ⅱa 浅表隆起型 Ⅱb 浅表平坦型 Ⅱc 浅表凹陷型 Ⅲ型：凹陷型深度超过5mm 此外还有混合型（Ⅱa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等） 早期胃癌肉眼分为Ⅲ型： Ⅰ型：隆起型 癌块空出约5mm以上。 Ⅱ型：浅表型 微隆与低陷5mm以内。 三亚型：Ⅱa 浅表隆起型 Ⅱb 浅表平坦型 Ⅱc 浅表凹陷型 Ⅲ型：凹陷型深度超过5mm 此外还有混合型（Ⅱa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ等） 进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层， Bormann分型法分为四型： BormannⅠ型：（结节型）为突入胃腔的菜 花状肿块，界清。 BormannⅡ型：（溃疡限局型）边界清隆起 的溃疡。 BormannⅢ型：（溃疡浸润型）边界不清的 溃疡，周围浸润。 BormannⅣ型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥 漫浸润生长。 进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层， Bormann分型法分为四型： BormannⅠ型：（结节型）为突入胃腔的菜 花状肿块，界清。 BormannⅡ型：（溃疡限局型）边界清隆起 的溃疡。 BormannⅢ型：（溃疡浸润型）边界不清的 溃疡，周围浸润。 BormannⅣ型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥 漫浸润生长。（二）组织学类型 1、世界卫生组织的胃癌分类法： ①乳头状腺癌 ②管状腺癌 ③低分化腺癌 ④粘液腺癌 ⑤印戒细胞癌 ⑥未分化癌 ⑦特殊型癌 类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌（二）组织学类型 1、世界卫生组织的胃癌分类法： ①乳头状腺癌 ②管状腺癌 ③低分化腺癌 ④粘液腺癌 ⑤印戒细胞癌 ⑥未分化癌 ⑦特殊型癌 类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 2、芬兰Lauren分类法： ①肠型胃癌，分化好，局限生长 ②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长 ③其它型 （三）癌肿部位： 胃突部50% 贲门 胃小弯 2、芬兰Lauren分类法： ①肠型胃癌，分化好，局限生长 ②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长 ③其它型 （三）癌肿部位： 胃突部50% 贲门 胃小弯胃癌的浸润与转移 1、直接浸润 ①穿破浆膜 ②癌C突破粘膜肌层侵入粘膜下层，直接淋巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向12指肠浸润多不超过幽门下3cm。 2、淋巴转移 将胃区域淋纠结分为3站16组胃癌的浸润与转移 1、直接浸润 ①穿破浆膜 ②癌C突破粘膜肌层侵入粘膜下层，直接淋巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向12指肠浸润多不超过幽门下3cm。 2、淋巴转移 将胃区域淋纠结分为3站16组nullnull 3、血行转移：肝、肺 4、腹膜转移：种植 女性：Krukenberg瘤（血性，腹膜种植）胃癌分期 PTNM分期 T：深度 T1 浸润粘膜或粘膜下层 T2 浸及肌层或浆膜下 T3 穿破浆膜 T4 侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠胃癌分期 PTNM分期 T：深度 T1 浸润粘膜或粘膜下层 T2 浸及肌层或浆膜下 T3 穿破浆膜 T4 侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠 N：淋巴结转移情况 N0 无 N1 原发灶以内3cm淋巴结转移，第一站。 N2 原发灶以内3cm以外淋巴结转移,第二站。 N3 第三站。 M：远处转移 M0 无 M1 有 12、13、14、16 P：术后病理证实 N：淋巴结转移情况 N0 无 N1 原发灶以内3cm淋巴结转移，第一站。 N2 原发灶以内3cm以外淋巴结转移,第二站。 N3 第三站。 M：远处转移 M0 无 M1 有 12、13、14、16 P：术后病理证实null临床表现： 1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。 2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。 3、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血。 4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴结肿大，等。 贲部进食有梗阻感临床表现： 1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。 2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。 3、消化道症状，食欲不振，体重下降，贫血。 4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、淋巴结肿大，等。 贲部进食有梗阻感诊断： Ⅰ、Ⅱ期中仅占15% （一）X线：86.2% 双重对比，病灶部位，大小。 （二）纤维胃镜 早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小胃癌及微小胃癌的有效方法。 （三）超声 1、腹部B超： 胃内及胃壁外浸润情况。诊断： Ⅰ、Ⅱ期中仅占15% （一）X线：86.2% 双重对比，病灶部位，大小。 （二）纤维胃镜 早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小胃癌及微小胃癌的有效方法。 （三）超声 1、腹部B超： 胃内及胃壁外浸润情况。 2、超声胃镜检查： 对胃癌T分期准确率为80-90% N分期 70-75% 超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及恶性程度可进行综合判断。 对40岁以上有消化道症状 对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗。 2、超声胃镜检查： 对胃癌T分期准确率为80-90% N分期 70-75% 超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及恶性程度可进行综合判断。 对40岁以上有消化道症状 对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗。治疗： 治疗原则： 1、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，早发现，早手术，分期。 2、中晚期有较高复发率和转移率（病理特性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗。 3、较晚，姑息切除+综合治疗 4、无法切除、综合治疗为主，改善症状，延长生命。治疗： 治疗原则： 1、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，早发现，早手术，分期。 2、中晚期有较高复发率和转移率（病理特性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗。 3、较晚，姑息切除+综合治疗 4、无法切除、综合治疗为主，改善症状，延长生命。（一）手术治疗 胃切除+大网膜+小网膜+淋巴结清扫 1、胃周围淋巴结清除范围以D（dissction） 表示 第1站（N1）未完全切除—D0 第1站（N1）全部切除—D1 第2站（N2）全部切除—D2 第3站（N3）全部切除—D3（一）手术治疗 胃切除+大网膜+小网膜+淋巴结清扫 1、胃周围淋巴结清除范围以D（dissction） 表示 第1站（N1）未完全切除—D0 第1站（N1）全部切除—D1 第2站（N2）全部切除—D2 第3站（N3）全部切除—D3 2、根治度（curability） 分为A、B、C三级 A： ①D>N （根）②切缘1cm内无癌细胞浸润 B： ①D=N （根）②切缘1cm内有癌细胞浸润或无浸 润 C：仅切除原发灶和部分转移灶 （非根）有肿瘤残留 姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。 2、根治度（curability） 分为A、B、C三级 A： ①D>N （根）②切缘1cm内无癌细胞浸润 B： ①D=N （根）②切缘1cm内有癌细胞浸润或无浸 润 C：仅切除原发灶和部分转移灶 （非根）有肿瘤残留 姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。 3、胃切除手术方式： （1）胃部分切除，姑息手术 出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原发灶切除。 （2）胃近端大部切除术—（食道下3-4cm） 胃远端大部切除 全胃切除 胃切除范围3/4-4/5 食道下端3-4cm 12指肠3-4cm 大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜 3、胃切除手术方式： （1）胃部分切除，姑息手术 出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原发灶切除。 （2）胃近端大部切除术—（食道下3-4cm） 胃远端大部切除 全胃切除 胃切除范围3/4-4/5 食道下端3-4cm 12指肠3-4cm 大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜 （3）胃癌扩大根治术 胰体、尾、脾+胃大部（或全胃） （4）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。 （5）胃镜下的胃粘膜切除（微创） 腹腔镜下的胃楔形切除。 （3）胃癌扩大根治术 胰体、尾、脾+胃大部（或全胃） （4）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。 （5）胃镜下的胃粘膜切除（微创） 腹腔镜下的胃楔形切除。（二）其他治疗 1、化疗：①单一用药： 替加氟100mg-150mg/m2 ②联合用药:FAM 2、局部治疗 ①腹腔灌洗 ②动脉介入 （二）其他治疗 1、化疗：①单一用药： 替加氟100mg-150mg/m2 ②联合用药:FAM 2、局部治疗 ①腹腔灌洗 ②动脉介入 预后： 1、分期：（PTNM）组织类型，分化程度，淋巴转移及血管。五年生存率 Ⅰ：83.3% 胃壁受浸深度 Ⅱ：59.3% 淋巴结数目 Ⅲ：22.1% Ⅳ：1.8% 2、治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 与预后 肿瘤>10cm侵及浆膜行D1差 肿瘤<5cm无浆膜浸润行D2预后好 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳预后： 1、分期：（PTNM）组织类型，分化程度，淋巴转移及血管。五年生存率 Ⅰ：83.3% 胃壁受浸深度 Ⅱ：59.3% 淋巴结数目 Ⅲ：22.1% Ⅳ：1.8% 2、治疗措施与预后 肿瘤>10cm侵及浆膜行D1差 肿瘤<5cm无浆膜浸润行D2预后好 腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳nullnullnull十二指肠憩室nullnull良性十二指肠淤滞症nullnull