入院
记录
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之答禄夫天创作姓名：住址：性别：职业：农民年龄：岁入院时间：民族：汉族记录时间：婚姻：已婚病史陈述者：患者自己主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。体格检查T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/90mmHg一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅
表
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淋凑趣未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。四肢肌力正常。腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。辅助检查2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常初步诊断：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失2011-03-19,18：10首次病程记录病例特点：1.中年男性，既往体健。2.患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。3.查体：T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/90mmHg一般情况好，神志清，痛苦貌，查体合作。头肺心腹查体未见异常。左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。拟诊讨论：根据以上病例特点，初步诊断为：1.左拇指挤压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失。诊断依据为：1.明确外伤史2.左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。本病人诊断依据充分，应立即给予清创探查，输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗。初步诊疗计划：1、骨科护理惯例2、行血尿惯例、凝血四项、心电图等检查3、急症左拇指清创缝合4、输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗以上诊疗计划主治医师审核制定，并充分告知患者，暗示理解，同意该治疗
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。2011-03-19,18：20主任医师查房记录患者因左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时入院。查体：T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/90mmHg一般情况好，神志清，痛苦貌，查体合作。头肺心腹查体未见异常。左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。主任医师查过病人
分析
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认为：左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失，考虑急症左拇指清创缝合。嘱：输液抗生素预防感染、消肿及止痛治疗，行需要术前准备，急症左拇指清创缝合。2011-03-20,08：20副主任医师查房记录查房，患者诉左手伤处仍疼痛，饮食、睡眠好，大小便正常。查体：查体合作。头肺心腹查体未见异常，左手伤口包扎敷料少量渗血。副主任医师查过病人嘱：输液抗生素预防感染、消肿、活血及止痛治疗，行患肢功能锻炼。2011-03-21,09：30主任医师查房记录查房，患者诉左手伤处疼痛减轻。查体同前。换药见：伤口对和良好，回植甲床血运差。副主任医师查过病人后嘱：输液药物预防感染、消肿、支持营养、活血治疗，行患肢功能锻炼。2011-03-22,10：30医师查房记录查房，患者诉左手伤处仍疼痛。查体：查体合作。头肺心腹查体未见异常，左手伤口包扎敷料少量渗血。换药见：伤口对和良好，回植甲床血运差。医师查房，病人及家属要求出院，劝其不听，准其签自动出院书出院，嘱：继续输液抗生素预防感染、消肿、活血及止痛治疗，每2天换药1次，术后2周拆线，行患肢功能锻炼，每周复查1次。手术记录姓名：性别：男年龄：岁病室：4床号：10手术日期：2011年3月19日18:10分术前诊断：左拇指末节挤压伤术中诊断：左拇指末节挤压伤手术名称：清创缝合术手术指导者:手术者：助手：麻醉方式：指根神经阻滞麻醉麻醉者：手术经过、术中出现的情况及处理：1%利多卡因局麻成功后，患者取仰卧位。左上肢置于小手术台上，无菌纱布覆盖创口，无菌肥皂水刷洗创缘周围皮肤，生理盐水冲净，除去纱布，0.1%新洁尔灭溶液冲洗创口，生理盐水冲净。惯例消毒，铺无菌巾单。探查见：探查见左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。探查明确后，清除创腔内污物及挫灭失活组织，新洁尔灭、生理盐水，双氧水、生理盐水冲洗，将破损加床给予修补，油纱覆盖伤口，纱布包扎。手术顺利，麻醉满意，术后病人安返病房。记录者：时间：2011-03-19,21:00
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