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登记点:登记日期:姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号学生来源□本县区□本市外县区□本省□外省与房主关系□父母亲□祖父母□外祖父母□其它是否集体户□是□否是否进城务工员随迁子女□是□否出生证明□有□无预防接种证□有□无户口所在地____________省____________市____________县〔区〕__________________派出所户口本地址现住址居住地所在社区适龄儿童户籍迁入时间年月日户籍所在地与实际居住地不在同一县级等下区域内的本市适龄儿童就读选择□户籍地□居住地本市户籍适龄儿童填写信息房产证□房产证□住房证□网签证明□购房合同□无进城务工人员随迁子女填写信息居住证□有□无用工合同或营业执照□有□无学生家庭成员或监护人信息一学生家庭成员或监护人信息二姓 名姓 名关 系关 系工作单位工作单位联系联系备注说明:1、此表仅作为信息登记依据,与入学赏格无关联,请家长妥善保存此表,报名时携带。2、一个学生只能在一个登记点登记。家长签字:___________