运输提升事故通报

中天合创能源有限责任公司葫芦素煤矿 “5·6”提升运输事故调查 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 2012 年 5 月 6 日 16 时左右，位于鄂尔多斯市乌审旗图克镇境 内中天合创能源有限责任公司葫芦素煤矿（以下简称葫芦素煤矿） ， 风井（竖井）临时改绞工程（将井筒内原吊桶提升改为布臵一台临 时罐笼和一对箕斗提升）罐笼制动装臵安装作业时，制动装臵的缓 冲绳从缓冲器中脱落，坠入风井井筒，砸在正在下行的单层罐笼东 侧，将侧板及顶部砸穿（当时单层罐笼向下运行至井深约 631m，距 井底 40m 处） ，造成乘罐人员 4 人死亡、5 人受伤(见附件 2） 。事故 造成直接经济损失 868 万元（见附件 3） 。 事故发生后，内蒙古煤矿安全监察局和鄂尔多斯市委、市政府 高度重视。内蒙古煤矿安全监察局主要领导对事故调查处理工作多 次作出指示，并责成有关处室会同自治区煤炭工业局组成事故督导 组赶赴事故现场督导。鄂尔多斯市委、市政府有关领导亲自赶赴事 故现场， 对事故抢险救援、 善后处理及事故调查处理提出明确要求。 2012年5月7日10时30分，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察 分局（以下简称分局）接到葫芦素煤矿事故报告后，立即派人赶赴 事故现场,并依据《煤矿安全监察条例》 《生产安全事故报告和调 、 查处理条例》 的规定， 于2012年5月7日下午会同鄂尔多斯市煤炭局、 安监局、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组，并 邀请鄂尔多斯市人民检察院派员参加（见附件5） ，展开事故调查工 作。 事故调查组先后调查询问有关人员58人次, 制作调查取证笔 录58份，收集各种材料42份，勘察事故现场2次，并组织中煤能源 安监局、中煤一建、葫芦素煤矿和徐州煤矿安全设备制造有限公司 有关专家和技术人员2次现场模拟作业，进行技术分析论证。调查 组通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析， 查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了 事故性质、类别，并对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故 责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出 了防范和整改措施。现将调查结果报告如下： 一、概况 （一）建设单位概况 1．项目概况 中天合创公司于 2007 年 9 月在鄂尔多斯市工商行政管理局注 册成立，由中煤能源、中国石化、上海申能集团、内蒙古满世集团 四家股东单位投资设立，主要负责开发、建设、运营由国家发改委 和内蒙古自治区政府共同发起的国家石油替代战略示范项目：鄂尔 多斯 300 万吨/年二甲醚及其配套煤矿项目。中天合创公司采用分 公司的组织形式实施 项目管理，设煤炭分公司和化工分公司，分别 以中煤能源、中国石化为主组建，负责煤炭项目和煤化工项目的开 发、建设、运营与管理。 葫芦素煤矿隶属于中天合创公司，是鄂尔多斯 300 万吨/年二 甲醚配套煤矿项目之一。2006 年 9 月，葫芦素煤矿项目筹备组在鄂 尔多斯市成立，委托中煤能源作为项目牵头单位着手推进前期工 2 作。2007 年 4 月 11 日，国家发改委下发《关于开展鄂尔多斯 300 万吨/年二甲醚项目前期工作的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》 ，正式批准开展前期工作。 2010 年 8 月 17 日，内蒙古自治区政府、中煤能源和中国石化向国 家能源局联合上报了《关于核准鄂尔多斯 300 万吨/年二甲醚示范 项目的请示》 （包括化工和煤矿两部分） 。国家能源局委托中投咨询 有限公司、石油和化学工业规划院分别对该项目煤矿与化工部分申 请报告进行咨询论证并出具评估报告后，于 2010 年 9 月 10 日将项 目核准报告上报到国家能源局。 2011 年 2 月 17 日项目核准报告提 交国家发改委主任办公会议研究，但因国家“十二五”煤化工发展 专项规划未定，项目暂未通过核准。目前，该项目已列入国家“十 二五”煤炭深加工示范项目规划，正在等待发改委核准。 葫芦素煤矿属新建项目，于 2009 年 12 月开工建设。中天合创 公司委托中煤邯郸设计工程有限责任公司完成了葫芦素煤矿《初步 设计》和《安全专篇》设计。由北京康迪建设监理咨询有限公司监 理。主井及风井井筒工程由中煤一建第二工程处承建。截止 2012 年 5 月 6 日，该煤矿《初步设计》《安全专篇》等未取得有关部门 、 批复。 葫芦素煤矿位于鄂尔多斯市乌审旗呼吉尔特矿区，井田面积 98.08 平 方 公 里 ， 煤 炭 资 源 量 27.28 亿 吨 ， 设 计 生 产 能 力 为 13.0Mt/a，服务年限为 90.0a。采用主、副、风三条竖井开拓方式。 主井井筒净直径 9.6m， 装备 2 对 50t 箕斗； 副井井筒净直径 10.0m， 装备 1 个带平衡锤的宽罐笼和 1 个带平衡锤的窄罐笼；风井井筒净 直径 8.0m。煤矿主要运输采用带式输送机。矿井配套同等能力的选 3 煤厂。总投资 62.94 亿元。 2． 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 概况 葫芦素煤矿负责矿井现场建设和管理工作，配备矿长 1 名，基 建、机电、安全副矿长各 1 名，总工程师 1 名，机电、水文副总工 程师各 1 名，设臵综合管理、工程技术、机电物资、安全管理、地 测水文、通防管理等 6 个业务科室，管理技术岗位编制 50 人，目 前招聘到位人员 30 人，安全生产管理人员和特殊工种作业人员均 取得安全资格证和操作资格证。该矿矿领导带班 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 不完善，事故 当班无矿领导带班。 3．事故前矿井建设概况 事故发生前， ，葫芦素煤矿风井（竖井）井筒已施工到底，垂深 679.8m，并转入二期施工，已完成风井与副井贯通巷以及风井临时 改绞措施巷 246.0m，为适应风井（竖井）转平后二期施工的提升运 输需求，正在进行风井临时改绞工程。 （二）施工单位概况 中煤一建第二工程处主要从事矿井建设施工，具备矿山工程施 工总承包特级资质，配备处长、书记、总工程师和分管生产、机电、 安全、经营的副处长各 1 名，专业副总工程师 6 人，设臵相关业务 部室 9 个。中煤一建第二工程处葫芦素煤矿项目部（以下简称葫芦 素煤矿项目部）于 2009 年 6 月组建，主要承担葫芦素煤矿主井、 风井井筒工程及二期工程施工。项目部配备项目经理、党支部书记 和分管机电、安全、生产、技术副经理各 1 名。现有在册职工 328 人，其中管理人员 24 人，工程技术人员 11 人，特种作业人员 103 4 人。项目部安全生产管理人员均取得安全资格证，特种作业人员均 持有操作资格证。项目部建立了相应的安全生产责任制和各种规章 制度。 （三）监理单位概况 北京康迪建设监理咨询有限公司为独立法人全民所有制企业， 上级主管单位为中国煤炭建设集团有限公司，是中煤能源的子公 司，主要从事工程建设监理、咨询、评价。公司矿山监理资质甲级。 北京康迪建设监理咨询有限公司葫芦素煤矿监理部（以下简称葫芦 素煤矿监理部）于 2009 年 5 月成立，配备总监 1 名，矿建总代、 土建总代、机电总代、安全主管工程师各 1 名。 （四）事故发生前地方政府及部门管理情况 乌审旗煤矿安全监管工作由旗煤炭局承担，旗煤炭局下设安监 站，安监站设立安全巡查组，不定期的对各矿进行巡查。乌审旗煤 炭局分别于 2011 年 3 月、6 月、10 月、12 月先后对葫芦素煤矿下 达了责令停止建井施工的指令。2012 年 4 月 28 日乌审旗政府向中 天合创公司发去了《关于暂停葫芦素和门克庆两个煤矿施工的函》 ， 要求中天合创公司立即停止煤矿施工建设。 （五）事故地点概况 为适应风井（竖井）转平后二期施工的提升运输需求，将井筒 内原来的吊桶提升改为布臵一台临时罐笼和一对箕斗提升。箕斗承 担提升煤和少量矸石任务。箕斗与罐笼采用钢丝绳罐道，并采用液 压螺杆拉紧装臵，罐道钢丝绳为 18×7-32-1670，共 12 根。罐笼防 坠绳为 18×7-34-1670，共 2 根。 5 罐笼提升系统主要包括：1.5 吨单层双车防坠罐笼 1 只，提升 钢丝绳为 18×7-38-1870 型。 吨底卸式箕斗 2 只， 10 采用 JLG-10AQ 型箕斗，容积 10.11m3 ，提升钢丝绳为 18×7-40-1870 型，提升均 使用原提升系统中的副提升绞车，型号为 JKZ-2.8/15.5，配套 主电 动机为 1000KW，提升机最大提升速度 5.6m/s。罐笼防坠器采用 BF-152 型（生产厂家徐州煤矿安全设备制造有限公司） 防坠器主 ， 要由安装在罐笼上的抓捕器、井架上的缓冲器、井底水窝的拉紧装 臵以及防坠绳、 缓冲绳二绳连接器组成。 罐笼抓捕器采用对角抓捕， 位臵为对角偏中 1335mm，缓冲器采用钢丝绳螺旋缓冲。罐笼在井上 口和井下马头门采用刚性罐道稳罐。为便于井上、下矿车进出，在 井上下设计安装摇台、推车机、复式阻车器，地面设臵临时翻矸设 备 1 套。使用原有的Ⅴ型井架，直径 2500mm 提升天轮 1 个。 风井井筒自 2012 年 4 月 1 日转入临时改绞，先后完成了井底 风水管路、箕斗计量和下套架装臵、临时锁口、绞车滚筒木及提升 绳、绞车侧天轮平台、12 根稳绳、箕斗及罐笼套架各梁系等大部分 安装工作。4 月 29 日挂罐笼试运行，5 月 6 日开始安装防坠绳。 （事 故发生点示意图见附件 1） 二、事故发生及抢救经过 2012 年 5 月 6 日， 葫芦素顶目部经理纵瑞香安排当日风井改绞 工程作业，由机电副经理张祥宝、机电队长张衍福分别负责井上、 下现场作业。大约在中午 13 时许，机电队技术工人鲍业光、电钳 工蔺成龙、机修工孙超将预先与制动绳连接好的缓冲绳安装固定在 井架上的缓冲器中，并完成固定作业，由张祥宝与孔繁春等四人开 6 始从地面向井下放第一根制动绳，约 15 时左右，制动绳放至井底 后，割除多余的绳头，并将制动绳穿入抓捕器，然后，四人乘坐罐 笼升井，升井后准备放第二根制动绳，此时正值交接班时间，由于 制动绳连接器的三个配件没有找到，所以，先由罐笼输送四点班部 分作业人员入井，当时约 15 时 50 分左右，风井改绞作业人员交接 班，共 18 人乘坐罐笼入井，运行了约 10 分钟时间，下井口信号工 郑国明听见井筒内有异响，随即打点停钩；同时站在井口附近的机 电副经理张祥宝看到罐笼主提升绳晃动，随后，看到制动绳由井口 坠入井筒。16:00 当班班长夏怀亮立即通知调度室，并向调度室主 任李志军作简要汇报，16:05 分调度主任李志军立即依次通知葫芦 素煤矿项目部经理纵瑞香、 生产副经理王海波、 技术副经理杨亚杰。 项目部经理纵瑞香接到事故报告后立即向第二工程处处长陈兆凤、 书记吴万升汇报。16:10 分葫芦素煤矿项目部立即启动应急救援预 案，并迅速成立事故救援小组，随即展开救援工作。16:30 分救援 人员经勘察事故现场确认，防坠绳坠落后将罐笼东侧侧板及顶部砸 穿，导致罐笼倾斜，当时单层罐笼向下运行至井深约 631m（距井底 40m）处。罐笼由于被坠落的制动绳缠绕，无法 提升，抢险人员张 祥宝、王海波、刘锦河、魏延兵四人经请示决定乘坐风井副箕斗携 带救援物资第一次入井进行救援，副箕斗向下运行一段距离后，由 于主箕斗运行通道被下落的钢丝绳卡住，致使副箕斗不能继续向下 运行，张祥宝与在井筒底部的机电队长张衍福联系，由张衍福派郭 青南佩带保险带沿稳绳爬到主箕斗处将钢丝绳移开，后箕斗继续运 行到达事故现场后用对讲机与地面绞车房联系，将副箕斗与罐笼调 7 到同一水平，然后用携带的木板搭成通道，魏延兵等由通道经罐笼 顶部进入罐笼内实施救援，第一次将罐笼内重伤的三人乘主箕斗运 送至地面，到 5 月 6 日 23 时，18 名当班人员分次全部被救升井。 到 7 日凌晨 2:00 将受伤的 9 人陆续送抵陕西省榆林市北方医院， 截止 6:30 分经医院确认其中 4 名受重伤人员死亡，救援工作结束。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 葫芦素煤矿风井上部罐笼提升系统防坠绳安装过程中，缓冲 器滑块压紧丝杠未按规定拧紧到位，致使东侧缓冲绳从缓冲器中抽 出，缓冲绳、制动绳及二者间的连接器坠落，将正在井筒中向下运 行的罐笼东侧侧板及顶部砸穿，导致事故发生。 （二）间接原因 1．葫芦素煤矿项目部对风井临时改绞工程作业重视不够，在 罐笼及缓冲器安装过程中，对技术数据不清楚的情况下，未在厂方 技术人员现场指导下，自行安装，造成缓冲器未能达到设计的阻力 值，缓冲绳在防坠绳自重、罐笼下行摩擦力及摆动载荷的综合作用 下从缓冲器中抽出。 2．葫芦素煤矿项目部现场管理不到位，违反风井改绞罐笼安 装程序，未按施工组织设计规定安装两根防坠绳后方可挂罐，并经 试验合格后方可投入运行的工序组织施工，仅挂一根防坠绳就多人 乘罐运行，对关键安全设施重视不够，关键部位安装过程没有专业 人员现场监督，安装结束后没有检查验收。 3．葫芦素煤矿项目部安全培训教育不到位，作业前没有就安 8 装的技术 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、操作要领、检测方法等要求向安装缓冲器的人员进 行专门交底和贯彻，操作人员业务素质低，在不清楚技术标准和操 作方法的情况下，盲目进行安装作业。 4．葫芦素煤矿安全管理人员配备不足，对葫芦素煤矿项目部 施工组织管理、安全技术措施审批、现场安全监督检查不到位，煤 矿领导带班制度落实不到位。 5．葫芦素煤矿监理部在风井改绞安装工程的关键部位安装过 程没有监理人员现场监督，安装结束后没有检查验收。 6．中天合创公司未严格执行国家发改委、国家安全监管总局 《关于加强煤炭建设项目管理的通知》要求，在葫芦素煤矿《初步