福建省放射工作人员证
申请表
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放 射 工 作 人 员 证
申 请 表
申请单位(盖章)
地 址
申 请 日 期
福 建 省 卫 生 厅
1
填 写 说 明
一、“放射工作岗位”一栏填写放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等;
二、“操作放射源或射线装置种类”一栏填写非医用加速器、医用加速器、医用远距离治疗机、医用后装治疗机、医用诊断x射线机、x探伤机、甲级开放型
实验室
17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划
、乙级开放型实验室、丙级开放型实验室等; 三、“申请类型”一栏填写初次申请、换证等;
四、申报本表时需提交以下资料:
1、有资质的职业健康检查机构出具的申请人员体检合格证明原件; 2、放射卫生法律法规、防护知识合格证明原件;
3、换发、变更《放射工作人员证》需提交原《放射工作人员证》及个人剂量监测合格证明原件;
4、每名申请人员的两寸近期免冠相片二张(相片背面注明单位和姓名)。 5、组织机构代码证或法人(负责人)身份证复印件;
五、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订;凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章;新设立单位无组织机构代码证，提供工商行政管理部门的核名通知和法人身份证复印件
六、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰;申请单位下载后打印的申请
表格
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式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。
2
申 请 人 员 基 本 情 况 一 览 表
出 生从 放操作放射源或 放 射 工 申 请
姓 名 性别 工作科室
年 月 时 间 射线装置种类 作 岗 位 类 型
3
福建省放射工作人员证申请表
姓名 性别
照
民族 出生年月 年 月 片
学历 所学专业
工作岗位 申请的职业照射类别 身份证号码
工作单位
单位地址
邮政编码 联系电话
个人工作经历
职业照射时间 工作单位 工作岗位 证明人
种类代码
最近一次放射防护知识
培训
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及考核情况
培训内容及考核结果 证明人 时间 培训及考核机构
4
最近一次职业性健康检查情况 时间 体检单位 体检结论
其他
要说
明的
申请人签字: 年 月 日 问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
申请
人单
位意
负责人: 年 月 日,盖章, 见
经办人: 年 月 日 卫生
监督
机构
科室负责人: 年 月 日 审查
意见
所 领 导: 审查机构(盖章)
年 月 日
卫生
业务处室意见: 年 月 日 行政
部门
核准
局 领 导: 卫生行政部门,盖章, 意见
年 月 日 批准证书编号
5
6
浙公网安备 33021202002483