医师变更执业注册申请审核表_聘任
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医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级别:
类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
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填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实～字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写～表3-5由有关部门填写～封
医师执业证书编码由注册主管部门填写。 面的新
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的～申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称～登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时～申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的～按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫生类别的～参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多～可另加附页。
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姓 名 性 别 出生年月 民 族
所学系、 学 历
专业 家庭地址及 邮政编码
专业技术职务 任职资格
身份证号码
原执业机
构名称及 登记号
原执业机构 邮政 地址 编码 原执业 原执业 级别 类别 获得执业
助理医师资格 的时间
获得执业医师 资格的时间
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
- 3 -
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证明人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
- 4 -
拟变更注册
事 项
变更注册
理 由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机
构上级主
管 部 门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
- 5 -
原注册卫生
行政部门审
批意见
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
拟执业机构
意见 类别:
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
拟执业机构
上级主管部门类别:
一件
拟聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
- 6 -
卫生行政部门 执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 的审批意见
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业证
书编码
执业助理医师
备
注
- 7 -
三门峡市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓 名 性别 出生年月 近期二寸
免冠正面 毕业学校 毕业年月
彩色半身 医学学历 所学系、专业
照 片 住所地址 邮政编码 联系电话 移动电话 医师资格
证书编码
医师级别 医师类别 (执业医师、执业助理医师) (临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用单位名称 执业范围
拟聘用单位地址
任
职
经
历
聘
用
单
位
意
见 法人(负责人): 单位盖章
年 月 日
备
注
- 8 -
浙公网安备 33021202002483