手术室护理质控记录

手术室护理质量持续改进检查日期检查人员主要检查内容护理文书书写科室自查存在的问题⑴手术护理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 单字迹潦草、难以辨认⑵有空项未填写（植入物、引流管等）⑶没按《安全核查制度》填写核查医生（有的写两名医生）⑷有的项目（如患者体重、主刀医生、手术开始、结束时间）填写与麻醉医生不一致⑸空格未按要求画斜线（有的画竖像1、有的画横像一）⑹有涂改、计量错误（止血带压力KPa与MPa搞不清7）记录不及时，事后补记原因分析⑴管理环节不连贯、质量监控不力⑵风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠⑶专业知识相对缺乏⑷忙于手术，不能及时记录⑸医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时整改措施⑴自我检查（患者入室后，出手术前）⑵互相查（同台洗手护士、麻醉医生、主班护士）⑶设立护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。⑷质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查⑸质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查。护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。⑹组织学习护理文书书写标准⑺组织学习法律法规知识，提高自我保护意识效果评价⑴主班护士对当班所有手术患者的记录单进行检查⑵护士长检查护理文书检查记录单填写及反馈落实⑶质控护士及护士长对术后出科病例及出院病历进行检查（重点检查易引起纠纷的文字如医嘱处理情况、抢救过程记录、仪器使用记录、内置物数量、手术开始、结束时间、手术部位、物品数量核查等）将检查结果反馈当事人，及时整改。⑷检查学习记录⑸抽查学习内容掌握情况科主任签字检查日期检查人员主要检查内容手术中利器的适用与传递科室自查存在的问题（1）麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒⑵巡回护士将注射器针头回套⑶洗手护士在手术中传递利器（刀、剪、钉、钢针开口器方法不正确）⑷洗手护士在手术后未将利器按标准放入利器回收盒⑸利器回收盒大小与利器不适宜（盒子太小。钢针不能完全放入。⑹利器取用方法不正确（不用专用工具去除手术刀片原因分析1、医生、护士缺之防护意识引起：（1）针头回收盒不好用；（2）不回套无法将针头分开；（3）怕其他人员受伤；（4）未使用治疗盘（5）觉得利器不回套更危险。3、组织：（1）没有利器处理流程标准（2）未定期监测（3）缺之有关利器刺伤在职教育整改措施⑴培训相关控感知识⑵与利器有关的操作配备有盖利器盒。⑶制定利器处理流程：⑷制定利器正确使用 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 5）感控小组定期不定期检查效果评价1、掌握预防血源性传播知识达到100%2、护士利器扎伤率为03、使用物品有盖回收盒100%4、利器处理流程标准落实率100%科主任签字检查日期检查人员主要检查内容术毕房间的整理完善科室自查存在的问题一、物品补充不完善1.液体使用后未及时补齐；2•外用消毒液使用后未及时添加；3.—次性物品未及时添加，为下台手术的开展造成不便。二、房间整理不完善1..壁柜内物品摆放杂乱，未做好清洁；2•床单位不整洁，污染的被套未及时更换；3.写字台面的物品整理还原不完善；三、仪器设备的整理不完善手术床术毕未及时还原；电脑忘记关机；电刀及止血带忘记登记，术后整理还原差；4•负压吸引表未及时关闭，一次性吸引袋未更换；5•层流系统未及时关闭；6•腹腔镜、超声刀、钦激光等仪器未按规定归位；7•器械车及圆凳未按手术间还原归位，并且有污迹。四、卫生员未及时进行卫生清理1•地面有污迹未清理干净；2•清洁地面后器械车及凳子未归位。原因分析遗忘、时间仓促， 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 心不强对设备性能不了解3•标准执行度不够整改措施1.晨会强调房间整理完善的重要性；2•给予充足的时间，留出半个小时整理房间。3•每天由护士长及助理、专科组长去督促检查，当面提出问题并及时完善。4.褪色和脱落的标签进行更换；5•仪器设备规定专门的放置位置。对手术室常见仪器设备的使用安排专人进行授课；由专科组长对组员进行考核落实。效果评价全科人员能掌握房间整理标准。房间一次性物品补充及时；3•床单位整洁；4•仪器设备能归位还原；5•房间整理完善。手术室护理质量持续改进科主任签字检查日期检查人员主要检查内容手术室消毒隔离科室自查存在的问题1、一次性咼值耗材二级库位于非洁净区内，咼值耗材库内存在无菌物品和非无菌物品混放的现象；2、外用消毒制剂和静脉用盐水混放；3、四楼东拆包间乱，应将物品分开放置；4、四楼麻醉药品耗材间内物品外包装未拆；5、手术室自行灭菌的等离子灭菌和环氧乙烷灭菌物品未能做到条形码追溯；6、骨科取出植入物核对交接不够规范，易流失。7、手术室复苏室消毒隔离中存在较多问题。原因分析平时主要精力在于日常工作的管理，对消毒隔离制度的执行重视不够；平时考核中发现的问题未能持续质量反馈；3•未及时更新制度，不重视制度管理。4•手术室 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 陈旧，缺少拆包间、腔镜清洗工作室、仪器室小，不能满足现代手术室的需求；整改措施1、将手术室高值耗材库搬迁至四楼洁净区内，原护士长库房内，并完成手术室护士长库房内网络和电话的安装。2、将外用消毒制剂和静脉用盐水通过药品柜完成分开放置；3、与信息科联系，完成内网的安装、计算机设备的申购、程序的暗转等。4、与感染管理科共同完成骨科植入物取出制度的更新，协调骨科取出植入物的交接。效果评价已完成外用消毒制剂和静脉用盐水的分开放置；由护士长完成拆包间、麻醉科耗材室的整改；等离子、环氧乙烷灭菌物品的条形码追溯正在进行中，已完成电脑、扫码枪等的安装，程序的安装正在进行中；4.完成对骨科植入物取出制度的更新和交接科主任签字手术室护理质量持续改进手术室护理质量持续改进检查日期检查人员主要检查内容护理质里与安全指标完成情况科室自查存在的问题1•出手术室之前，送手术患者护理人员不能做到亲自测量生命体征，按照麻醉记录单上记录。1.手术衣穿着不到位3•护理人员对手术过程不熟悉，所需物品不了解。4•物品准备不充分，出入频繁。5•手术患者交接不到位。6•手术护理记录项目不全，术语不规范7•局麻手术患者术前访视不到位。8.连台手术间空气净化时间短，每台手术后，终末处理不到位，术中出入频繁，不能保证手术室门关闭状态，手术部位消毒后待干时间短。改进措施1.出手术室之前，谁送患者，谁测量生命体征，谁记录。2•加强培训，术前与手术医师沟通，做好物品器械的充分准备。3•教育护理人员，强调严格规范手术护理记录单书写的重要性，避免护理风险手术护理记录单是手术室护理工作的文字反映，作为客观病历资料，具有法律效力。因此，手术室护理人员应高度重视手术护理记录的真实性、准确性和及时性，书写手术护理记录时项目填写齐全，术语要规范，数据要统，资料不能丢失、涂改、伪造或销毁等，对术中受压皮肤准确描述，准确记录术中止血纱布、添加的器械、钛夹、银夹、引流管等。巡回护士、洗手护士、手术医生对记录单确认记录无误后签全名，随同病案归档，使之有效地避免护理风险的发生4•手术室护士对所有手术患者均实施术前访视，有针对性地对病人进行疏导，可使病人感到被尊重和关心。最大限度地减轻紧张焦虑，以积极的心态迎接手术5•规范病人交接过程中的各个环节。（1）严格执行患者查对确认制度与流程（2）以腕带作为识别标志（3）关注手术部位的体表标识（4）严格执行手术患者安全核查制度。效果评价质控员签字检查日期检查人员主要检查内容科室自查存在的问题1•手消剂涂擦不均匀，着装不合格，手时洗手衣袖不过肘上20cm。2.参观手术时医生离无菌台太近3•手术过程中手术间地面不整洁，纸屑多。手术过程中进出手术间次数太多静脉输液时治疗盘放于麻醉架上，静脉输液时治疗盘里未带手消剂6•仪表不规范原因分析医生、护士培训带教不到位见习医生无菌观念太差手术过程中未及时清理散落的各类包装合格证。手术复杂，物品准备不充分。5•静脉输液时未推至床旁，未严格遵守无菌操作原则6•手术人员忙于手术，忽视了仪表的重要性整改措施科室进行洗手流程培训加强手术医生及护士无菌技术培训3•晨会反馈，手术间巡回护士及时整理4.术前应充分了解手术的难易程度及手术医生的习惯，充分准备用物5•要求静脉输液时必须推器械车至床旁进行操作，无菌操作前后必须使用手消6.严格控制手术间手术人员人数效果评价科主任签字检查日期检查人员主要检查内容手术护理质量科室自查存在的问题1•护理管理方面：存在漏记账现象、高值耗材未及时收取，引起病员不满；部分工作人员对工作职责执彳丁力度不够，思想略显涣散；2.护理安全方面：部分工作人员接送病员时未认真检查知情同意书签署情况和安全核查各项；器械保养时未将精密仪器和普通仪器分开；导尿管及留置针上无操作时间及操作者签名。3•医院感染方面：清洁用具使用后未及时归位；夜间手术清洁不彻底；偶有无菌物品未按时间的先后顺序进行放置；部分实习生着装欠规范进入限制区。4.护理病历书写方面：偶存在手术结束时间和麻醉记录结束时间不致；手术方式未标明左右侧；偶有书写不完善情况，字迹偏潦草。5•护理技术方面：低年资护士不熟悉部分专科流程，用物准备不充分；在行留置针操作时未避开关节部位；体位垫型号准备不准确。6•优质护理方面：部分手术患者的方式流于形式，未准确解释术中操作注意事项；术中未完全做到一对一服务。原因分析1•基础护理、专科护理、医院感染及安全知识培训和督察力度不够，未能很好的将所学知识应用与临床实践。2.安全、院感意识淡漠，出入室未认证核查手术室护理记录单各项。3•部分工作人员未掌握良好的沟通技巧，部分人员外出学习至科内人员紧张，巡回护士两间手术来回跑。4.清洁工管理存在不规范现象。整改措施定期召开科室质控会议、对检查的各项存在的问题进行分析，提出改进措施及监督手段，体现护理质量改进的持续有效性。加强工作人员的院感意识和安全意识，每日值班人员对各区域进行巡查，发现问题及时改进，并纳入绩效考核。3•定期培训各级人员岗位职责，做到人人掌握并执行，不定期抽查培训效果。尽量减少工作人员参与与业务无关活动。4•规范保洁人员的管理，并符合院感规定要求。工作中定期检查和不定期抽查护理文件书写质量，做到每份手术病历均进行检查，培训低年资护士的病历书写规范，对于实习生的护理文件书写若每篇出现2次错误均重新抄写。加强三基及专科知识培训，禁止实习生单独进行围术期健康教育，须在带教老师的指导下进行，督促低年资护士参与手术提前预习学习，提高护理内涵。效果评价1•科室护理人员均能有效地掌握岗位职责、培训有效果。2.出入室检查各项记录单及知情同意书的签署情况，未出现漏项。3•未出现漏计费现象，高值耗材及时收取，无拖延现象。4.护理文件书写内涵质量有所提升，但仍然纳入每月质控重点。5•医院感染及护理安全意识及执行力有提高，保洁人员的清洁有所改观，但仍要加强监督力度。6•科内专科护理培训利用业务学习时间进行中。科主任签字手术室护理质量持续改进手术室护理质量持续改进检查日期检查人员主要检查内容科室自查存在的问题1•手术父接环节多，无固定流程，口头父接，手术室人员去病房接病人时病人的物品准备不全手术部位未标识术中带药遗漏术前用药未执行皮肤与管道交代不全术后遗漏病区所带物品病人交接单漏签字病人首饰或假牙未取下术前皮试结果未记录整改措施1.优化手术病人父接流程手术室在接送手术病人前均应提前告知病房护士，做好术前准备和术后安置工作，以便及时准确的完成手术病人的交接。同时通知电梯操作员将电梯停在相应楼层等待。2•完善手术病人交接记录单从解决工作中实际问题的角度出发，优化完善了手术病人交接记录单，接送病人时均按照手术病人交接单逐项核对交接，交接后双方签名，杜绝了漏交、错交现象。3•员培训新制定的流程、制度、标准对病房护士和手术室人员统培训，米用现场情景模拟、PTT演示、笔试考核等多种方式强化培训效果。4.建立手术病人交接追踪评价质控系统成立手术病人交接质量评价小组，定期对手术病人交接过程中的质量缺陷、不良事件统计分析，落实改进措施，追踪评价改进效果。质控员签字经过整改后，随机抽取外科全麻手术20例，统计手术病人交接时间、手术病人父接过程中的不良事件发生率，术后回访时发放手术病人满意度调查表。提高了手术病人交接质量，为病人提供了优质、高效、低耗的护理服务，增加了手术病人的满意度科主任签字检查日期检查人员主要检查内容科室自查存在的问题检查出有缺陷的手术室记录单63份，占所检查的手术室护理文件的2.37%。书写中存在的质量问题有：漏项17份(0.54%)，签名不规范12份(0.38%),有涂改11份(0.35%),记录数据不一致10份(0.32%),术中特殊情况未注明8份(0.25%),时间记录不准确7份(0.22%)，记录病情不准确6份(0.19%)，未贴标签4份(0.13%)。原因分析1.护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据[1],同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺之敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。2•护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。3•护理人员法律意识、风险意识薄弱在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据［2］。4.护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。整改措施1.加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提咼护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力。2•强化责任，规范手术室护理文件的书写组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持致。规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员共同关注的问题。合理安排手术室护士的工作班次根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书与手术护理文件的时间。完善护理文件书写质控体系建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%。效果评价通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理记录书写质量。科主任签字手术室护理质量持续改进检查日期检查人员主要检查内容科室自查存在的问题手术间管理：个别手术间物品放置凌乱，不规范，手术间卫生处置不够不清洁。急救药品、物品：无过期，数量和目录致，有时候未及时清点记录。技术操作：有5名护士考核无菌操作技术，存在问题：打开无菌包的方法不规范，无菌持物钳使用方法不规范。消毒隔离：对4个班次进行检查，发现个别护士部及时进行化学消毒液的监测和记录。对熏蒸柜的熏蒸消毒方法不规范。护理文书：检查5人次，存在问题：安全核查表漏签名；手术护理记录缺项1次。整体护理：检杳病人及家属3人次，调杳手术医生3人，存在问题：个别病人对手术室环境及手术相关知识了解不全面；个别护士对所管病人信息内容了解不全面；个别护士术中配合时注意力不集中。整改措施对以上存在的问题发现后及时进行整改，并在护士会上进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士对工作中存在的问题从主观上有正确的认识。手术间管理质量有所提高，但仍未达到质量要求，应做好解释工作，督促巡回护士术毕将物品整理好，做好个手术间的清洁卫生处置，用物归回原处。护士长要加强监督检杳；技术操作要反复练习，减少失误；护理文书的书写较上月有明显进步，存在问题人次减少，仍需改进；整体护理及健康教育、术前术后随访要保持连续性，反复强化，但个别病人及家属因文化层次所限，对宣教内容接受程度差，需改变教育方式。效果评价护理质控检查结果分析记录护理质控检查结果分析记录科室手术室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、一手术间有一包棉签未注明开包时间・。2、部分使用后的针头未放入锐器盒内。3、值班人员手术用物准备不齐。4、临床教学：（1）护生对专科知识掌握不好。（2）出科考核在学生出科前未考核完。原因分析1、个别护士无菌观念不强。2、个别医务人员院感意识不强。3、个别护士责任心不强，核心制度落实不到位。4、护生基础较差，带教老师专科知识讲解不全面，未及时抽杳学生的掌握情况；个别带教老师责任心不强。整改措施1、抽查核心制度落实情况。2、加强院感知识的培训。3、护士长加强督导检查。4、护士长加强带教老师的管理，护士长和总带教老师经常督促检杳教学工作。效果评价上月质量检查相比：1、无菌观念和院感意识有所加强。2、护理人员责任心有所加强。3、带教老师责任心有所加强，出科考核已及时完成，教学资料记录规范。科室手术室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、手术完毕后有未及时整理手术间的现象。2、通知的加班人员未在20分钟内赶到科室加班。3、器械护士对器械台管理不规范。4、输血登记不全。5、布类包灭菌日期书与不规范；6、消毒记录本登记不规范。原因分析1、个别护士无菌观念不强。2、个别护士责任心不强，核心制度落实不到位。3、个别医务人员院感意识不强。4、打包的低年资护士消毒日期加7天成失效期，多天。5、个别护士责任心不强，记录不认真。整改措施1、抽查各种登记的落实情况2、组织全科医护人员再次学习院感知识，强调其重要性，加强无菌观念。3、规范科室加班制度。4、加强科室人员对专科知识的培训。5、对低年资护士加强培训，常给予指导和督促检查。6、规范各项记录，质控组加强督促检查。效果评价上月质量追踪评价1、护士长已经加强带教老师的管理，护士长和教老师经常督促检杳教学工作。2、每周组织全科医护人员再次学习院感知识，知道其重要性，加强无菌观念。3、核心制度基本落实。科室手术室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、手术结束后手术间整理不到位。2、棉签未注明开包日期。3、手术标本未及时登记。4、业务学习有迟到现象。5、.抽问当班护士查对制度和病人跌倒应急程序回答不全。6、个别护士术后送病人回病房后对麻醉后应米取的卧位父代不清楚。7、普外科12床病人对手术室护理工作不满意，术中右手酸痛护士未米取措施，术前未沟通，术后未访视。8、个别护士无上月护理部业务学习笔记。原因分析1个别护士责任心不强，对物品管理不到位。2、对核心制度落实不到位。3、个别人员无菌观念不强。4、护士对业务学习不重视。整改措施1、进步加强院感知识的培训，强调其重要性，加强无菌观念。2、规范科室的学习制度。2、加强对科内人员的管理，加大奖惩力度。效果评价上月质量追踪评价：1、各种登记以落实。2、对科内人员进行了院感知识进行了培训。3、规范了科室的加班制度。4、对科内人员进行了专科培训。科室手术室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、科室人员着装不规范。2、夜间值班人员未及时整理手术间。3、下午班准备用物不齐。4、记费有错误现象。护理部检查存在的问题5、手术安全核杳流程回答不完全。6、备用吸引器未注明是否已消毒。原因分析1、个别护士责任心不强，对物品管理不到位。2、科室专科性强新进人员多，对专科知识不太熟悉。3、记费人员未认真查对病人费用。4、个别护理人员消毒隔离意识较弱。5、个别护理人员安全意识较弱。整改措施1、加强对科室人员的的着装规范。2、加强对专科知识的培训。3、规范科室的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。4、加强全科人员的院感知识培训。5、加强医护人员的安全意识和责任心。效果评价上月质量追踪评价：1、已经加强对科内人员对院感知识的培训。2、已经规范了科室的学习制度。3、加大了对科室人员的奖惩制度。科室手术室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、个别护士洗器械时，没有对手术器械进行再次清点，器械有右遗失现象。2、上班右迟到现象。3、手术完成后手术间整理不规范。4、交接班不准时。原因分析1、护士责任心不强，无视科室的规章制度。2、个别护士对手术室工作流程不熟悉。对父接班流程不重视。3、值班护士对科室的管理不到位。4、新进人员较多，对科室的各项操作不熟悉。5、护士长和质控组督查、监管力度不够。整改措施1、加强对专科知识的培训。2、加大科室的奖惩力度，提咼工作积极性。3、加强对新进人员的操作的培训。4、护士长加强管理，质控组成员认真履职。效果评价上月质量追踪评价：1、已经加强对科室人员着装规范要求。2、已经加强对专科知识进行培训。3、已经科室的管理制度。4、已经对全科人员进行了院感知识培训。科室手术室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、手术室护士着装不规范佩戴项链等现象较常见。2、护士不执行护士长排班制，随意换班，导致工作混乱3、护理文书书写不符合规范要求，始终存在手术记录提前记录的情况。4、无菌包打包不规范，存在松散现象。5、各种无菌物品不分类定点放置。6、护理技术操作不规范。7、护理人员应急预案，业务知识较薄弱，术前术后健康宣教管理不到位。原因分析1、护士不按医务人员正确着装规范执行。2、个别护士不按规定办事。3、个别护理人员无菌观念意识差。4、个别护士护理技能操作生疏，平时不练习。5、部分护士对自身业务素质要求不咼。整改措施1、落实规章制度，建立监督机制。2、提咼护士长管理意识，突出工作重点，加强护理环节质量管理，注重细节质量，争取护理质量零缺陷。3、科室每月发放住院病人满意度调查表，护士长每月必须下病房2—3次了解病人的术中护理和术后恢复情况解决工作中的难题。效果评价上月质量追踪评价：1、已进行专科知识的培训。2、加强对新进人员操作的培训。3、质控组已进行仔细检查督导。科室手术室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、无菌包的摆放不到位，位置与标签不和，未按失效的先后顺序摆放。2、骨科电钻清洗不彻底，有血迹和锈迹，上油不完整，有漏上部位。3、手术护理记录单书写完整，少数存在字迹潦草字迹不清的现象。4、科室植入器械材料登记不全。5、手术结束后，手术所使用的仪器设备，未及时关闭，造成资源浪费（氧气）。原因分析1、取放无菌包的人员，工作不认真，态度不端正。2、器械护士打包器械不仔细。3、字迹潦草是个人自身修养问题，已百说不改了。4、麻醉师工作态度问题。整改措施1、加强护士工作积极性，由于我科效益工资与实际劳动付出不相符，护士有待卷心里。2、器械护士加强对自己手术器械的管理。3、资源浪费现象已多次向巴院长说明，只能当班护士积极检查以便发现问题。效果评价1、各无菌物品按规定放置于无菌储物柜内，每天定时请出过期的无菌物品进行重新灭菌。2、2、护士工作态度有待改善。3、未整改。科室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题6、术前访视病人不达标，访视不到位。7、术后随访不及时，有遗漏现象。8、平诊手术病人访视率不达标。9、术前访视单巡回护士未填写，对自己当天巡回的手术病人未做到及时访视及时填写访视记录单，造成病人手术信息丢失，术后回访工作遗漏。原因分析1、我科基本上都是急诊病人，来不及访视。2、由于护理人力资源少，术后回访工作只能做到表面工作。3、重大手术术后回访时患者已转院或死亡，无法完成访视工作。整改措施1、已向医务科说明该请况，反复与科主任沟通。2、护理人力资源问题人短缺，未解决实际问题。效果评价上月质量追踪评价：1、各无菌物品按规定放置于无菌储物柜内，每天定时请出过期的无菌物品进行重新灭菌。2、护士工作态度有待改善。3、未整改。科室日期检查方式抽查参加人员检杳内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。□护理文件书写：体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。□手术安全核查执行情况；□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。存在问题1、病人静脉穿刺及拔出留置针后未填与穿刺或拔出记录。2、对手术病人术后回访不到位，回访时间混乱，回访记录登记不完善。3、手术交接记录单填写不完整，对术中引流管数量填写不详细。4、急救器材，药品处于备用状态，药品有基数，抢救车内药品器械存放有序，与基数相符。原因分析1、护士工作缺之责任心。2、护士人力资源短缺未改善问题。3、手术未结束，护士提前纪录。4、抢救柜管理者工作责任心强。整改措施1、护士安全会议中以强调，抽杳6个班次均已整改。2、讲解手术护理记录单的重要意义。3、护士会议给予抢救柜负责人口头表扬。效果评价上月质量追踪评价：均未整改，继续跟踪。