[复习]教师资格证体检
表
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吉林省申请教师资格人员体格检查表
姓 名 身份证号
性 别 民族 学 号 学 院 专 业 班级
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他, 既往病史
受检者确认签字,
右, 矫正右,矫正度数 检查者 医师意见,
裸眼视力
左, 视力 左,矫正度数 眼
检查者 色觉检查 科
眼病 签名,
血压 / kpa 检查者 医师意见,
发育情况 心脏及血管 内
呼吸系统 神经系统 科
腹部器官 肝 脾 肾
签名, 其它
身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见,
皮肤 面部 关节 外 科 脊柱 四肢 检查者
签名, 其它
耳听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见, 鼻 嗅觉 检查者 喉 签名, 耳鼻咽喉
胸部透视 医师签名, 肝
血
脏
另附化验单 常另附化验单 功
规
能
主检医师意见, 主检医师意见,
签名, 签名,
体检结论, 主检医师签名,
年 月 日,医院盖章, 说明,1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使
取得资格,一经发现收回认定资格。