名老中医俞长荣经验集

名老中医俞长荣经验集 编者按:俞长荣教授在,,年的临床、教学和科研工作中～取得了重大的学术成就。先后编著学术论著？,余部～撰写学术 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 ？,余篇。 对辨证论治和治法的研究～有较深的造诣。俞氏运用唯物辩证法的观点和方法～重视哲理指导医理～系统研究伤寒原著～独树一臶。†伤寒论汇要分析‡为其代表作。该书按证方汇要分析～仿现代医学生理系统分类归纳进行辨证论治～为国内首创～荣获,,,,年全国中医药重大科技成果乙级奖。俞氏对†伤寒论‡三百九十七法提出质疑～强调†伤寒论‡精华在于诊治大法～即辨证论治规律～包括诊治的指导思想、辨证和治疗的基本原则。 俞氏临证重视遵循气化、运动、整体规律的思维方法。擅长中医内妇儿科～精于肝胆胃肠病。自制‚三定一辨?的辨证方法。提出肝胆病重在护脾～胃肠病常用三证三方的学术观点。病势垂危主张留人治病～务求胃气得复。喜用伤寒方治杂病～善师仲景法用时方。对胃脘久痛、久泄、水肿以及肝炎、肝硬化和痢疾等病证的治疗～有独到见解。 俞氏是具有哲学修养的一代名医。学验俱丰而虚怀若谷～年逾古稀仍老当益壮。对†伤寒论‡诊治大法的精辟见解～给人以启迪～为广大中医读者奉献了美好的精神食粮。 送去严冬～迎来酷暑～炎凉阅尽青如故。却无蜂蝶恋花枝～孤标一任群芳妒。清水一瓯～明沙盈握～浮生恬淡浑如许。中虚有节不矜持～亭亭似共骚人语。 ———俞长荣†踏莎行〃万年青赞‡ 俞长荣～,,,,年,月出生于福建省永泰县葛岭乡。祖辈五代行医～父亲俞晓峰擅长内、妇科～精通†伤寒论‡～兼谙文史。俞幼承庭训～,？岁起随父习医～,,岁独立开业。由于受父亲的熏陶～加以自己勤学苦练～基础扎实～因此～悬壶不久就得到广大群众的信赖～业务水平不断提高～,,,,年领到考试院颁发的†中医师考核及格证书‡。,,,,年在福建省中医进修学校进修～以优异的成绩被福建省卫生厅选入福建省中医研究所任职。,,,,年起～先后担任福建省中医研究所临床研究室中医师、主任中医师、编辑室主任、文献研究室主任、†福建中医药‡杂志主编、福建中医学院教师、教授。,,,？年至,,,,年任福建中医学院院长。任职期间～为该院扩大规模～开展多形式多规格办学～进行教学改革作出很大贡献。,,,,年辞去院长职务。担任第一卷？,,福建省卫生厅学术委员会委员、福建中医学院学术委员会主任委员、中华全国中医学会常务理事、中华医学会福建分会副会长、福建省中医学会副会长、福建省科学技术协会常委、福建省政协委员等职。为当代全国著名的中医学家。 俞氏学术思想主要渊源于中医四大经典著作～又以†伤寒论‡对其影响最为深刻。他善于汲取历代医家之长及民间医疗经验。在长期临床实践与教学、科研工作的基础上～逐步形成独特的学术思想和医疗风格。他认为～要学好中医～必须扎扎实实打好基本功。在中医学术的继承与发扬的关系上～有他一贯的看法:任何科学都有不断继承的过程～中医学更是如此。所谓打好基本功～实际也是继承的一个内容。但他也承认～古人的理论或经验有一定的局限性～甚至可能夹杂某些主观玄虚成分。随着社会的发展～时代的需要～中医必须吸收现代科学技术知识和方法～不断充实和发展。他强调～对待前人的学术经验要持慎重态度。通过临证实践,包括直接及间接实践,验证～去芜存菁～分析哪些是中医特色～哪些不是中医特色。他赞成中西医结合～曾说过:‚中西医紧密结合～以诚相见～能促进中医特色发扬光大。?但反对穿凿附会～牵强凑合。他治学严谨～重视理论联系实际。即使身兼数职～工作繁忙～还是坚持临床。近,,年来～他注意病案的记录和保存～总结经验教训～这是他提高业务水平的重要方法之一。他擅长中医内科～兼通妇、儿科。在临床研究方面～着重诊治大法和方剂的应用研究。病证方面～着重慢性腹泻、胃脘久痛、哮喘、高血压病、肝炎、肝硬化、冠心病 的研究。临证中～以唯物辩证法为指导思想～详细诊察～善于辨识疾病的真假征象～大胆使用反治、反佐、引火归原等治法。在立方用药方面～喜师经方～重视脏腑气化功能～用药简练～配伍有度。他师古而不泥～对现代医学知识也有涉猎。在临证中～既掌握传统的辨证论治原则～也能结合辨病用药。 俞氏有一句治学名言:‚不好高骛远是庸才～只图好高骛远是劣才～惟有好高骛远再加上脚踏实地才是良才。?好高骛远原属贬词～在这里是指立志要高～眼光要远,脚踏实地是指认真思考～务实求真。他是这样说的～也是这样做的。他平素勤奋好学～手不释卷。从他作为自勉的†西江月‡词中‚最惜三更灯火～莫教霜上吾头～时光一去不复留～岁月蹉跎谁咎,?这几句～便可想见其勤学精神了。即使是十年动乱时期～他身隐‚牛棚?～也仍然孜孜不倦～潜心学问。 俞氏著述丰富～撰写†中医辨证论治与唯物辩证法‡、†伤寒论汇要分析‡、†伤寒医诀串解校注‡、†高血压病中医疗法‡、†俞长荣医案‡,五集,及中医药科学小品集†枝杏出墙‡。并在†中医杂志‡、†中国中医药学报‡等杂志上发表学术论文,,多篇。先后主编或编写†福建中医医案医话‡,两辑,、†福建中医临床经验汇编‡,五辑,、†福建民间常用草药‡和†中医救治危重疑难病症‡、†白喉‡、†麻疹‡、†乙型脑炎‡、†肝炎‡、†水肿‡、†闭经‡等防治手册,,余种。 †伤寒论汇要分析‡是俞氏的代表作。此书于,,,,年完成初稿～,,,,年正式出版～,,,,年进行修订～由福建科技出版社再版～得到国内外伤寒学者的高度好评。该书在尊重†伤寒论‡原著的基础上按证、方汇要分析～上下条文联系对比～便于学习和应用,对原著漏、误、衍、疑处～查阅了大量旁证资料进行了更正或补充,按现代医学生理系统分类归纳进行辨证施治～为国内同类书的首创,提出学习†伤寒论‡要掌握其诊治大法的观点～推翻了沿袭,,,多年的‚伤寒三百九十七法?的传统说法。这些都充分体现作者的独特见解。†伤寒论汇要分析‡,修订本,荣获,,,,年全国,部级,中医药重大科技成果乙级奖。 俞氏在中医古籍整理方面也做了大量工作。先后承担†串雅外编选注‡、†新校注陈修园医书十六种‡等主校审,并组织领导全省中医进行高热、暴痛、中风、出血等急症的文献整理研究～第一卷？？,还承担卫生部下达的†慎柔五书‡等五部古籍校注的组织和审校任务。是福建省中医古籍文献整理研究的主要牵头 人。近年来～他还应聘担任全国几种大部头古籍如†脉经‡、†古今医统大全‡、†日本汉方古籍丛书‡等校注的审稿工作。 半个世纪来～俞长荣在中医临床、教学、科研方面成绩显著～为中医事业作出了较大的贡献～受到省内外中医界同仁的敬仰。他年逾古稀～仍继续努力～保持晚节～为人民贡献余热。最近～他在†奉和干祖望教授,八十自省,‡七律中有一句:‚黄昏一派风光好～老骥奋蹄各自珍。?表明了老一辈中医学者的心迹。 学术精华 俞长荣长期从事中医临证、科研和教学工作。他在学术上的建树是多方面的～尤其是在†伤寒论‡、中医辨证论治和治法的研究等方面～取得了较大的成就。 一、系统研究伤寒原著强调学习诊治大法俞氏治伤寒学～用他自己的话来说～就是‚以熟读精读而登仲景之堂～旁参剖析而入仲景之室。至于融会贯通则靠不断的临床实践。唯物辩证法是学习指导的指南针～诊治大法是学习研究的重心～既能入乎其中～又能出乎其外～是学习应用的一贯要求。?其成就主要表现为:,一,善于学习～探骊得珠俞氏学习本论～主要采取直读、横读、综合读三种方法。这是由浅入深～由初学到独立思考而至进行探讨研究的三个步骤。 直读即按原条文顺序读～要求理解条文～清理条文。理解条文是指对每条条文从词、句到文法、文义以及条文要旨等都要理解,清理条文则是在细心研读的前提下～参阅各家校勘 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 ～弄清条文文字有否错简、缺漏、衍文～并分析条文有否临证指导意义。读完一遍～再将该篇条文分为若干段～理解段落大意～这样对本论就有个较系统的印象。 横读有几种方式。一种是前后对比～即类似条文之间的前后对比。因本论条文中～省文、举宾略主的很多～也有错简、脱漏、衍文的～须前后对比～才能理解深透。此外～还有类证对比与类方对比。 综合读～一是读与伤寒学有关的经典著作～上溯†内经‡～旁通†金匮‡～下及温病专著～将本论的辨证施治法则及方药与之联系对比～从而悟出仲景在承先启后方面有哪些贡献～哪些突破～哪些不足。二是读伤寒学派专著～重点是成无己、张隐庵、柯韵伯、徐大椿、方有执、喻嘉言、陈修园、尤在泾、丹波元简等名家注本～以及近现代有关本论研究的专论专著～从而领会前人治伤寒学的思路、方法和学术特点～了解†伤寒论‡历代研究概况以及当代的研究进展动向。此外～ 还应学习现代医学知识～以‚取彼之长～补我之短?。 第一卷？？,,二,重视实践～纠偏补缺†伤寒论‡因流传年代久远～原本散佚～累经翻刻传抄～各种版本条文多有互异。同时～由于历代注家因学术观点和临床经验各有特长～对条文理解也互有出入。因此就不可避免地有部分校勘不够完善～有些注解因循衍饰～甚至错误曲解。而对于某些较重大的实质性问题～历代注家虽有争议～但无定论～有的则采取婉转回避态度～使后学者无所适从。 俞氏为†伤寒论‡纠偏补缺做了大量的有益工作。纠补原则是:尊重原著～运用历史唯物和辩证唯物观点～证于临床事实。既要经过缜密考证～又要摆脱旧观念～因而能够提出许多独特的见解。主要的有如下几方面。 , 即尊重原著精神～理校则根据临床事实。如第,,,条:‚伤寒脉浮滑～此为表有热～里有寒～白虎汤主之。?,条文序码据†新辑宋本伤寒论‡～重庆市中医学会编注～重庆人民出版社出版。以下同,。据临床所见～表热里寒不能用白虎汤。从本条方后林亿原注:‚此云脉浮滑～表有热～里有寒者～必表里字差矣。?再对照第？,,条‚伤寒脉滑而厥者～里有热～白虎汤主之。?可知本条‚表有热里有寒?系‚表有寒里有热?之误。又如～第,,,条末句‚寒实结胸～无热证者～与三物小陷胸汤～白散亦可服。?三物小陷胸汤属寒凉剂～治寒实结胸～与临床实践不合。据本条文后原注‚一云与三物小白散。?再旁校†玉函经‡、†千金翼方‡均作‚与三物小白散?～可知本条有衍文～宜作‚与三物小白散。?,文注解:是从临床实践出发～不随便附会注家旧说。如第,,条:‚太阳病～下之后～其气上冲者～可与桂枝汤……?此条‚其气上冲?各家注解都很含糊～一般多说是‚气逆?。若是气逆～已属桂枝汤变证～再与桂枝汤与临床实际不甚切合。他认为～本条的‚气?是指病气,病邪,。其气上冲～意旨病邪仍有向上、向表趋势,也就是说～太阳表证仍在～可再用桂枝汤。这样解释既切合临床实际～也与本论桂枝证汗下后表未解～桂枝证仍在者仍可与桂枝汤的经旨相符。又如第,,,条:‚伤寒中风～有柴胡证～但见一证便是～不必悉具。?其中‚但见一证便是～不必悉具?历代注家见解各殊。他认为～此条是承接前几条而来～特别是与第,,条关系密切,实际是,,条的补充,。第,,条指出伤寒、中风五六日邪入少阳～可能出现的柴胡证四大证。这条补充交代～四大证不一定同时出现～ 只要见到其中主证之一便是。但不可忽略‚伤寒中风?这个前提。伤寒中风此处指少阳病～就是说病入少阳～邪在半表半里时～有柴胡证四大证之一者～可以用小柴胡汤。如果避开了少阳病这一前提～单纯在‚但见一证便是?上推敲～就脱离了临床实际。再如‚少阴病三急下?三条,第？,,，？,,条,以往注家多认为是少阴复传阳明～俞氏则认为是阳明腑证～与少阴病无关。他说:条文冠‚少阴病?三字是提示病人有脉微细、但欲寐现象。 阳明腑实出现异于寻常的脉证～临床所见并非偶然。由于燥屎内结～气机被遏～气滞血亦滞～血行不畅～故脉沉细,胃中燥实～浊火上蒸～蒙蔽神明～故呈嗜睡状态。这是阳明实证而现少阴假象～即所谓‚大实有羸状?～故宜大承气急下。这种解释得到中医界众多同行的赞许。如果没有丰富的临证实践经验～不可能下此明确断语。 ？ 伤寒究竟是什么病～历代医家观点不同～尚乏定论。†素问〃热论‡说:‚今夫热病者～皆伤寒之类也。?†难经〃五十八难‡说:‚伤寒有五～有中风～有伤寒～有湿温～有热病～有温病。?†肘后备急方〃卷二‡说:‚伤寒、第一卷？？,时行、瘟疫～三名同一种耳。?可见在汉晋以前～医家仅认识到伤寒属热病之类～有一定传染性或流行性～而病名概念往往与温病、时行、瘟疫含混。近代医家有认为伤寒包括多种热性传染病,或多种热性流行病,～俞氏早期也持这种观点～后经进一步复习有关文献～从赵刻本和成注本中的‚伤寒例?得到启发～并联系临床实际～认为以前所下定义不够确切。因为伤寒毕竟是伤于风寒之邪～病性原属寒。初起病在太阳～用麻、桂等辛温发表药～若说热性病是不适合的,温病才算属热性病,。又从临证所见～许多传染性、流行性疾病在发病过程中某一阶段～所出现的证候虽确与伤寒相类似～但本论所称的伤寒病并不一定都具传染性或流行性。所以～他修改了以前的观点～认为伤寒是指因外感风寒而致的多种发热疾病,发热仅是一种症状～可发生于多种原因～其性可阴可阳、可虚可实～故说发热疾病可以～不能说热性病,。发病多在秋后及初春气候寒冷季节～但夏秋气候反常时亦可发生,病情多急重～变化较大～与一般伤风感冒不同。它可能包括现代医学所称的流感和呼吸、消化、泌尿、神经等系统的急性感染疾患某一时期或某一阶段的病变过程～以及某些败血症或急性循环功能衰竭。 , 为了阐明这个问题～俞氏作了大量的纠偏考证。首先～从古代文献特别是†内经‡中归纳分析了六经的多种含义～指出六经同病而异义的甚多。不同的书各有所指,作为各种不同的病证或病证的分类法～又有其不同涵义。†伤寒论‡虽援引†内经‡六经之名～但内涵已经改变。本论无‚六经?一词。 太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴只称‚病?～不称‚经?。仲景把伤寒临床所出现的证候～按阴阳、表里、寒热、虚实归纳为六个病,证,～每个病都有它独具的某些症状和体征～创立了一套较为完整的辨证论治体系。后人在继承和不断实践中～肯定了这一辨证论治体系的实用价值～从而把它概括称为‚六经辨证?～作为多种外感发热疾病的辨证纲领。 , 条文不好理解～因而对厥阴病的定义、性质、治法等就有这样那样的看法～甚至对是否有厥阴病的存在～也有人怀疑～因而有‚千古疑案?的说法。关于这个问题～他在†对厥阴病篇条文的再探讨‡一文,发表于†湖北中医杂志‡,,,,年,期,～全面、鲜明地阐述了自己的观点。此文首先分析了厥阴病篇条文不好理解的几个原因～继而指出厥阴病的四个辨证要点。认为辨证要点只有在掌握本篇辨证论治精神～根据伤寒病传变特点的基础上～进而探讨厥阴病可能出现的证候～才能得到解决。根据所定的辨证指征～他对厥阴病篇原条文共,,条进行分析～并加理顺～分为三大类:?厥阴病,?厥阴病变证共计,,条,?不是厥阴病而是厥阴类似证,主要的是厥证、下利和呕哕,计,,条。关于厥阴病的定义、性质、治法～作了如下结论:厥阴病是伤寒末期可能出现的危重综合证候～是少阴病,寒化或热化,的进一步发展。病性属阴、属虚、属寒或热,视少阴寒化热化而定,～病位在里～涉及肾、肝、心及心包。由于它是伤寒病的末期～故其转归有好转与死亡两途,由于它的病情的特殊性和病位、病性的动摇性～故又有阴阳胜复、寒热错杂和变证的出现。 正因本病复杂多变～故厥阴病篇提不出纲领性条文。其治法～厥阴寒化仍以回阳救逆为主～用四逆汤类,厥阴热化～论中语焉不详。至于阴阳胜复、寒热错杂和变证～因动摇性大～只能按‚知犯何逆～随证治之?大法处理～没有主方。 以上对厥阴病篇的分析和条文整理意见～突破了千百年来‚疏不破注～注不 破经?的陈规。 ‚一石击起千层浪?～对伤寒学的研究无疑将起到推动作用。 第一卷？？？,三,归纳分析～阐明要旨俞氏善于运用归纳分析方法来阐明本论要旨。 , 分经证、腑证～少阴病分寒化、热化～在前人基础上～进行较全面的调整～使条理更为明晰。?根据六经病的性质、病位～并归纳了它们的主证、主方～把六经提纲,定义,作了明确规定。如少阳病提纲原条文为‚口苦、咽干、目眩?～增加了‚往来寒热～胸胁苦满～心烦喜呕?,少阴病提纲原条文为‚脉微细～但欲寐?～增加了无热恶寒～下利～手足逆冷。太阳、阳明、太阴等亦皆如此。?确定了六经提纲之后～将六经病篇次作了调整～如根据六经病位及病势发展规律～把少阳篇次于太阳篇之后,综合分析了泻心汤类证和栀子豉汤类证的病性、病机、病位～把它们分别列入少阳病篇和阳明病篇～等等。 , 的主证、副证和鉴别证～在徐著的基础上有较大发展。并制成图表以示之～可谓匠心独运。 ？学系统分类归纳～进行辨证施治～尚无先例。还有诊法、治法等的归类研究～都能一目了然、明白晓畅。在归纳的基础上～他进一步通过联系、对比、判断～寻找规律～得到较为正确的结论。如对某些条文不清或有疑义处～就综合有代表性的注家意见～归纳出几个观点～再参考仲景其他著作和其他有关名著进行分析研究。由于是在尊重原著的基础上按证、方汇要分析～使上下条文联系对比～便于学习和应用。 , 家除少数存疑者外～大多持默认态度～而后学者则大半不求甚解～人云亦云。俞氏一向反对此说～认为三百九十七法概念不清～逻辑不合理～不利临床应用。提醒学者‚不宜一传再传～贻误后人?。为此～他写了‚伤寒论三百九十七法质疑?～阐述他的观点～并表明他反对三百九十七法～不是否认†伤寒论‡～而是为了更加维护†伤寒论‡的权威性。那么～本论是否有法,他不但承认有法～而且曾经提出‚伤寒论精华在于诊治大法?的论点～并主张要把本论的诊治大法渗透到中 医各科中去～这种观点在中医界产生了强烈的反响。 †伤寒论三百九十七法质疑‡和†伤寒论精华在于诊治大法‡均见本文‚医论?部分～此处从略。 ,温病学理论体系形成以来～中医界对伤寒论与温病学的关系观点不一～不少人持有‚寒温对立?的说法。俞氏力排众议～指出伤寒和温病既有联系又有区别。伤寒学说与温病学说都是前人在观察诊治外感热病的实践过程中逐渐形成的。本论作者创证候归纳、分经辨证施治范例于前～温病学派则继承发扬、充实于后。他们之间有着相辅相成的关系～不是对立的。因此～学习†伤寒论‡～不能排斥温病学～而学习温病学～同样不能排斥伤寒学说。他从三个方面进行论证:?伤寒以六经辨证～温病以卫气营血或三焦辨证～辨证纲领虽有不同～但临床诊治思维方法是一样的～都是按阴阳、表里、寒热、虚实～把临床出现的主要症状和体征归纳为若干证～然后依证立法～依法立方。同时都承认伤寒和温病都是感受外邪所致～表里可以相传～寒热可以转化～虚实可以变移。所以～从认识论和方法论上说～伤寒论与温病学是沟通的。?伤寒伤于风寒～温病伤于温热～初起发病不同～但寒热能够转化。当伤寒第一卷？？,病邪入阳明时～与阳明温病证候基本相同～治疗大法并无原则上的差异。†伤寒论‡许多主方～如栀豉、柴胡、白虎、承气、五苓、泻心、温中、四逆等～为温病学家所继承,从†温病条辨‡一书看得最为清楚,。?温病学家继承†伤寒论‡～在临证实践中～感到论中尚有不足～对许多主方进行加减化裁～如白虎汤、承气汤～就分化出许多类方～这是历史发展的必然。†伤寒论‡太阴病记述简略～基本上只提到寒湿～后来温病学家关于温热、湿温的论述～弥补了太阴热化诊治的不足。 †伤寒论‡厥阴病篇仅总结厥阴寒化的证治～对于厥阴热化阴液亏竭引动内风～仲景限于历史条件未能很好总结出治法～后世温热学家填补了这一空白。 因此～俞氏强调～伤寒学者必须兼通温病学～临证才能拓宽思路,温病学者必须兼通†伤寒论‡～临证才能游刃自如。 二、潜心唯物辩证法的学习重视用哲理指导医理长期以来～俞氏坚持学习唯物辩证法～并运用于科研的临床实践之中～受到省内外中医同道的好评。已故著名中医学家岳美中曾赠五言律诗一首:‚瞻韩在厦门～快慰不胜言。志向高峰立～ 医从绝顶论,擘经徵旧学～唯物印新痕。吾辈前辈业～沧溟气可吞。?给予极大的鼓励。 ,一,对†伤寒论‡及其作者的评价†伤寒论‡集秦汉以前医学之大成～仲景创立六经辨证法则～不仅为外感发热疾病制定了纲领性诊治大法～而且为中医临床学奠定了良好的基础。所以～本论被公认为承先启后的经典著作。张仲景也被推崇为医中之圣。但是～†伤寒论‡并非完美无缺。分述如下:,寒论‡篇首开题,今人通称张仲景原序,中可以看出～仲景撰著此书除总结自己临床经验外～还参考了大量古代文献———勤求古训～并广为收集他人经验和民间验方———博采众方。其中～仲景临床经验,包括六经与他人经验的重复验证,是全书的精华。但是～应当指出～由于历史条件的限制和个人实践的局限性～†伤寒论‡中也难免掺杂一些主观或不成熟成分。 如把三百九十七条看作‚条条皆真理?是值得商榷的。 , 都是援引†内经‡、†难经‡。†伤寒论‡集‚内?、‚难?理论和仲景实践经验于一书。因而书中许多观点～有的遵循†内经‡～有的则与†内经‡不尽相同。例如～‚阴阳?、‚六经?等名词～仲景原意与†内经‡就有差异。 †伤寒论‡中三阳三阴病名均承†素问‡～但所述病证却与†素问‡大有不同。仲景总结伤寒诊治规律～实际是按证候归类～只是引用三阳三阴定立病名为纲而已。由于各自概念未曾言明～容易使读者误解。 ？ 时气、温疫等曾进行过观察、研究～原试图对所有热病作系统总结。可是由于个人精力、时间以及所能收集、观察到的病例都有限～加上历史条件,如药物品种较少、有病无药,等多种原因～事实上无法做到。 因此～他既有大量成功的经验～也有不够成熟的经验,如温病方面的总结还不全面～对厥阴病的认识还不成熟,～甚至还有失败的教训。正如原序所说:‚虽未能尽愈诸病～庶可以见病知源。?这是实事求是的态度。此外～文化工具的缺乏,晋唐以前无印刷术～全赖传抄,、医学思想的保守,秘本不肯公开,～以致各本†伤寒论‡就有不少互异之处～给后学留下了一定困难。 第一卷？？,俞氏认为～†伤寒论‡的可贵之处在于它是从临床实践中总结 出来的～又用以指导临床实践。由于历史条件的限制～难免存在一些不成熟甚至错误之处～必须应用唯物辩证法加以整理 并在实践中进一步提高。他在†试以唯物辩证观点剖析„伤寒论?‡一文中,见本文‚医论?部分,较全面地阐明了这一观点。此外～他在†„伤寒论?各家注释校勘意见选评‡,†福建中医药‡,,,,年,，,期,和†试析„伤寒论?中的发热‡,见†中医杂志‡,,,,年,期,等文中～也都是以历史唯物主义和辩证唯物主义思想为指导进行研究。 ,二,对中医辨证论治的研究辨证论治是中医临床诊察病情、采取治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 的基本法则～是理、法、方、药有机组合的诊治体系。这一诊治体系是我们祖先在长期临证过程中～由实践到认识～在古代哲学思想影响下逐步形成的～具有朴素的唯物论和辩证法内容。 俞氏自,,年代后期就开始应用唯物辩证法研究中医辨证论治～著有†中医辨证论治与唯物辩证法‡一书,由福建省中医研究所印～,,,,年内部发行,。同一时期～还先后发表†论中医学术的整体观‡、†中医辨证论治的精神实质‡、†气、阴阳、营卫、津液‡、†我对疾病内外因关系的认识‡等文～这些文章都是对†中医辨证论治与唯物辩证法‡的辅翼与补充。 ,物观。唯物主义首先承认物质,客观、存在,是第一性。祖国医学在朴素的唯物主义思想指导下～认识到人体内外都是物质存在。俞氏以大量的文献资料和临床事实～阐明了气、阴阳、五行、营卫、精、神、津液、六淫、邪气、痰、瘀等的物质概念。认为由于它们的客观存在～才建立了中医学术体系。如果仅把它们看作中医‚术语?～没有物质基础～中医学就是唯心的了～那么辨证论治也无非是人们的主观虚构～没有临床指导价值了。所以～研究辨证论治～首先要明确唯物观这一前提。 , 完整统一性～一方面是机体内部的完整统一～另一方面是人与外界环境的完整统一。整体观是中医辨证论治的核心～主要反映下列几方面:———阴阳的对立统一。调和阴阳～使之恢复相对平衡～是中医诊疗的基本特点。由于阴阳是对立统一的～它们之间有着相互资生、相互依存的关系～任何一方都不能脱离另一方而单独存在。因此～无论是采取抑阳救阴或抑阴救阳治法时～都要适当照顾到另一 方。———脏腑相关。基于对脏腑整体观的认识～在治疗时就不是‚头痛医头～脚痛医脚?～而是根据经络与器官组织的主司、传导及表里相联等关系～采取整体疗法～如肝肾同治、肺脾同治、金水相生、治肝之病必先实脾、肃肺而通大肠、泻心火而利小便等。———天人相应。基于对‚天人相应?的认识～治病时必须‚合人形以法四时?～注意结合地理、气候因时因地制宜。———情志与疾病的关系。生活条件与疾病的发生发展也有很大关系～因此临床上必须全面考虑问题～从各方面寻找病因～针对病因采取适当的治疗措施。 ？ 医家见解不一。 他认为内因指正气虚～外因指六淫以及外在异常事物的刺激～可用‚邪气?两字概括。唯物辩证法认为～外因是变化的条件～内因是变化的依据～外因通过内因而起作用。祖国医学也有‚正气存内～邪不可干?的说法～表明内因在发病过程中起着决定性的作用～因而在治疗上强调维护正气～主要措施包括扶阳气、保津液、护胃气、调和营卫等。当然～在外邪强烈的情况下～也注意祛邪以解除外在因素。但有两个前提～一是祛邪旨在扶正～二是邪盛正虚应顾正气。?共性与个第一卷？？,性。疾病的发生发展、临床表现以及治疗方法～既有其共性～又有其个性。知道共性～才能掌握其规律～才有诊治理法可循,了解个性～才不致被常法机械套住。既知共性～又晓个性～认识疾病、处理疾病才既有原则性又有灵活性。比如伤寒病～由表入里、由阳传阴、由经至腑～这是一般规律,但也有不自太阳始而直中太阴、少阴的～还有自阴出阳的～这又是特殊情况。又如～发汗、利小便为治太阳病两大法门。但太阳病也有不宜发汗或利小便的,清热～泻下为治阳明病两大法门～但阳明病也有不宜下的～这些都是同中有异。温阳法中～又有温阳固表、温阳固涩等细法之别～也是同中有异。?现象与本质。临床上往往遇到疾病的表面现象并不完全与疾病本质相符～甚或症状与疾病性质完全相反,有时性质完全相反的疾病～却会呈现出若干相似的表象来。因此～他强调临床上以唯物辩证法为指导～详细诊察～精心辨证～便能透过现象～抓住本质～辨识疾病的真假。如判别邪之在表在里、属寒属热～以证为主,判别虚实真假～以脉虚从脉、证虚从证,形气与脉象真假～以脉象为凭。疾病在发展变化过程中～有的仅是量变～有的则是从量变到质变。所以必须用发展的、变化的眼光去认识 和处理疾病。如从栀子豉汤证,汗吐下后～虚烦不得眠～心中懊 汤证,心烦腹满～卧起不安,～即是一个由量变到质变的过程,由上焦到中焦,。由于性质已变～方药亦随之而异。?本与标。中医标本论含义广泛～就邪正双方而言～则正气为本～邪气为标,就病因与症状而言～则病因为本～见症为标,就病变次第而言～则先病为本～后病为标,就病所而言～则病在内为本～病在外为标。分清标本～便能抓住主要矛盾予以解决。临证运用标本指导治疗的先后～一般都按照‚治病必求其本?的原则～治本为先。但是～由于矛盾可以相互转化～标本可以相移～在标病危急之时～又应以治标为要务。 俞氏运用唯物辩证法研究中医辨证论治～提出四诊为辨证手段～八纲为辨证纲领～治疗原则的选择为论治关键～方药严谨组合为论治的具体措施。临证中以中医基本理论为基础～审证求因～审因论治。从辨证到治疗～理法方药融为一体。 中医学术理论具有唯物、辨证的成分～但不够完善。俞氏认为:?中医对物质与范畴分别不清。例如气、阴阳、五行和营卫等～有时指物质～有时又作属性、规律、动力、功能解释。?中医对脏腑的认识～有的是器官～有的仅是对它们生理功能的一种假设。同一脏腑有两种以上的解释。?中医应用五行学说来解释人体内外各种事物的互相联系、制约的关系～在医学史上起过进步作用。但由于五行学说的局限性～随着科学技术知识和方法的不断发展～曾经是执简御繁的五行归类方法～在一定程度上就表现出它的臆测性。?中医辨证论治从整体观念出发～运用逻辑推理方法～确有其鲜明特色。但辨证的根据主要是病人主诉和医者的直观感觉～难免夹有一些主观成分。同一个病人～请几个中医会诊～常得出几种不同的结论。有的病在无证可辨的情况下～往往凭经验施治～等等。 基于以上看法～俞氏提出～要提高和发展中医～必须以辩证唯物主义为指导～除了具备坚实的中医基本理论和实践能力外～还要掌握有关的现代科技知识,包括现代医学,。 三、精心剖析各种治法提出气反反治新说中医治疗学内容丰富～治法名目繁多～但归纳起来～不外大法与细法两类。大法指中医通称的‚八法?～细法是八法的衍绎。如汗法有峻汗、轻汗、解肌之分～下法有峻下、轻下、润下之别～补法有养阴、壮阳、益气、补血之异～等等。有的细法是大法演绎的形象化～如益火生土实际第一卷？？,是补法之温阳法～但温阳法不只限于益火生土。历代有 关大法方面的研究颇多～而对细法的研究则较少见。俞氏注意到这一现象～所以着重于细法的应用研究。他的研究特点～是在传统理论的基础上有所发挥～并能紧密结合临床实践～切中肯綮～入木三分～这方面的内容主要有:,一,益火生土法益火生土法古已有之～但历代医家多局限于益命门之火而生土。俞氏认为～益火生土法尚应包括益脾胃本脏腑之火。曾就这个专题撰写了†益火生土法则的认识与实践‡一文,发表于†中医杂志‡,,,,年,,期,。 益火生土法临床应用范围甚广～无论何种疾病凡是因脾胃虚寒所致者均可斟酌应用。俞氏认为本法较常用于吐、泻、肿、喘四证～尤以泄泻证应用机会最多。脾胃虚寒及脾肾虚寒虽然可产生各种不同病症～但其临床表现有一定的共同性～即口淡无味～清涎自涌～甚或吐水～胃中苦冷～腹胀肠鸣～大便溏泄～面色多苍白～唇舌较淡～舌苔白滑～脉沉细缓弱。脾肾阳虚还可能增见大便溏滑甚或失禁～肢末不温～或面浮跗肿。这就给益火生土法的应用提示了一定规律。 俞氏应用益火生土法～在选方遣药方面～脾胃虚寒者常用理中汤～脾肾虚寒者加桂、附～或用理中合四神丸。肾阳虚而有阳损及阴现象者～用金匮肾气丸,改汤,。有些患者脾胃阳虚而又有阴液亏损者～常取和胃益脾之品别加炮制～意在‚以火益火?～如参、术、淮、扁炒令黄或焦～使诸药存其性而变其气～既能益火～又能助阴～在临证上亦有一定意义。 ,二,引火归原法引火归原法是针对肾火妄游,即‚浮火?、‚浮阳?,而设立的一种治法。根据俞氏体会～肾阴亏虚容易导致肾火妄浮的病理形成～是由于肾阴亏虚～阳无所附而浮越于上。它所导致的病变是多方面的～如引动肝阳～则为头晕、耳鸣、面赤,挟胃火上浮～则为口疮、齿痛、消渴,扰及心神～则为惊悸、失眠,肾气不纳～则为气喘～等等。肾火妄浮之‚火?既非实火、邪火～治法就不宜苦寒直折,同时由于它既有阴虚的一面～又有阳衰的一面～不同于阴寒内盛、阴盛格阳证～也不同于阴液亏损、虚火上炎之证～宜宗前贤‚……无根失守之火浮游于上～当以辛热杂于壮水药中～导之下行～所谓导龙入海、引火归原～如八味汤是也。?,†医学心悟‡,俞氏临床上常用引火归原法,以金匮肾气丸为主方,～治疗内伤发热、眩晕、失眠、惊悸、消渴、口疮等病症～均获比较满意的疗效。我们曾经阶段性总结了他对引火归原法则的认识与实践经验,发表于†云南中医杂志‡,,,,年,期,。根据我们的体会～俞氏应用引火归原法的规律 可归纳为三点:?引火归原法适用于肾火妄浮的病症。肾火妄浮的主要病理机制在于肾阴不足～以致龙火上僭。其临床表现是多方面的。?引火归原法临床应用范围颇广～举凡内伤发热、头痛、眩晕、耳鸣、鼻血、喘证、消渴、惊悸、失眠、水肿、淋证、癃闭、牙痛、咽痛、口疮等属于肾火妄浮者均可应用。这些病症的临床表现不同～但有一个共同规律～即既有肾阴亏虚的表现～又有肾火不安其位的表现。?引火归原法是中医独特治法之一～实际上也属于‚反治法?范畴,下文将详述‚反治法?,。它既与苦寒泻火有异～与扶阳抑阴也有区别～与反佐法也不尽相同。临床上常用的方剂有金匮肾气丸、七味地黄丸、滋肾通关丸、景岳右归丸等～以金匮肾气丸为代表方。其中肉桂、附子辛热～能入肾命之间同气相求～引火归宅为主药。 第一卷？？,,三,既济法既济之名始于†易〃既济‡～本义为水火相交～互用互济。中医临证以水火之性比拟解释人体生理病理现象～并据此原理而推出既济法。 既济法的具体应用是以辛温辛热药与苦寒或甘寒药配伍～使水火相交而达到阴阳调和的目的。其治疗作用是交通阴阳～调理气机升降～因而它是针对上下脏腑器官之间水,阴,火,阳,失济～表现上寒下热或上热下寒或寒热交错、气化失调的病证而设。根据俞氏临床经验～既济法虽非中医治疗常法～但对某些顽症～用之得当～常可收到奇效。如消渴病～有因无根浮火上越者～用玉女煎养阴清热～加肉桂一味引火下行,有因下元不足～阴津内耗～阳气又虚～津液不能升腾于上～用金匮肾气丸,改汤,～助气化～升津液～使水火既济～阴阳协和。小便骤然不行～口不渴～下腹胀满～多因肾与膀胱蕴热～是无阴则阳无以化～故水不能出。用知母、黄柏苦寒养阴～稍佐肉桂辛热通阳～使阴阳相交～水火既济～气化则能出矣,若膀胱气化失调～水道不约～小便失禁～须清心滋肾～稍佐肉桂引火归原而调气化～使阴阳相交～水火既济。牙痛有因郁火而致者～用生石膏、知母、细辛、白芷、良姜五味药,自订验方,～取甘寒与辛热配伍～上散火下清热～相互为用又相互制约～合既济之义～疗效颇佳。 传统的既济法是应用于心肾水火二脏不交所出现的病症。俞氏在实践中还推广用于脾肾不交～他在†谈既济法的临床应用‡,载于†新加坡中医学院,,,,年特刊‡,一文中曾阐明了这个观点。他指出～中医书中尚未列‚脾肾不交? 正名～但临床确见到脾肾不交之证。众所周知～脾之主运化要靠肾阳,命火,的温燠～若肾阳不足或命火浮越～不能上交于脾～则精微不运～痰湿内生,而脾虚水湿不运流注下焦～又可累及肾的气化功能。又脾居中而溉诸脏～肾之阴精有赖脾之化生转输。脾阴不足亦可导致肾阴不足,肾阴不足又使肾阳不安其位～造成火衰不能燠土～因果循环不休。可见脾肾相交是客观存在。脾肾不交～治以健脾温肾为常法。但在水湿内停～阳气不布～寒热错杂的情况下～亦可使用既济法。曾治林某～胃脘胀～漉漉有声已,,余日。知饥但多食则胀甚～伴嗳气食臭～清涎自涌。小便频而量不多～下肢微肿。近？日来兼牙龈浮肿～咽痛。脉小弦～舌质红苔薄黄。此乃脾虚不能运湿～肾虚不能胜湿～气化失调～水停心下～注入下焦～阳用不布～虚火上浮。拟健脾以利水～温肾以壮阳～并反佐苦寒以成既济～庶几脾肾相交。 并春泽、肾着、交泰三方为一方:潞党参、茯苓各,,克～泽泻,,克～白术、猪苓各,克～干姜、黄连各,克～甘草？克～肉桂心, 三剂～诸症解除～一个月后随访未再发。 既济法具有寒热并用内容～但不等于所有的寒热并用都属既济法。据我们体会～既济法的原义是水火相交～从狭义说～水火相交即心肾相交。但火有君火、相火、五志之火～故从广义而言～水火相交不单限于心肾相交～但也不是漫无边际。其要点在于水能上～火能下～而肾为水脏～兼司水火～所以不论是心之君火或五志之火以及浮越于上的命门之火～都要与肾水,阴,交通～离此即不属既济法。或问既济法与引火归原法有何不同,俞氏指出～既有联系又有区别。 引火归原是在肾阴虚阳无所附而浮越于上的情况下～引龙雷之火返归其位。从这一点说～引火归原与既济法同一道理。但既济法不仅限于招龙雷之火归宅这一面～还有使肾水与心、脾、肺、胃之火交通的一面。引火归原与既济法都以金匮肾气丸为主方～又有相同的一面～但一方属多法、一法有多方～是常有的现象～即以肾气丸而言～它既是既济法与引火归原法的主方～又是补法中作为补肾,阴阳两虚,的主方～有的方剂书将它列入温阳法,包括益火生土法,～都是大家公第一卷？？,认的。而既济法主方除肾气丸外～常有交泰丸和清心养阴,如玉女煎、清心莲子饮,方中配伍肉桂～以及上面所举脾肾不交所用诸方。另外～引火归原目的在于‚引?～于滋阴药中必加桂附,既济法目的在于‚济?～可桂附同用～ 亦可只加肉桂,亦可不用桂附～如上述自订牙痛验方～就是以石膏、知母甘寒养阴～清肺胃之火～细辛辛温入肾,知母也能入肾养阴,～使上下相交水火既济。 不是肾火上浮～故不属引火归原法。由此说明～既济法的临床应用范围较之引火归原法尤广。 ,四,反治法†素问〃至真要大论‡,以下简称†大论‡,有‚微者逆之～甚者从之?的记载。其中‚甚者从之?意谓病情较复杂或病势较重者～治疗时要顺从其病气。如何顺从,†大论‡指出:‚从者反治?～显然～顺从就是反治。何谓反治,†大论‡进一步指出:‚热因寒用～寒因热用～塞因塞用～通因通用。?这就是从治法～也叫反治法。 由于疾病的发展过程常呈现一大群矛盾～往往寒热虚实错杂～此时从寒从热从虚从实～必须通过现象～找其本质。甚者～即指错综复杂的生理病理矛盾现象,从之～即去伪存真。正如†大论‡中所要求的:‚必伏其所主～而先其所因。?制伏病根～探求病因～正是中医辨证论治的精华所在。 俞氏曾撰写†略论‘甚者从之’‡一文,†中医杂志‡,,,,年,期,～较全面地论述了反治法的涵义、内容及其具体应用。文中提出三个观点:?‚热因寒用、寒因热用?当是‚热因热用、寒因寒用?之误～这是根据原书上下文意和临床实践修改的。?‚热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用?四个短句中的第一个‚热?‚寒?‚塞?‚通?是指药物的性能～后四个‚热?‚寒?‚塞?‚通?是指病的表现,恰切地说是指表面假象,,因～仍也～依也～也就是随顺、依从之意。把四短句的词义弄清楚～对反治、从治的含义也就不用多解释了。?应用反治法～必须通过现象找其本质～即在错综复杂的病理现象中～排除假象～寻求真正的病因病位病性。正如†大论‡中所说的‚必伏其所主～而先其所因。?这也正是中医辨证论治的基本要求。从这个意义说～反治法也是正治法～而且是更加精密的正治法。那么～前人为什么又有反治法的提出,乃因医者在纷繁错杂的疾病面前～往往被许多假象所迷惑而造成误治。它的提出～不过是教医者临证中要勤思考～善辨别～避免误诊误治而已。 临床应用反治法的机会很多。常见俞氏治疗长期发热或低热～因脾虚中气下陷～阴火内生者～用补中益气汤,气血不足者～用归脾汤,营血不足阳气外泻者用小建中汤,肾阴虚阳气外越者～用肾气丸等～都是属热因热用法。至于伤寒少 阴病～阴极似阳～孤阳浮越出现的真寒假热证～应用四逆汤类方～热因热用更是屡见不鲜。有的病者～因热邪郁闭～阳气不能透达～而出现真热假寒现象～就是寒因寒用。如伤寒阳明白虎证和承气汤证～有时可能出现微恶寒或肢末厥冷等～这是临床常见的。风热外感和暑病也是如此～因热,暑,邪内郁～肌表反而有畏寒或畏风等～宜辛凉宣解。有些慢性病～如肺热阴虚～肺气失宣不主皮毛～或肝气怫郁～阳气不能外达～都可能出现畏寒怕风症状。对此～常分别用沙参麦冬汤合泻白散养阴清肺～或四逆散加丹皮、白芍、李根皮疏肝解郁～也是寒因寒用法。俞氏治痢疾～初起力戒收涩～主张导滞通腑～即使大便一日达十次以上～只要有里急后重、大便拘急不畅～都在导滞通腑方中加大黄～这是他治痢最常用的通因通用法。高热神昏、大便热结旁流者～也是采取通因通用。而对于大便秘结～特别是习惯性便秘则少用泻下药。他说长期便秘不是气虚无力～就是血虚肠燥～不能强通～只能用补第一卷？,,,即塞因塞用,。小便不通～也要辨属虚属实～若是气虚或阴虚～用利尿法无效～往往愈利愈不利～只宜用补气升提或养阴增水～这也是塞因塞用。妇人漏下不止～屡用固摄无效者～须考虑瘀血不去则经血不止,若不腹痛、血色晦暗挟块者～多是有瘀血征象～宜活血化瘀～通因通用反能止血。闭经～有因气虚不能行血～或阴亏血少～均不宜通～只宜补～又是塞因塞用。 根据我们从师体会～反治法用之切当～常可收到出奇制胜之效,用之不当～则往往会产生不良后果～故非学验俱丰、辨证周详、心细胆大者不足为之。 ,五,‚气反?及其治法气反是一种病理现象～‚气反者～本在此而标在彼也。?,张景岳语,俞氏早在,,年代初～就曾对‚气反?的涵义、病变机理及其治法作了专题探讨,†中医杂志‡,,,,年,,期,。 根据他的体会～针对‚气反?这种病理现象～采取从疾病相反的部位去施治～往往能够取得较为满意的疗效。其具体措施有‚病在上～取之下,病在下～取之上,病在中～旁取之?。‚病在上～取之下?如头痛因胃虚肝逆～浊阴上犯者～用吴茱萸汤泄肝和胃～头痛随之消失,耳鸣因肾阴虚肝阳上亢者～用六味地黄丸,改汤,加磁石、石决明滋阴潜阳～耳鸣可得缓解,脱发用补肾益血之脱发饮,系自拟方～详见下文‚经验方?部分,,内火炽盛迫血上行之鼻衄～用黄土捣盐敷涌泉穴以釜底抽薪～常见奇效。‚病在下～取之上?如气虚下陷之癃闭、脱肛、子宫脱垂～用补中益气法以升提中气,大便秘结～用上焦宣痹汤开其上焦～使上焦 畅通～津液得下～气化通调～不用下药而大便自行。‚病在中～旁取之?多应用于针灸方面。例如～心胸痛针内关、大陵～胃肠病针足三里～这是因经脉贯五脏而络六腑～行于上下左右～故病在中～亦可从四旁取之。 他强调指出～上述治法是在整体观念的统一指导下～根据脏腑经络相互联系以及全身气化、血行相互沟通的原理～而采取的一种异乎寻常的治法～其关键在于寻找病变的实质部位而进行治疗。 除上述益火生土法、引火归原法、既济法、反治法、气反治法之外～俞氏对解表法、养阴法、温阳法等也有独到的见解。 临证特色 一、临证思维遵循气化、运动及整体的规律俞氏认为～中医的生命在于疗效。疗效的提高～首先取决于临证思维方法。中医思维方法有很多特色。其中～整体观、恒动观是临证思维的核心。治病求本是临证思维的主体。 祖国医学始终把人体看成是一个运动着的整体。这种整体观～一方面体现在机体内部的完整统一,另一方面体现与外界环境的完整统一。整体观是每个临床中医所必具的。俞氏认为～人体内外环境的完整统一～必有一种物质贯穿着～这种物质即是‚气?。就发病机制而言～外感六淫之邪～亦称六气致病,七情内伤～不管任何一‚情?～终归都是气伤。人体内部经络～脏腑的气宣通和顺并与外界的气协调平衡～就能保持正常的生理状况,反之～就是病理现象。所以～第一卷？,,中医临证十分注意调理气机。他常常提醒我们:‚不知气化～不是良医?。他说～气化好像看不见摸不着～其实每个中医临证施治无时无刻不在调理气机。比如八法～虽然施用对象不同～方药各异～但其作用有一个共同点～即调理气机。我们过去对气化感到很奥秘～经俞氏这一指点～茅塞顿开。再联系到俞氏临证时常嘱咐的:大剂养阴、补血方中应少佐气分药～淡渗利湿要加辛芳药～进一步明确阴无气不生、血无气不行、湿无气不化的道理。我们还常见到～俞氏以引火归原法治阴阳失济之失眠～以温中健脾法治津液不能上承之口渴～以羌活、细辛配芩连治头痛～以石膏配细辛治牙痛～小便不利加紫菀润肺而调水道～大便不爽加薤白或桔梗而开肺气～等等～体会俞氏调理气机确有独具匠心之妙。而把气化说纳入整体观中～既使气化说从抽象转向具体～也为整体观增添了新的内容。 中医学还认为～人体生理活动每时每刻都在运动着、变化着～疾病的发生发 展也是如此～所以中医治病十分注意原则性和灵活性。所谓方随法立～法随证变～证随人异～就是恒动观在诊治上的体现。在这方面～俞氏给我们讲了很多～我们也看到很多～学到很多。其中～印象较深的～是关于‚随证治之?的运用。随证治之是在中医恒动观指导下的临证施治方法之一。随证治之～不是见症治症～也不是随症加减～随证的‚证?不但是症状的变化～而且已呈病理,病机、病性、病位,的改变。如由寒转热或由热转寒～由虚转实或由实转虚～由某脏腑病转为另一脏腑病。或表里、标本证变移等。由于证变～治法亦变。方随法立～即使是在原方基础上增减一、二味药～但已改变了原来的作用机理。如治李某～咳喘不得卧～痰白质粘韧难咯～头眩痛～时恶寒～午后微发热～历时半月～舌苔微黄～脉象弦滑。患者发病于冬时～乃风寒客肺～痰阻气机～内有郁热。初与小青龙汤加生石膏一剂～服后喘逆少减～痰转稀白量多易咯～午后发热已除～仍头眩痛畏寒～脉转细缓～舌苔呈灰色、薄。于原方去石膏加附子～续服一剂而愈。本例初诊认为风寒客肺～因历时半月～有郁久生热之象～故以小青龙散寒肃肺～加石膏清郁热。次诊痰由粘韧转稀白～脉由弦滑转细缓～舌苔由微黄转灰白。郁热已清～阳虚寒象毕呈～故去石膏加附子。正如俞氏于案中按语所云:‚依证施治～端在临机权宜～一药增减～系及全局～莫谓前后用寒用热不俟?。 随证治之还包含着要求医者需预计到病人服药后可能出现的病情变化。俞氏曾治陈姓农民～体健～嗜冷饮～夏日耕作～腹痛吐泻～肢厥～出冷汗～脉沉微。此寒邪早伏于内～暑邪感受于外～寒暑搏结～致成霍乱～处人参四逆汤。但辛热之药虽能扶阳亦能助暑～虑有躁烦之变～故又另处人参白虎汤一方备用。服汤后～吐制止～手足温～而未及两小时～果然口渴烦热～遂服人参白虎汤～而获全安。由此可见～随证治之同样包含着严密的辨证施治过程。它属于恒动观范畴～但仍不离整体观的思想指导。 中医另一主要的思维特色是治病求本。这也是中医临床家所谨守属遵的一条原则。治病求本所涉内容甚广～在认识和具体措施上～中医界之间不尽相同。俞氏认为～治病求本的‚本?就临证诊治而言～主要是指病机、病位、病性。病机包括疾病发生发展的原因及病理形成机转～如浮肿有因风寒客肺～肺气不宣～水道失调,有因肾阳不足～膀胱气化不调,也有因气滞血瘀、络脉痹阻等等～治疗时就要审证求因～根据病理机转～采取适当方法。病位即病变的根本所在。 如口疮～病虽表现于上～根本所在却可能是肾虚～阴不济阳～龙火上越～治宜上病下取～常用引火归原法取效。治口疮如此～有时治口干、齿浮、舌痛～甚或咳喘、失眠等亦皆如此。病虽不同～但愈病机理是一样的。又如便秘或尿癃～病虽表现于下～若因肺气失调所致～其源却在于肺～常用宣肺法～下病上取而获通。病性包括阴、阳、寒、热、虚、实～辨病性在正常情况下不难～难在似是第一卷？,,而非、似非而是、真假难分之时。俞氏在这方面常能显出他敏锐的观察力。如他千锤百炼的名句‚灿灿橘子色～并非尽阳黄?、‚不远辛温遵经旨～但求潜降不为功?,两文分别选入†当代名医临证精华丛书‡肝炎肝硬化专辑、头痛、眩晕专辑之中,～正是他辨识阳黄阴黄与高血压病的经验结晶。俞氏常提醒我们～辨别寒热虚实真假是透过现象寻求本质。透过～是排除疑似点,寻求～是找出确诊的依据。在这个过程中不要忽略细节～对于主诉不清的病人～观察脉、舌、神色尤为重要。如治一例病毒性脑炎患者～发热昏迷三天～住某医院治疗未见好转～邀请会诊。症见发热昏迷～牙关紧闭～不时抽搐～痰鸣～汗出～大便自遗～四肢厥冷～寸口脉摸不到。本例昏迷、汗出、大便失禁、厥逆无脉～似属脱证～但昏迷、牙关紧闭、痰鸣且不时抽搐～亦有属实的。是否‚大实反呈羸象?,必须细察。经询家属～知病者虽大便自遗～但七日未解成形大便～且粪水黄臭～此为热结旁流～乃属实证,肢虽厥冷～但按腹灼热,寸口无脉～但趺阳触到。又经撬开牙关见其舌苔老黄粗糙～知是邪热传里～肝风内动～煽火挟痰～扰及心包～确认为实证。遂以调胃承气合小陷胸加竹茹送紫雪丹～荡涤腑热～祛痰通窍。服药后下秽粪甚多～神清～肢温～脉回。 俞氏认为～中西医临床思维方式方法不同～这是由于两种医学体系不同使然。他赞成中西医结合～认为中西医结合是提高中医、发展中医的一条重要途径。但结合应该是高水平、高要求的。首先是临床思维方式方法的结合～即中医的宏观系统思维与西医的微观分析思维结合起来～而不是‚西医诊断、中药治疗,中医不够～西医来凑?。他说～作为中医～如果不重视中医思维方法就丢掉了中医的根本。 二、喜用伤寒方治杂病善师仲景法用时方经方～系指†伤寒论‡、†金匮要略‡所载的方剂,时方～系指后世医家创制的方剂。中医界曾传愈氏系经方派～他否认这一说法～自称是‚杂家?。事实上～他善用经方～亦重时方～而且还吸收了 不少民间经验。 俞氏运用经方的技术是很高明的～这里着重介绍他对经方运用的几点见解:首先～强调诊必求细～为此～他制定了一条辨证准则:三定一宜,即定主证、定病位、定病性～疑似宜辨,。在‚诊必求细?前提下～他还提出‚立法必严～处方必精?。由于诊断、立法、处方处处要求细、严、精～他运用经方治疗伤寒病便能左右逢源、应付自如,†伤寒论汇要分析‡一书及†伤寒论方临证应用‡一文所附大量临证医案足以为证,。其次～指出有是病用是方～不必拘泥于伤寒或杂病。 †伤寒‡、†金匮‡原是一书～后来一分为二。两书在汤方的应用上有很多交叉。据俞氏统计～两书汤方互用的有,,方之多,包括类方,～其中同方同治的有,,方～且多是主方或常用方～如桂枝汤、小青龙、人参白虎汤、五苓、栀子豉、小柴胡、大小承气、四逆汤、乌梅丸等。类方同治的有,？方。同方同治是指同用一汤方治同一病证～类方同治是指方的组成相接近,如桂枝汤与阳旦汤、小青龙与小青龙加石膏汤等,治同一病证～两书记载相同或基本相同。可见‚†伤寒论‡治伤寒～†金匮要略‡治杂病?之说有一定的片面性。实际上～†伤寒论‡许多方也可以治杂病～†金匮‡许多方也可以治伤寒。其三～经方除同,类,方同治外～还有同,类,方异治～即同一汤方或其类似方用于多种疾病～也叫异病同治。无论是同,类,方同治还是同,类,方异治～都有规律可循～即通过证候找出病机、病性。证候、病机、病性相同者～可以同方同治,证候不同～但病机、病性相近者～可以同方异治,证候大同小异～病机病性相同者～可以类方同治,证候不同～而病机、第一卷？,？病性相近者～可以类方异治。其四～从经方的主方与其类方对照～反映了仲景制方遣药配伍法度。如桂枝葛根汤与括蒌桂枝汤仅一味出入～同治太阳病项背,身体,强。前者因风邪盛于表～故以葛根助其散,后者也是风邪袭表～但津液不足～故以栝蒌根滋其内。小承气与厚朴三物汤同治腹满大便不通。两方药味相同～前者以大黄为君～意在荡实,后者增大厚朴量为君～意在行气。白虎加桂枝汤是白虎汤的衍化类方～治温疟。因温疟无寒但热～与阳明经证病机病性相近～以其尚有骨节烦疼、时呕～邪欲向表之象～故加桂枝因势而达之。其五～从经方主方衍化出许多类方～可以看到仲景制方范围扩大了～如汗法中麻黄汤及其类方就有,？方～下法中的承气汤及其类方就有,方。而麻 黄汤类方的应用～除解表、平喘外～还用于散水气、消痰饮、解痉病、清邪热、除风湿。承气汤类方也引申用于宿食、腹满、疼痛、黄疸等。由此说明～经方的衍化为后世时方的创立提示了范例。 时方是经方的发展。有些时方可以弥补经方不足～更合时令。据我们侍诊体会～俞氏治外感病虽喜用经方～但因外感病因不同～病人体质有别～经方适应范围尚嫌有限～故也常用时方。 如风热外感～常选银翘、桑菊,寒湿外感～常选藿香正气、九味羌活,阴虚外感～常选加减葳蕤汤等等。 内伤杂病使用时方更多～难以尽举～从下文‚精于肝胆胃肠病?部分可略窥一斑。我们初步探索俞氏应用时方有以下特点:一是无门户之见～不论唐、宋、明、清～不拘刘、李、朱、张～依证而取～择善而从。二是师经方精神而使用时方。经方特点是配伍严谨～加减有度。时方配伍格局也相当严谨～有的非常简练～但也有用药较繁杂的。俞氏指出～配伍严谨不是以用药多少为标准～实际上经方也有用药较多的。所谓杂～是指君臣佐使混乱～针对性不强～可有可无之药较多。时方是在经方的基础上发展起来的～仲景因此被后人推崇为众方之祖。所谓‚祖?～并非指那些方～而是指制方精神———严谨、有度。教导我们:‚明确了仲景制方精神～即使不用仲景方～也算师仲景法?。三是经方与时方配合～这一点前人曾尝试过～如众所熟知的柴胡合平胃、平胃合五苓、栀豉合温胆等。俞氏在前人启发下又有进一步发展～如用理中合四神丸治脾肾两虚之腹泻～四逆散合痛泻要方治木气乘土之脐腹痛、腹泻～真武汤合生脉散治肾阳虚兼心阴不足之心悸～小柴胡合香需饮治伤暑发热不退～白虎合泻白散治肺热咳喘等等～均经反复验证～效果甚佳。 俞氏用方另一特点是善于引用当代有效验方和民间经验。引用当代经验是科学发展的必然～原不足称‚特点?。但以俞氏垂暮之年～有着,,年的临床经验～学识俱丰～尚且孜孜不倦～虚心学习～为我们树立了良好榜样。只此一点～亦值得提出。俞氏引用民间经验是自行医以来一贯如此～并取得良好效益。他的实践体会～民间经验,所括单方、验方、草药,在中医药理论指导下应用～更能发挥作用。例如～由七叶一枝花、郁金、明矾三味组成治癫痫的民间验方～俞氏引用验证确有一定疗效～但不是所有癫痫都能治好,对痰热所致者有效～对阴虚肝热 或心血不足者无效,。其中七叶一枝花有小毒～用量不宜太大～且水煎能减低药性～故只宜作散剂～并须长期服用,一疗程？个月,才能取效。俞氏还常在辨证论治采用复方的基础上～酌加效用可靠的民间草药～如治风热感冒有咽喉痛者～于银翘散中加卤地菊,于清热养阴方中～加荠菜治血尿,于舒筋活血方中～加苎麻根、白茄根治腰痛,于健脾益气方中～加仙鹤草治疲劳乏力等～都能提高疗效。有些民间经验～经俞氏采用后扩大了治疗范围～如叶下珠原治疳积、眼疾～谓能平肝清热。根据其作用原理以治肝炎、乙肝表现抗原阳性～已见到较好苗头。我们在俞氏启发下用本第一卷？,,品试治二例多年屡治难愈的老年高血压病患者～都取得好的效果。 三、肝胆病重视护脾胃肠病常用‚三证三方?俞氏以诊治内科杂病为专长～尤擅治疗肝胆胃肠病。肝胆病中～以治黄疸型肝炎和肝硬化更著蜚声。 中医治疗黄疸型肝炎～首先是辨别阳黄或阴黄。一般认为阳黄色鲜明,呈橘子祥,～阴黄色晦滞。其实这仅是简单的区分～更重要的是要根据整体证候来判断。俞氏指出～辨别阳黄、阴黄～以是否出现阳明证或太阴证判断～不能单凭其色的鲜明或晦暗。黄色鲜明如橘子～症见发热口渴～大便秘结～尿黄如茶～舌苔黄腻～脉弦滑,不必悉具,～其为阳黄无疑,若症见脘腹胀～食欲不振～大便稀溏～舌淡苔白腻～脉沉细迟等～则是阴黄。黄疸型肝炎面及身黄大都鲜明如橘子～很少出现晦暗的～若见晦暗～多已发展成肝硬化或肝癌以及胆道慢性实质性病变等。俞氏不但从理论上阐明了这一观点～且在大量实践中得到验证。治疗黄疸型肝炎～一般以清热利湿为常法。若因寒湿内郁所致～则不宜清热利湿而须以温中健脾为主～稍佐利湿。俞氏临床见到不少病例～由于阳黄、阴黄判断不清～以致误治～他颇有感慨地指出～现在有些中医临床不重视四诊基本功～忽略了整体辨证～见到黄疸鲜黄～只据化验单～在黄疸指数、转氨酶升高～一概定为阳黄。中医学习现代医学知识～掌握现代科学方法是必要的～但不分寒热虚实～不辨真假～丢了传统、优越的东西～实在可惜:通过对本病的诊治～总结经验教训～他提出了‚灿灿橘子色～并非尽阳黄?的论点,典型案例参见医话,～可说是针对当前中医界时弊而发。俞氏治黄疸型肝炎的另一特点是～当中医辨证与实验 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 不相呼应时～侧重于中医辨证。临床往往发现～病人服药后自觉良好～症状减轻～精神改善～胃纳转佳～但黄疸指数、转氨酶没有下降～有的还稍有上升。 在此情况下～他仍坚持中医辨证。这是因为服药后症状改善～精神舒畅～说明机体自身调节机能恢复～即所谓正气来复～客观检查指标一般也能逐渐改善～不要急于改弦易辙。临床事实表明确是如此。对危重病人～俞氏主张‚留人治病?～即想方设法先将有生命活动的‚人?保下来～再去治病。怎样留人,俞氏着重于‚保胃气?～即调理胃和脾的摄纳、运化、吸收功能。临床上常见到有些黄疸型肝炎患者～脾胃本已虚寒～医者忽略审证～只据化验报告和色黄鲜明一端～习惯用苦寒清热利湿药～症状未减～黄疸指数、转氨酶不降或反而增高。医者此时往往急于退疸降酶～没有考虑病者体质～屡用苦寒～胃气大伤～食欲锐减～有时因泻下太过～反增呕恶拒纳～致成重症。遇此情况～俞氏辄谆谆告诫切莫再事清利攻伐～提出‚务求胃气得复～使能纳食则吉?的治疗大法。我们遵循这一治则～应用于其他多种危重病～均有实际指导意义。 治肝硬化～他主张扶正祛邪兼顾～攻补兼施。早期肝硬化～多采取疏肝健脾理气活血治法～常用方为逍遥散、柴胡疏肝散等。并根据具体情况～随症加减。通常加减药有郁金、泽兰、莪术、三棱、佩兰、佛手、半枝莲、茺蔚子、叶下珠、鳖甲等。阴虚者则以一贯煎、左归饮为主方～加减药同前。早期肝硬化无明显症状常用验方‚参七散?,西洋参？,克～滇三七？,克～鸡内金,,克～研末混匀～分？,包～每日送服一包,。经临床反复应用～确有效果。此三药有益气、祛瘀、消积作用～寓‚攻补兼施?之意。亦可用于晚期肝硬化轻度腹水或腹水消退好转期。肝硬化晚期出现腹水～同样用攻补兼施法。攻实～消除腹水采用十枣汤～病者服药后,,小时内可排便,，,次～未见有腹痛、暴泻或泻不止现象,补虚则均以西洋参或当归补血汤。采取与十枣汤交替第一卷？,,服用方法～即第一天服十枣汤～第二天服西洋参,，,,克或补血汤,黄芪？,克～当归,,克,持续服至腹水消失。近来～俞氏对十枣汤剂型作了改进～用原方？味药各等分研细末混匀～装入胶囊～每次取？，,克,药末量,以红枣煎汤早饭前半小时吞服～减少对食道刺激而产生麻、涩、恶心等副作用。如翁某～进院时腹围,,,厘米～脐凸出,厘米～小便滴沥～大便难通～坐立困难～采用上法治疗,,余日～腹水征消失～并能参加农业生产劳动。 胃肠病方面～俞氏对治疗胃脘久痛、久泻等证有其独到之处。 治胃脘久痛～常用‚三证三方?。三证即根据长期胃脘痛较常出现的症状、 体征～分为脾胃虚寒、肝胃不和、寒热虚实夹杂三种证型。脾胃虚寒由寒凝气滞所致。症见胃脘隐痛～痞满胀闷～食后更甚～喜按抚或有意识的嗳气～呕吐清水或痰沫～喜进温热性食物～便稀溏日多次～舌淡苔薄白或白腻。治宜温中散寒～主方为香砂理中汤～血虚加当归～阳虚加附子。肝胃不和多因肝气郁逆犯胃所致。症见胃脘隐痛或灼痛不胀～善饥能食～易激动或心情抑郁～睡眠不佳～兼见口苦口干、便秘、舌红苔薄黄或少苔。主方为一贯煎～痛甚加百合、乌药。寒热虚实夹杂～大抵有上热下寒或上寒下热～既有虚象又有实象。主方是半夏泻心汤。以上‚三证三方?～脾胃虚寒胃脘痛用香砂理中为其所熟知～不赘。肝胃不和胃脘痛用一贯煎～系继承†柳州医话‡经验而有所发展。此方原主治肝肾阴虚、肝气郁滞的胸胁痛～俞氏根据方中生地、麦冬、沙参兼有养胃阴作用～应用于肝胃阴虚肝气郁滞的胃脘痛～大量实践证明有效。我们继承俞氏经验并应用于临床～体会此方对慢性胃炎伴植物神经功能失调的效果较好。此方尚用于心悸、失眠、肋间神经痛等。半夏泻心汤治胃脘痛～是俞氏？,年前的一次偶然发现———原治食入即吐～却连胃痛宿疾也治好～嗣后便依据此方各药寒热消补兼施特点～应用于寒热虚实夹杂的胃脘痛。实践证明～胃脘久痛属寒热虚实夹杂的不少～用半夏泻心汤确有一定疗效～尤其对慢性胃炎、胃和十二指肠溃疡伴有炎症存在者效果更好。近年来国内期刊亦有这方面的临床观察报道～足以佐证本方的治疗作用。 久泻多属脾肾阳虚或脾肾气阴两虚。俞氏辨证施治不越中医常规～如益火生土、健脾益肾等～而善用金匮肾气丸,改汤,与参苓白术散是其长处。他认为～泄泻虽有风、寒、湿、火之分～但缠绵不愈导致久泻～此时正气已虚必须扶正～驱邪不是主要的。脾主运化而司摄纳～肾主二便为封藏之本～故治久泻着重脾肾。他喜选金匮肾气丸的出发点是～肾为水火之脏～兼司阴阳。 久泻至肾阳虚往往不止阳虚一端～多有阳损及阴或阴损及阳。此方不惟扶阳而且滋阴～使水火既济～开阖得宜,且能引火归原～命门火旺则能生土～脾亦得健运～故可用于脾肾阳虚之久泻。 如黄某～腹泻日,，？次～持续,,个月～经某医院诊为非特异性结肠炎～服过多种中西药未效。 患者平时形寒畏冷、腰痛～腹部微有胀痛～便后可缓解,大便偶含有未消化物或少许粘液～无里急后重～稍进油腻食物则腹泻频剧,面色不荣～舌质淡苔白～ 脉沉缓细弦。诊为脾肾虚寒～予金匮肾气丸,改汤,去泽泻加车前子～另加益智仁？克～,泽泻与车前子作用相同～后者利中有补并有一定的养阴作用～故改易,加少量益智仁健脾温肾而助气化,连服,剂～大便成形日一次。后仍以原方略事加减～续服两周巩固。随访一年未再发。 脾肾气阴虚的久泻～用参苓白术散。此方平淡无奇～而俞氏用之颇得心应手～其中自有一定道理。他认为～虚固宜补～但不宜峻补。久泻至此阶段～脾胃机能已甚衰弱～难期速效。峻补～脾胃无法接受～反而有碍气化运行～故只宜平补～使脾胃逐渐恢复生机。泻虽宜塞～但不宜固涩～因久泻其本在脾肾虚～只要脾肾健运封藏机能恢复～泄泻自能得止。过早固涩～急于图功第一卷？,,并非良策。至于滑脱不禁～自应另作别论。本方以淮山补脾益肾～莲子交心肾、厚肠胃～砂仁、陈皮健运理气～甘平合微温～不滞不寒不燥～堪称平稳。我们侍诊见到俞氏所治的久泻病者～包括多种类型的慢性结肠炎和肠阿米巴病～若属脾肾气阴虚者均以本方加减。大便含有粘液～加野麻草或仙鹤草,便前腹痛加防风、白芍,下腹虚痛加凤凰衣,大便如水～加姜炭或焦锅巴,伴里急后重加薤白。一般不用苡米～嫌其渗泄,大便不畅则用桔梗～否则不用。加减药物不多～但都收到较好效果。有些颇棘手的病例～俞氏也能从容不迫～游刃有余。由此～我们深有体会:许多名老中医选方遣药～看似平凡无奇～而奇却就在平凡之中。 一、太阳挟少阴证薛某某～男～,,岁。 初诊:,,,？年,月,,日。 主诉:昨日淋雨～旋即恶寒发热～头眩欲擗地～须扶杖而行,周身肢节疼痛～小便短少。 诊查:脉沉而弦缓～舌滑苔微黄。 辨证:老人体弱～骤遇暴雨～寒遏经络～营卫失调～乃太阳挟少阴之症。 治法:拟桂枝合真武汤治之。 处方:附子,克、炙草,克、白芍,克、桂枝,克、白术,克、茯苓,,克、生姜？片、大枣？枚。 二诊:,月,,日。药尽二剂～诸症基本消失～但食欲不振～偶有咳嗽～痰多色白质稀。脉弦缓～舌质正常。处方:细辛,(,克、干姜,(,克、五味,(,克、炙草,(,克、川朴,克、白术,,克、党参,,克、大枣？枚。 服二剂后痊愈。 “评析”本证诊断为太阳病的根据是恶寒发热～病因淋雨而起～病始一日,诊断为挟少阴病的根据是头眩欲擗地～小便不利～四肢沉重疼痛～脉沉舌滑。因老年阳虚～淋雨感湿～水气内停～故有此症～须用真武汤温阳。但病初起仍发热恶寒～此太阳证未罢～故合桂枝汤。 本例病发于暑天～如果认证不明～极易误诊为暑病～必须注意鉴别。如是暑病～应有口干～汗出～头昏但不至于欲擗地,可有身热恶风～但不恶寒。由此可见～临床上详细地搜集患者的症、脉、舌、因等信息～对辨证立法的准确性具有重要意义。 二、三阳合病林某～女～,,岁。 初诊:,,,,年,,月,,日。 第一卷？,,主诉:高热持续四日～经当地医疗站用氨基比林、青霉素等治疗～热仍未退。就诊时～发热,体温？,?,恶寒～头痛～心中懊欲食～恶心欲呕～口干～咳嗽痰白粘～咳引胃脘作痛～大小便少通。 诊查:脉弦数～舌质偏红苔薄。 辨证:三阳合病。 处方:瓜蒌,,克、柴胡,,克、香豉,,克、黄芩,克、黄连,克、栀子,克、半夏,克、甘草？克、生姜？片。 二诊:,,月,,日。上方药服一剂～今晨寒热已罢,体温？,(？?,～头痛恶心、懊 处方:柴胡,,克、半夏,,克、茯苓,,克、黄芩,克、陈皮,克、甘草？克。 服二剂而愈。 “评析”发热恶寒～头痛～为太阳表证,恶心欲呕～默默不欲食～为少阳证候,口干～大便少通～此阳明受累。总缘寒邪外受～入里化热～气机怫郁～三焦壅滞～表里不相宣通之故。初诊以栀豉、小陷胸、小柴胡汤三方并一方～以香豉解表～瓜蒌宣肺～芩、连、栀直折其热～而以小柴胡汤和解枢机。复诊余邪未净～故以小柴胡汤清其余邪～合二陈汤蠲痰止咳。 三、原因不明发热林某某～男～？,岁。 初诊:,,,,年,,月,,日。 主诉:发热,天～傍晚尤剧,？,，,,(,?,～至夜半渐降,伴微畏寒～口不干～微咳～痰少色白～呕恶～食欲不振～厌恶油腻～短气～疲乏～头痛～腰膝痛～大便溏薄～小便深黄、偶有灼热感。经某医院各项检查～未能找出确切原因。经用各种抗生素及中药治疗～均未见效。 诊查:脉细虚数～舌质暗红～苔白而腻。 辨证:湿热郁于肝胆。 治法:清肝利胆。 处方:柴胡,克、半夏,克、黄芩,克、栀子,克、党参,,克、茵陈,,克、甘草？克、生姜？片、大枣？个。二剂。 ,,月,,日二诊:体温降至？,(,，？,(,?～其他伴发症亦均减轻～原方续服二剂～热平～,天后～因吃冷食～复发高热～胃脘不适～恶心～食欲不振～便溏。脉象细弦～舌苔白腻。照上方去栀子、茵陈～加川朴、青皮、草果各,克～槟榔,克。服一剂热退～体温正常～余症解除～惟感疲乏～遂以补中益气汤善后。 “评析”本例西医首先考虑疟疾～但当时福州地区并无疟疾流行～发病季节亦不符～血中并未找到疟原虫,又考虑为急性肝炎～但肝功能检查无异常～乃采取对症治疗加抗生素～未能解决。中医根据所见症状～寒热往来～心烦～喜呕～不欲饮食～与小柴胡汤证相符。宗†伤寒论‡‚有柴胡证～但见一证便是～不必悉具?之旨～予小柴胡汤。因便溏、尿赤、腰膝疼痛～舌红、苔腻～为湿蕴化热之象～故于方中加入栀子、茵陈以清热利湿。药后热退几天后～因吃冷食而致食复～仍予小柴胡汤,其胃脘不适～为食冷伤脾之征～脉不数～舌不红～小便自利～故去栀、茵～而用槟榔、第一卷？,,草果温运去滞。初诊为少阳挟阳明～次诊为少阳挟太阴～主方不变～加减有殊。 四、久喘王某某～男～,？岁。 初诊:,,,,年,月,,日。 主诉:患咳喘近,,年～从,,,,年起逐年加重～寒冷时节发作较频。近,,余日来气喘胸闷～气急气短～动则尤甚～不能平卧～伴咳嗽～痰多有大量泡沫。 诊查:舌淡红偏晦～苔白～脉细弦缓。 辨证:肾虚喘证。 处方:熟地,,克、山药,,克、茯苓,,克、丹皮,克、泽泻,克、枸杞,克、附子,克、胆星,克、葶苈子,克、肉桂？克,分冲,。 服药三剂～即能平卧～上楼已不觉气急短气。患者信心增强～连服药,,余剂。,,,,年底询知～服药后其病得以控制～未再复发。 “评析”新喘治肺～久喘治肾～此为不易之理。本例患者年逾花甲～肾气早衰。肾虚不能纳气～气上逆则为咳喘,肾阳虚～故病好发于冬季,肾为生痰之根～肾阳虚～则气不化津而水泛为痰～故诊为肾虚喘证。金匮肾气丸治肾虚喘证原无新奇。但本例患喘,,载～仅服药,,余剂而获良效～实为罕见。俞氏治久喘常用金匮肾气丸,改汤,为基本方。实践体会～方中加胆星一味可增强疗效,若再加地龙干,,克、雄黄粉,(,克,另送,～可治嗜酸性细胞增多症气喘。 五、长期呕吐张某某～男～？,岁。 初诊:,,,,年,月,,日。 主诉:反复呕吐已三年～进行性加重。今年,月以来～几乎每日必呕吐,次～呕出物为水谷食物。伴胃脘痞闷～纳食减退～疲乏无力～睡差～大便偏软。平素畏风怕水～时觉毛孔耸然～虚汗自出。既往有浅表性胃炎病史。 诊查:脉浮濡重按略弦～舌淡红晦暗苔白滑腻。 辨证:脾虚肝侮～胃气上逆。 治法:疏肝和胃～补脾建中。 处方:潞党参,,克、桂枝,,克、白芍,,克、吴茱萸,克、白术,,克、小麦,,克、煮半夏,,克、炙草,克、红枣？个、李根皮,,克、生姜？片。 二诊:,月,,日。上方连服,剂～呕吐基本控制～惟仍怕水畏风～但程度较前为轻。虚汗已少～食欲仍差。大便正常～夜尿较频。脉濡～舌淡晦苔薄白腻。仍步前法。 处方:潞党参,,克、桂枝,,克、白芍,,克、白术,,克、生黄芪,,克、当归,,克、淮山,,克、炙草,克、红枣？个、生姜？片。,剂。 三诊:,月,,日。患者来信云～服药继续好转～呕吐未再发作～其余诸症基本解除～并于,月,,日开始照常上班。现除感觉疲乏外～别无明显不适。复 信以十全大补丸,改汤,嘱服,第一卷？,,剂～益气补血固本。 ,,,,年,月中旬～询知三年来健康情况尚好～能坚持工作。 “评析”患者长期呕吐～脾胃已虚。土虚必致木乘～而木气横阻～则使胃失和降而上逆～如此反复循环～导致中焦亏虚～气血不继～营卫失于濡养。故内则痞满而呕吐～外则畏风而自汗。 初诊治拟辛通苦泄～调理肝胃,甘味和中～调和营卫。二诊肝气已平～中气未复～故可撤去苦辛之品～专以甘温健脾～调和营卫～少佐益肾之品,终以甘温益气补血固本。 六、癃闭陈某某～男～,,岁。 初诊:,,,,年,月,,日。 主诉:小便淋滴不畅且感频急～,,小时总尿量不及？,,毫升。,,,,年,,月,,日以右下腹剧痛、小便不利～住入某医院。经,线腹部平片诊为先天性输尿管狭窄、肾积水。治疗三周未见明显好转。医生建议施行手术～家属要求试用中药治疗再作决定～承主治医师同意～乃住院服中药治疗观察。现伴腰痛～右下腹部隐痛。 诊查:患者站立困难,因腰痛,～面及下肢轻度浮肿～精神委靡。唇红～舌质偏红～苔微黄～脉细弦略数。 辨证:膀胱气滞～血郁络阻～化热伤阴。 治法:滋化源～利膀胱～佐以理气化瘀。 处方:阿胶,,克、猪苓,,克、滑石,,克、茯苓,,克、琥珀,,克、木通,克、川楝子,,克。 二剂。二诊:,月,,日。小便较畅～尿量每日约,,,毫升～腰痛减轻～但有恶心感。脉舌如前。症已少减～药颇中的。虑前方阴药过多～理气不足～仍步前法～加理气镇呕之品～并宜因势利导～使无上逆之虞。上方加砂仁,克～竹茹,,克～瞿麦、冬葵子各,,克～三剂。 三诊:,月,,日。小便畅通～除感腰微痛外无其余不适。宜酌去通利之品～加补肾益气之药善后。 处方:枸杞,,克、阿胶,,克、猪苓,,克、茯苓,,克、生地,,、淮山,,克、黄芪,,克、砂仁,克、滑石,,克、川楝,,克、琥珀,克、冬葵 子,,克。五剂。 同年,月下旬询悉～服药之后～诸症即解～自动出院～在家自按原方续服五剂～遂下乡参加劳动。迄今,年有余～未见复发。 “评析”证属膀胱气滞～约而不通～水道不行,气滞则血郁络阻～故腰腹痛甚,小便不利～水无去路～溢于肌肤～而为肿胀,气滞血郁～久则化热伤阴～故唇舌均红而脉呈数象。治拟滋化源～利膀胱～佐以理气祛瘀而不伤阴者～猪苓汤加减主之。 七、老人小便不畅林某某～男～,,岁。 初诊:,,,,年,月,？日。 第一卷？,,主诉:小便不畅两月余～尿后余沥不净～偶有失禁。伴腰胀～下肢疲乏无力。,月,,日经协和医院,超检查～提示:?右肾上极囊性占位性病变,?前列腺增生。尿液多次检查～发现脓球，，，，，，及少量红、白细胞或蛋白。 诊查:脉弦偏数～舌质偏淡～舌体嫩～苔薄白。 辨证:老年体虚～中气下陷～清阳不升～浊阴不降。 治法:升提举陷～佐以化气通利。 处方:白术,,克、升麻,克、怀山,,克、菖蒲,克、萆,克、益智仁,克、黄芪,,克、太子参,,克、粉甘草,克。 二诊:,月,日。上方服三剂后～诸症即好转～遂续服五剂。现小便通畅～已无不净或失禁。精神振作～除足膝稍觉无力外～无其他不适。脉同前～舌质转淡红～少苔。尿检无异常～肾关已通～膀胱气化已行～宜养阴益气善后。 处方:黄芪,,克、熟地,,克、怀山,,克、茯苓,,克、枸杞,,克、泽泻,,克、牛膝,,克、丹皮,克、太子参,,克。五剂。 同年,月,,日询知～诸症未复发～健康如恒。劝其进行,超复查～但患者认为高龄能得康复如此～已甚满意～不愿复检～未便勉强。 “评析”经云:中气不足～溲便为之变。本例年届耄耋～症见尿后余沥不净～甚至失禁～下肢疲乏无力～舌质淡嫩～为脾肾亏虚～中气下陷之征。清阳不升～则浊阴不得下降～小便因之不利。升其阳可利浊阴～故初诊以升阳举陷为主～佐以化气通利～并补中益气、萆 化已行～故以养阴益气、脾肾兼顾～健其脾肾～则气机升降斡旋自如。本例症似寻常～但缠绵两月～病机非止一端。仅诊治一次而安～足见辨证论治之精。 八、久泻林某某～男～？,岁。 初诊:,,,,年,月,,日。 主诉:去秋多进油腻～以致脾胃运化失常～大便溏泄常含未消化食物～饮食稍有失节则腹泻更甚。右下腹时时闷痛。耳鸣～夜寐不佳～下半夜难入睡～精神不振。 诊查:脉缓～舌淡红～苔黄厚浊。 辨证:湿胜多濡泄。病由饮食失节引起～油腻积滞～运化失常～湿浊留滞中焦～浊阴不降～清气不升。 治法:先宜芳化～祛湿除浊～调理气机升降。仿雷氏法。 处方:藿梗,克、川朴,克、半夏,,克、陈皮,克、佩兰,,克、茯苓,,克、菖蒲,克、甘草,克、大腹皮,,克、苍白术各,克。 二诊:,月,日。上药服四剂～睡眠好转～耳鸣消失～腹痛亦减～此中焦气化渐得转枢～清气已能上升之象,惟大便仍溏～脉舌如前～此湿浊未尽～脾运未复之征。宜温运健脾祛湿。 处方:茯苓,,克、半夏,,克、苍术,克、白术,,克、干姜,克、陈皮,克、菖蒲,克、砂仁,克、大腹皮,,克、甘草,克。 三诊:,月,,日。上方服,剂～腹痛解除～大便日,次仍不成形～舌苔转薄黄。嘱再服,第一卷？,,剂～大便基本正常～但吃蔬菜时可日行,，？次～食欲改善。舌苔又见黄厚～脉缓。 处方:苍术,克、白术,,克、川朴,克、陈皮,克、砂仁,克、藿梗,克、白蔻,克、甘草,克、炒苡米,,克、败酱草,,克、凤凰衣,个。 此方以藿砂平胃加白术、白蔻健脾祛湿～配以苡米、败酱淡渗利湿～加凤凰衣温中止泻。凤凰衣即孵鸡蛋壳～用于温中止泻系家传方～对长期腹泻难愈者有效。 四诊:,月,日。上方服,剂～腹痛缓解～食欲好转～能进少量蔬菜～大便基本正常。脉舌同前。拟温中健脾～少佐化湿。 处方:党参,,克、白术,,克、苍术,克、干姜,克、扁豆,,克、陈皮 ,克、砂仁,克、藿梗,克、炒莲子,,克、凤凰衣,个。,,剂。 服上方后～症状稳定～食欲继续好转～能进少量蔬菜、鱼类～大便基本正常。一年后询知未复发。 “评析”本例证治紧扣住‚湿浊?二字～先以芳香化浊～再以温运健脾祛湿～终以温中健脾化湿收功。病有缓急～治分先后～颇能体现俞氏‚立法必严～处方必精?的临证特色 。 九、瘫痪李某某～男～？,岁。 初诊:,,,,年,月,？日。 主诉:三年前跌伤因服辛热伤药过多～又经多次抽取脊液～渐致下肢瘫痪～阵发性痉挛～不能随意排大便～小便每日,，,次～尿量不及,,,毫升～下肢及右睾丸痛觉消失。 诊查:患者不能站立、行走。面部微浮～下肢浮肿明显。腰以下肤色暗红。膝反射及划跖反射均消失。脉弦略数～舌体较胖～舌质偏暗～苔白略厚。 辨证:肝肾阴亏～湿热阻络。 治法:滋肾养肝～辅以通利。 处方:熟地,,克、丹皮,克、茯苓,,克、怀山,,克、枸杞,克、牛膝,,克、泽泻,克、茅根？,克、地龙干,克、车前子,,克、苡米根,,克、玉米须,,克。,剂。 本例治疗过程分三个阶段～均以滋肾益阴为主～六味地黄丸,改汤,为基本方。第一阶段,初诊至,月下旬,配合利尿、通络药如地龙、牛膝、苡米根、玉米须～服,剂后～小便正常～浮肿消退,第二阶段,,月下旬至,月下旬,配合活络通瘀润燥之品如桃仁、牛膝、核桃、赤芍、地龙～服,,剂～下肢麻木逐渐好转～已有知觉～阵发性痉挛缓解～大便仍干～但能随意排出,第三阶段又分两个疗程～第一疗程,,月上旬至,月上旬,配合健脾利湿通络之品如苡米、地龙、牛膝、赤小豆～服,,余剂,隔日,剂,～患者已能扶杖而行～弃杖亦可步行？、,步～膝反射恢复～但比较迟钝～大便基本正常。第二疗程,,月中旬起,配合血肉有情之品如龟鹿胶、鳖甲、玉竹等以填补真阴～每周服,剂～并嘱加强体育锻炼～至同年,,月能弃杖举步～年底行走自如。随访,,年尚好。,本例诊治 多次～限于篇幅～仅述其大略。,“评析”本例患者跌伤后过服辛热～羁縻三年之久～肝肾阴精两伤～下肢失养痿废不用。 肾司二便～肾不为胃司其关门～关门不利而便闭～水聚而肿胀。治以滋肾养阴为治本之计～第一阶段辅以利尿消肿～通畅血行以缓其急,第二阶段二便已畅～则佐以活络通瘀,第三阶段标症已第一卷？,,除～故予大剂滋补肝肾～稍佐利湿通络。本例病情复杂～施治颇感棘手。俞氏审因论治～用药主辅得当～缓急有度～随机应变～从容不迫～堪称老手。 十、口疮薛某某～男～,,岁。 初诊:,,,？年,月,,日。 主诉:口舌溃疡反复发作已数年。伴疲乏无力～两膝酸软～食欲尚好但食后胃脘觉胀～大便常秘。 诊查:脉虚弦～舌质偏淡苔薄白。 辨证:肾水不足～龙火浮越。 治法:滋阴涵阳～引火归原。 处方:熟地,,克、怀山,,克、枸杞,,克、茯苓,,克、泽泻,,克、苁蓉,,克、附子,,克、桂心？克,冲,。,剂。 服药后～口疮缓解～大便通畅。同年,,月下旬询知～口腔又出现少许溃汤～再用此方仍有效。 “评析”口舌溃疡多属于火。然火有虚有实～实火固能燎源～虚火亦能炎上。本例口疮多年～疲乏无力～舌淡～属于虚象,脉虚弦者～乃浮阳上越之征。正因龙雷之火浮越于上～肾阳不足～不能鼓动胃气行其津液～故食后脘胀而大便常秘。治宜上病下取～引火归原。 俞氏善用引火归原法,首选方为金匮肾气丸,治疗口疮～根据其经验～适用于口虽干而喜热饮或多饮则脘腹不舒～舌偏淡或淡红而润滑者。 医论医话 一、论保持和发扬中医特色,‚保持和发扬中医特色?以来～中医界同仁受到很大鼓舞。这是振兴中医的一项基本决策。中医特色指什么,目前看法还不大一致。多数人认为是指辨证论治、脏腑经络学说、阴阳学说、整体观、内外环境统一论以及理法方药一致性等～俞氏认为～前 述看法虽言之有理～但有一定的局限～不能概括中医特色的全貌。宜从传统理论及诊疗技术范围,包括民间经验,去探讨。中医特色包括以下几方面的内容:,,,宏观的思维:中医学认为人是自然界的一部分。对人体的研究应臵于自然界的整体运动和动态平衡中进行。中医不是单纯的从一个症状去认识和诊治疾病～而是把疾病同整个机体乃至自然界紧密联系起来～从预防到治疗都强调顺乎自然。 ,,,系统的方法:研究人体可用分析的方法或系统的方法。前者如解剖方法、化验方法等,第一卷？,？后者体现为整体观念。中医诊治疾病是根据症状、体征以及疾病发生发展规律～采取相应措施。特别强调机体的动态平衡～注意内环境的自我调节。 ,？,辨证的手段:中医强调治病必求其本。通过现象～判断真假～是求本,分析证候～探索病因～明确病位～是求本,从错综复杂的见症中～分清主次～抓住主要矛盾～也是求本。标本相移～主次矛盾可以相互转化。临证要因人、因地、因时制宜。既要掌握疾病发生发展的普遍规律～又要考虑个体差异。 ,,,久长的源流:祖国医学至今已有,,,,多年的历史。针灸、按摩、药物的应用～当溯之更远。即使是民间疗法～多数是几代甚至几十代相传的经验积累。真不愧是传统文化的瑰宝～中华民族的骄傲。 ,,,广泛的存在:一是治疗方法之广。有药物治疗～包括复方制剂和单方草药以及食物疗法等。还有非药物疗法～如按摩、推拿、气功、导引、针灸、拔罐、刀圭、刮痧、熏、烘、浸、洗等等。 二是药物种类及其分布之广。药物来源于天然植物与动物和矿物。三是浩如烟海的中医典籍、方书、文献资料。四是学术流派之广。如经方派、时方派、补土派、养阴派、温阳派等。各种学术流派中又有许多分支。 ,,,多向性的疗效机制:中医运用宏观思维、系统方法、辨证的手段以及各种各样的治疗措施～加上各种学术流派的不同～许多名医都有一套绝招。因此～给我们提出一个值得探讨的问题～即中医疗效机制是多向性的。不承认这一点～就无从解释古往今来中医广泛存在的事实。 这也许就是一些科学家指出的～‚研究中医药～有可能对生命科学的研究带来新突破?的论据之一。 此外～千百年来所传颂的中医医德也应视为中医特色之一。 ,观科学都是在前人理论和实践的基础上逐步发展起来的。学术具有继承性。继承和发展是相辅相成的。不了解中医的过去和现状～就谈不上发展和创新。当前～中医界有许多人特别是青年中医对继承不感兴趣。究其原因～一是未弄清继承的概念,二是对是否有中医特色表示怀疑。为什么看不到中医特色,主要有以下几方面原因:,,,没有系统研究中医典籍～只是入中医之门～而没有登堂入室～对祖国医学是一个伟大的宝库～理解不深。 ,,,临床实践不多～对中医理论的完整体系、理论与实践的一致性了解不够～特别是对中医理论指导临床的作用～体会不深。 ,？,厚西薄中～用西医标准衡量中医。对目前国际上的‚中医热?不动心～不理解。 ,,,没有走向社会～受‚正统?思想支配～看不到包括老中医一技之长在内的民间诊疗经验。 ,,,认为当前是‚知识爆炸?的时代～必须结合多学科研究中医,这是对的,。但由于中医基础太差～偏于求新～忽视继承～主客倒臵。结果是旁通越多～距离中医就越远。 因此～保持和发扬中医特色～重在继承。 ？ 定中医传统理论和诊疗技术～这是基本的科学态度。 如阴阳五行学说、气化学说、脏腑经络学说、整体观、五运六气、天人相应论等等。几千年沿用不衰～而且越来越多地引起现代自然科学学者的重视。伤寒、温病及各科杂病的辨证论治方第一卷？,,法～经历了千百年数以万计的临证实践～民间许多单方草药及某些诊疗技术～是经世代相传、不肯轻易告人的独特经验～等等。应当指出有些独特的诊疗方法原来秘而不宣～他人重复机会较少～带有一定的神秘色彩,有的用中医理论或现代科学实验暂时还不能阐明其机理～但实际效果很好或很有研究价值～如果草率否定～无异把‚和璧?当作乱石抛弃。 保持和发扬中医特色～必须消除成见———主要是中西医门户之见。西医不理解中医学术的完整内容～情有可原。但不要轻易用现代医学观点去支配中医基本理论,不要因在实验室找不到根据而过早否定。作为中医～应该欢迎西医探讨、 研究和验证中医特色。有人担心～中西医结合会掩盖中医特色～这是一种偏见。中医特色经过千百年实践验证～是不可否认的客观存在。中西医密切合作～以诚相见～能够让中医特色更加发扬光大～决不会淹没。 肯定中医特色～能激发我们的民族自豪感,能增强青年一代学习、继承中医的信念,也能使我们更加明确扬长补短方向。如宏观的思维、系统的方法是中医特色～而在微观、分析方面则是中医的短处,辨证的手段是中医特色～但我们的推理判断有些是笼统、抽象、模糊的,中医诊疗技术、民间经验丰富多彩～但还有许多知其然而不知其所以然,中药制剂跟不上～限制了中医预防保健和治疗急症的开发。若抱残守缺～故步自封～不但不能发扬特色～即使保持也有限度。 我们既要进一步提高学术水平～又要努力学习现代科学知识包括现代医学～兼取多种学科之长～促使中医特色不断完善。 二、试以唯物辩证观点剖析†伤寒论‡†伤寒论‡源于临床实践～蕴含着朴素的唯物论和自发的辩证法思想。运用唯物辩证法来整理†伤寒论‡～是一条好的途径。 ,体观念是†伤寒论‡主要特点之一。学习†伤寒论‡要学习它的大法～首先就是指的整体观念。 ,,,六经分证的主要精神:六经分证反映了疾病过程的阶段性～又反映了前后阶段的衔接性。各经之间既有区别～又有联系～并能相互传变、相互转化。提示后学必须用全面的、发展的、变化的观点去认识疾病。这就是†伤寒论‡六经分证的主要精神。 ,,,六经辨证的‚证?:证包含了症状、体征、病性、病位～同时也提示治疗大法。如太阳证～必定包含以下几方面内容:?病属初期～邪尚在表:?有恶寒发热、头项疼痛、脉浮等症,?治宜解表,?正气盛～预后较好。 其它如阳明、少阳、太阴等证～同此。 ,？,审证求因～溯源寻流:如开宗明义的太阳中风与太阳伤寒～二者主要区别在于汗出和无汗。临床上决不单纯考虑发汗或止汗～而是根据这一症状～从整体着眼～审证求因～判断表虚和表实。 ,,,‚知犯何逆～随证治之?:其着眼点在于知犯何逆的‚逆?～并即治疗方法随着病理的变化第一卷？,,而变化。第二九条连续提出四种治疗～正是针 对‚知犯何逆?而设。 ,,,贯穿整体观念～注意局部症状:†伤寒论‡注意局部症状的处理。但必须在整体观念的前提下进行。一是不影响整体治疗～如小青龙、小柴胡汤等的加减法～二是局部症状足以影响整个病理变化～如桂枝汤加葛根用于桂枝汤证兼见项背强症。考虑太阳邪将入阳明～加葛根可截邪入阳明之路。 , 由于人体内在因素不同～同为太阳病～就有太阳伤寒和中风之分,邪入少阴而有热化寒化。疾病的传变亦取决于内因。如太阳病发汗太过就有恶风、胸满、心下 等不同变证。治疗上重视内因～强调维护正气～如扶阳气保津液、护胃气、调和营卫等。 仲景既重视内因～亦不忽视外因。外邪强盛时～亦重视祛邪。但祛邪的目的在于扶正。如太阳病邪未深入、正气尚盛～发汗解表～实际是祛邪扶正。阳明腑实宜泻热攻下～也是为了急下存阴。正虚则易招邪～邪盛可致正虚,祛邪旨在扶正～扶正可以祛邪。 ？ 由于人体体质、生活环境和外邪的强度等不同～又有个性,变,。知其常～才有诊治理法可循,达其变～才不致囿于常法～做到方中有变～法外有法。 ,,,对疾病发生发展的常与变的认识:寒邪伤人～由表入里～由阳转阴～由经入腑～这是一般规律。但也有寒邪直中～也有从阴出阳的～这是特殊情况。如大青龙汤的一般脉证应为脉浮紧～发热恶寒～身疼痛～不汗出而烦躁～但也有出现脉浮缓～身不疼但重的,白虎汤证应无恶寒～但有时也会出现时时恶风或背微恶寒,第一六八、一六九条,。 ,,,疾病处理方法的常与变:发汗利小便为治太阳病两大法门,清热、泻下为治阳明病两大法门,少阳病宜和解,太阴病宜温中,少阴病宜温补脾肾。但太阳病也有不宜发汗或利小便的,阳明腑实也有不宜下者,少阴病也有用滋阴清热法的。而汗下又有轻重缓峻之分。 仲景治疗疾病既有原则性～又有灵活性。这对后世医家具有重要的临床指导意义。有人认为辨证论治漫无边际～无规律可循～这是片面的看法。而有人把临证中的某一特殊的诊治经验当作普遍规律～显然也是不全面的。 , 如‚病人身大热～反欲得衣者～热在皮肤～寒在骨髓也,身大寒～反不欲近衣者～寒在皮肤～热在骨髓也?。 ,,,识别虚实真假:大虚反有盛候～大实反有羸状。临证不慎～往往造成误治。如少阴三急下证。 ,？,辨别在表在里:常根据脉、舌苔、小便、口渴与否等辨别表里。 ,,,预后判断:对预后的判断～要通过疾病现象看本质。有些病出现某一脉证～看来好像是坏证～其实是佳兆。如太阳病本来就有下利～反见‚暴烦～下利日十余行?～这是由阴转阳～脾气来复。所以说‚脾家实～腐秽当去?,第二七八条,。 ,,,认识疾病的量变与质变:发汗、吐下后～虚烦不得眠～心中懊栀子豉汤。若少气者第一卷？,,加甘草～呕者加生姜。少气与呕都是在原有症状的基础上出现的～病位仍在胸中～只有量,症状,的增加～没有质,病位、病性,的改变。若心烦腹满～卧起不安者～栀子厚朴汤主之。说明前证兼见腹满～不仅是症的增加～主要是病位的变化,由上焦到中焦,。可以认为～从栀子豉汤证到栀子厚朴汤证～即是一个由量变到质变的过程。 , 本?的理论～在临床实践中总结出治病主次先后的规律。 ,,,合病主次:治疗合病～哪一经证候突出就治疗哪一经～即解决主要矛盾。如太阳阳明合病～重在表证～宜汗,太阳少阳合病～重在半表半里～宜和解,阳明少阳合病～重在里证～宜下～等等。 ,,,并病主次:并病的治疗原则与合病同。如太阳阳明并病～因发汗不彻而转属阳明～此时太阳表证未解～主要矛盾仍是表证～不可攻下～当用小汗法,少阳阳明并病～少阳证未罢而里实尚不盛～只宜和解。 ,？,表里先后、表里同病:治表治里何者为先～应视具体病情而定。在表先治表～在里先治里。表里同病～表证兼里实者～先治表,表证兼里虚者～先治里。 在充分肯定†伤寒论‡的同时～还应看到它的不足:,,,笼统性:如对某些疾病的认识比较含糊～概念不清～如厥阴病脉证即是。乌梅丸证和麻黄升麻汤 证都不是厥阴正证。阴阳胜复～寒热错杂是病机而不是脉证。故厥阴病成为中医千古悬案。又如蓄血证究属何病,热与血结～结在何处,为何会发狂,很难理解。阳明病篇中有许多条文冠‚阳明病?～其实不是阳明病而是胃寒证。还有少阴咽痛～其证治是否属少阴病～也使人怀疑。 ,,,机械性:主要表现在?传经说的机械性:如‚伤寒三日～三阳为尽～三阴当受邪?～俞氏认为～一日传一经不可能～即从阳传阴,尤其是阳明传太阴,～若非人为因素,如误下,～事实上并无自然传变之例。?分型的机械性:如阳明中风、阳明中寒以及正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明的分法～并无现实意义。?预后判断的机械性:如‚发于阳七日愈～发于阴六日愈?以及六经欲解时等～均不符合临床事实。 ,？,臆测性:主要表现在?含有迷信色彩:如烧 根据不足:如‚伤寒阳脉涩～阴脉弦～法当腹中急痛?。‚浮则为风～数则为热～动则为痛～静则为虚?和‚浮则胃气强～涩则小便数?等条。 此外～如以小便利与不利来判断是否蓄血～也带有臆测成分。 ,,,某些实践带有盲目性:如阳明病‚食谷欲呕?～以吴茱萸汤主之。其实阳明病不能用吴茱萸汤～但凭‚食谷欲呕?～显然诊断不明～带有试用性质。到了‚得汤反剧?时～又说这是‚属上焦?～这种说法于理不通。 总而言之～我们要运用唯物辩证法的观点和方法～根据临床实践资料,包括前人的经验,来整理†伤寒论‡～补充其遗漏残缺～不断充实和完善。这对于弘扬仲景学说～具有重要的现实意义。 第一卷？,,三、†伤寒论‡精华在于诊治大法诊治大法是†伤寒论‡的精华～贯穿于全书～主要指以下几个方面:, 治病求本:如外感所致下利～初期表证明显～投以葛根汤～表解则下利自愈。 外感初起误下而致下利～表未解者仍宜解表,若表解而兼见喘而汗出～提示邪由表入里化热～病位由大肠影响及肺。用葛根芩连汤,第？,条,～解除胃肠邪热～不但下利可愈～而且汗喘亦止。 若因食滞而致下利～初起里实～宜有承气汤去其宿食,第,,,条,,热结旁流的下利亦用此法,第？,,条,。阴证下利多属脾肾虚寒。太阴下利～当温中健脾,第,,,条,,少阴下利清谷～见厥逆、脉微者～当温阳救逆,第？, ,条,。湿热下利用白头翁汤,第？,,条,、黄芩汤,第,,,条,。滑脱不禁则宜固涩,第,,,、？,,条,……。下利在†伤寒论‡中仅是一个症状～诊治方法有多种多样～说明本论何等重视审证求因。 ,,,扶阳气、保津液:这是贯穿本论的指导思想～也是后世医家遵循的基本原则之一。本论指出～三阴病阳虚和阳证误治亡阳要扶阳～阳证高热劫液和阴证化热伤阴要保津救液。即使太阳病初起发汗解表～也力戒不可过汗～更不可误行吐下。其寓意就在于恐致亡阳损液。阳明腑实～热邪内盛～势必伤津～此时用下法祛邪～也是为‚急下存阴?。若正气大虚～纵有可汗可下之证～亦谆谆告诫慎用或禁用。 ,？,未病防病～已病防变～已变防逆:‚上工治未病?是仲景的防治学主导思想。伤寒病在太阳～解表驱邪外出～不使内传。病人时发热自汗出～采用桂枝汤先其时发汗,第,,条,～就是在病未发之前采取预治措施。太阳病项背强～汗出恶风～用桂枝汤解表～加葛根濡经脉并阻截邪入阳明之路,第,,条,～即已病防变之例。太阳病汗吐下后酿成坏病～当观其脉证～知犯何逆～随证治之,第,,条,。在未酿成坏病之前～要细察病情～慎重处理～不可鲁莽从事～以防一逆再逆。 , 纲辨证之实。六经辨证就是八纲辨证的具体运用。它把外感热病先分阴阳～再分表里、寒热、虚实～定出三个阳证和三个阴证。 ,,,为辨证论治的‚证?提出了较为完整的概念:本论所称的证～包括了症状、体征、病机、病性和病位的有机联系～同时提示了治疗大法。如辨为太阳中风证～可知有发热恶风、头痛、自汗出、脉浮缓、舌淡红或偏淡～舌苔薄白,病因为风寒外袭,病位在表～治宜解肌调和营卫。其它如少阳、阳明等～皆是如此。 ,？,举出鉴别诊断和除外诊断的许多范例:本论第一条提出太阳病总纲后～紧接着在第,、？条以有无汗出和脉缓或紧来鉴别中风与伤寒两大证型。又在第六条指出太阳病与温病的鉴别症状。第,、,,条论述了病发于阴,里,和发于阳,表,、真热假寒和真寒假热的鉴别诊断。值得一提的是厥阴病的鉴别诊断～可归纳为:?厥阴病与厥证,?藏厥与蛔厥,?厥阴下利与他病下利,?厥阴呕 吐与他病呕吐,?厥阴病死候与可愈。 除外诊断也有很多范例。如太阳病得之八九日～如疟状～发热恶寒～热多寒少～其人不呕～清便欲自可,第,？条,。太阳病已八九日～邪有传少阳或阳明的可能～加上如疟状～更应考虑是第一卷？,,否少阳证,热多寒少～要考虑是否传入阳明。但其人不呕～排除了少阳证,大便正常～排除了阳明证。故虽得之八九日～仍认为属表证。又如大青龙汤证有时也有身沉重、脉缓,第？,条,～条文明确指出‚无少阴证者?正是教人须排除寒邪直中少阴的可能性。少阴病有四肢沉重疼痛,第？,,条,～不能自缓解～并有自下利,而大青龙汤证身不疼～虽沉重但乍有轻时～也没有下利。 又如抵当汤证～出现身黄～脉沉结～少腹硬～其人如狂,第,,,条,。为了慎重起见～还须排除膀胱蓄水的可能性。若‚小便不利者～为无血也?～暗示应考虑蓄水,若小便自利～才确诊为‚血证谛也?。 ,,,举出了试探治疗的范例:如伤寒误下～下后利不止,第,,,条,～医以理中与之～利益甚～说明病位不在中焦～可改用下焦固涩法,又不止～则应考虑为清浊不分～水谷直趋大肠～宜用分消法～利小便而实大便。阳明病不大便六七日～恐有燥屎～欲知之法～少与承气汤,第,,,条,～汤入腹中转矢气者～说明有燥屎～乃可用大承气攻下。 ？ 又在†内经‡治则的基础上创立了八法。 八法的运用见下表:†伤寒论‡八法运用大要八法适应证代表方剂与†内经‡治则关系汗解肌寒邪袭表～腠理不固～荣卫失调～头痛～发热恶寒～汗出桂枝汤发表寒邪袭表～营卫凝滞～头痛～发热恶寒～肢节疼痛～无汗麻黄汤其在表者汗而发之吐吐寒邪在上～胸中痞硬～气上冲喉咽瓜蒂散其高者因而越之下峻下阳明里实～大便不通～腹满而痛～潮热大承气汤缓下阳明里实～大便不通～腹满但痛较轻小承气汤轻下阳明里实～大便不通～腹不满～痛亦轻～有潮热调胃承气汤其实者散而泻之清清阳明热阳明经热～高热～烦渴～汗多白虎汤清少阴火少阴热化～心肾阴虚～心烦不眠黄连阿胶汤热者寒之和和解少阳邪入半表半里～往来寒热～心烦喜呕～胸胁苦满柴胡汤调和肝胃邪隐少阳之府～寒热互结于中～心下痞～呕利或腹中痛半夏泻心汤类、黄连汤从†内经‡‚结者散之～散者收之～虚者补之～ 实者泻之?治则综合发展而成消,利,利水邪入太阳之府～热结膀胱～气化失调～小便不利五苓散化瘀膀胱蓄血～少腹急结或硬满～精神不安桃仁承气汤、抵当汤逸者行之～留者除之温温脾太阳虚寒～腹满痛～吐利理中汤温肾少阴虚寒～脉微～手足厥逆～恶寒 逆汤证～吐利较剧～津气大伤人参四逆汤清补?阳明高热～汗出过多～大烦渴?少阴心肾阴虚?人参白虎汤?黄连阿胶汤虚者补之,,,表里先后治法:本论对表里同病治疗先后的基本原则是:?在一般情况下～表证未解的第一卷？,,宜先治表,第？,、,,、,,、,,,、,,,、,,,、,,,、,？,等条,。?视病变主要部位而定,第,,条,。?在里证急～足以导致正气虚亏的情况下～如下利清谷不止,第,,条,～或下利腹胀满,第？,,条,～虽有身痛表证～但里证急～宜先温里。 ,？,同病异治与异病同治:?同病异治:如太阳病有经证、府证之分～经证又有中风、伤寒～府证又有蓄水、蓄血之别。阳明病亦有经证、府证之分～少阴病有寒化、热化。同一病～由于病理机转不同～故治法各异,参见‚八法的运用?,。?异病同治:病证表现不同～但病理机转相同～或治疗作用能相互影响的～可异病同治。猪苓汤既可治发热～渴欲饮水～小便不利,第,,？条,～又可用于心烦不得眠,第？,,条,。主证不同～但同属阴虚内热～吴茱萸汤治呕吐,第,,？、？,,条,～又治头痛,第？,,条,～其病理都是脾胃虚寒～胃浊上逆。 ,,,逆治与从治:逆治即正治～,参见‚八法的运用?,从治即反治:?寒因寒用:前一个‚寒?指药物～后一个‚寒?指证寒仅是现象～实际是假寒真热。如白虎加人参汤证也有时时恶风,第,,,条,或无大热～背微恶寒,第,,,条,即是。?热因热用:是指用温热药治疗热证～热仅是现象～实际是真寒假热。如少阴病～下利清谷～手足厥逆～脉微欲绝～由于阴盛格阳反不恶寒～其人面色赤,第？,,条,。证属内真寒而外假热～虚阳外越～故用通脉四逆汤回阳救逆。?通因通用:是指用通利药治通利的病证。中少阴病～自利清水～色纯青～用大承气汤,第？,,条,。这是阳明里实～热结旁流证。 , 措施:如汗法有峻汗、轻汗之分。下法有峻下、缓下、润燥之异。补法有温补、清补、补中有消、消补兼施等。 ,,,指治疗既有一般规律～又有随机权宜:如太阳病表实无汗宜发汗解表～这是一般规律。 衄家忌汗,第,,条,。如体质壮实～表邪蕴遏不得汗出致衄者～仍可用麻黄汤,第,,条,。提示治疗的一般规律并非一成不变～而随机权宜仍不离辨明病因病机。 ,？,指在总的治疗原则下可以随证加减:如桂枝汤证加减法有十一个方,小柴胡汤加减法有五个方～而小柴胡汤本方加减法又有七项。其它如小青龙、真武汤、四逆散以及通脉四逆汤等～都有其不同的加减法。 ,,,随证治之:它的前提是‚观其脉证～知犯何逆?。随证治之没有固定方法～而是根据病情的发展和病理变化而决定治疗措施～即所谓‚知犯何逆～以法治之?,第,,,条,。第,,条连续提出四种治法～就是随证治之的典型例子。 ,,,指在决定治疗措施时～应从正反两方面考虑:如表证宜发汗～但又有不宜汗之例,阳明里实可下～但又有不宜下之例。在用某一汤方时～又谆谆告诫疑似证宜辨。原宋本†伤寒论‡十卷中～有三卷专门论述可汗不可汗、可吐不可吐、可下不可下、可与不可与～正是反复告诉医者除明确辨证外～在决定治疗措施时仍要谨慎考虑。 本论有许多条文～在指出辨证或鉴别诊断要点时～不一定都举汤方。伤寒脉浮～发热无汗～其表不解～不可与白虎汤,第,,,条,。只云‚不可与?～可与何汤方,成无己认为～不渴者宜麻黄汤～渴者宜五苓散～可供参考。本论这类例子甚多～不赘举。陈修园说:‚读仲景书～须于无字中求字～无方处索方～方可谓之能读。?,†伤寒论浅注〃太阳篇‡,可说是对本论‚法中有法?的深刻体会。 †伤寒论‡的注、疏、释、译工作～如果仍停留于逐条逐句的注释～再去辩论某一条文是否仲第一卷？,,景原作～没有现实意义。这项工作可让少数专家作为文献考证去进行。我们需要做的是阐明要旨～领会精神～汲取精华。俞氏认为～高等医学院校的†伤寒论‡教材～条文还可以再精简,可删掉,,,，,,？,～课堂教学应联系临床～跳出以‚†伤寒论‡治伤寒?这个圈子。也可以把现行的†伤寒论‡与†金匮要略‡精简合并～定名为†伤寒杂病论新编‡或†仲景著作选读‡。最终将†伤寒论‡的诊治大法渗透到中医各科之中。 四、†伤寒论‡三百九十七法质疑†伤寒论‡三百九十七法之说传沿已久～ 前辈医家除少数存疑外～默认者居多。而后学则大多不求甚解～人云亦云。给†伤寒论‡的学习和应用带来了消极影响～有加以剖析的必要。 三百九十七法首见于宋代林亿等的†伤寒论序‡:‚今先校定张仲景伤寒论十卷～总二十二篇～证外合三百九十七法。?,见明赵开美校刻的宋版†伤寒论‡。以下简称‚赵刻本?,明末清初喻嘉言在†尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法‡中虽很明确提出三百九十七法的观点～但因喻氏反对王叔和编次～故条文重新组排～因而他说的三百九十七法与林亿等所说的不同。就喻氏的说法而论～在†尚论〃春温下篇诸方‡虽点出‚合前四卷共足三百九十七法?～但条文杂乱～重复较多～有的引用不准～甚至也有引用非仲景方的。显而易见～喻氏所谓的三百九十七法～是勉强凑合成数～不足为训。 林亿等†伤寒论序‡说的三百九十七法较之喻说虽更有权威性～但亦有许多地方不能自圆其说。元末王履指出:‚所谓三百九十七法者～茫然不知所在。于是询诸医流～亦不过熟诵此句而已。欲其条分缕析以实其数～则未遇其人?,见†医经溯洄集‡,。王履敢于提出疑问～不能不说是思想上的一大进步。他也曾想方设法进行这样那样核对统计～试图弥补归正～可是连自己都不满意～只好感叹:‚纵使三百九十七法之言～不出于林亿等～而出于林亿之前～亦不足用。此言既出～则后之闻者必当履其自非～以归于正。而乃遵受听从～以为千载不易之定论～悲夫:?,同上书,后来柯韵伯进一步肯定了王履的看法～指出:‚三百九十七法之言～既不见于仲景之序文～又不见于叔和之序例。林氏创于前～程氏和于后～其不足取信～王安道,即王履,已辨之矣?,见†伤寒论注‡,。 ‚赵刻本?林亿等立三百九十七法的基本原则是:由†辨太阳病脉证并治上‡至†辨发汗吐下后病脉证并治‡止～每条条文有出方治的作为一法,其编排体例是:各篇篇名下小字注本篇‚合××法～方××首?～先列法在前～并在条下注‚第×?～然后列脉证汤方条文。依此原则及体例～由太阳上篇至阴阳易等病篇计共二百二十三法～与三百九十七法相差甚远,若把‚辨可不可??等篇也计入～则共为三百八十八法～总数亦不相符,详细数字见附表,。必须指出的是～‚辨可不可?等八篇条文与太阳病至阴阳易等十篇条文～百分之九十以上重复～这样的计法是不可取的。 还有人把太阳病至阴阳易等十篇三百九十七条说是三百九十七法。此说始自何 人～尚未考证～但据俞所知～在中医界中认为‚三百九十七条等于三百九十七法?的不少。这些人可能是据成无己†注解伤寒论‡,以下简称‚成本?,三百九十七条～便把三百九十七条说是三百九十七法。其实～所谓‚成本?的三百九十七条也仅是由†辨太阳病脉证并治上第五‡计算至†辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四‡止。需要说明的是～‚赵刻本?也好～‚成本?也好～原书都没有冠上条文号码～而是后人为了便于学习～把原书中上述十篇条文编印成单行本～才加上序码的,‚赵第一卷？,,刻本?、‚成本?均为二十二篇～新辑本只收取十篇,。由于‚赵刻本?和‚成本?版本不同～因而新辑本序码也不尽相同。而‚成本?条文计数～也不是人人相同～三百九十七只是大约之数。†伤寒论‡新辑本三百九十七法,或八条,不是辑‚赵刻本?～林亿等所谓‚法?的条文～恰恰是剔除了‚法?的条文而辑成的。把三百九十七条说是三百九十七法～岂不是自相矛盾。 附表篇名法数篇名法数辨太阳病脉证并治上,,辨阴阳易差后劳复病脉证,辨太阳病脉证并治中,,辨不可发汗病脉证并治,辨太阳病脉证并治下？,辨可发汗病脉证并治,,辨阳明病脉证并治,,辨发汗后病脉证并治,,辨少阳病脉证并治,辨不可吐辨太阴病脉证并治？辨可吐,辨少阴病脉证并治,？辨不可下病脉证并治,辨厥阴病脉证并治,,辨可下病脉证并治,,辨霍乱病脉证并治,辨发汗吐下后病脉证并治,,合计,,,合计,,,注:少阳病篇原无明确计法～现据其体例补一法条与法概念不清～影响到†伤寒论‡的理论研究和临床应用。因为既称‚法?～必具有一定的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 性～对实践有普遍的指导作用。历代许多注家认为†伤寒论‡条条皆经旨～即使发现漏误错衍之处～也只是因循衍饰～不敢逾越半步。故千百年来本论虽经数百家注疏～而真正能发扬光大的不多～这与思想上受‚法?的束缚不无一定关系。更有甚者～因把三百九十余条认为条条是法～故临证应用时～按图索骥者有之,断章取义～草率诊断乃至附会遣方者亦有之。殊不知†伤寒论‡条文必须上下联系～互相对照～彼此参证～才能悟出其精神实质。对于†伤寒论‡的‚法?～如果不求甚解～附会穿凿～势必走进死胡同而不能自出。 †伤寒论‡是否有法,俞氏明确提出†伤寒论‡精华在于诊治大法的观点。诊治大法即辨证论治规律。俞氏认为～不赞成或反对三百九十七法之说～不是否认†伤寒论‡～而是为了更加维护†伤寒论‡的权威性。 五、†伤寒论‡方临床应用, 性别、年龄、季节和地域限制。用之得当～效若桴鼓,用之不当～为害非浅。临证中～俞氏创立了三定一宜的辨证准则。三定即定主证、定病位、定病性,一宜是疑似宜辨。如治寒邪直中少阴一例～患者雷姓～,,岁～素常清晨下河捕鱼。某日偶感风寒～有轻微不适～自恃年壮体健～仍涉水捕鱼。回家时便发寒战～四肢逆冷～腹痛～腹泻二三次～大便稀薄完谷第一卷？,,不化～口干舌燥。先请某医诊治～认为阴寒证～但又考虑口干舌燥～有所犹豫～遂邀俞会诊。患者恶寒所异者口干舌燥～但喜热饮～这是因自利津液亏损～孤阳浮越所致。议以大剂人参四逆汤温中救逆～加葱白直通阳气～水煎分二服而愈。又治林姓妇女～产后三日发热不退～口渴、烦躁不安。前医认为‚败血攻心?予生化汤加减～反增气急谵语～自汗出。患者高热、口渴、烦躁、汗出～白虎汤证甚显。时值隆冬季节～真热假热必须慎重辨别。察其脉洪数～舌亦红绛而燥～为热甚劫津～遂用人参白虎汤～服两剂而愈。本论第,,,条方后有‚此方立夏后立秋前～乃可服～立秋后不可服?的记载～与临床事实不相符合。又治程姓老人～发热恶寒～无汗、烦躁、身痛不欲转侧～似睡非睡～神倦懒言～脉浮而微数～触其足胫颇热。本例发热恶寒、无汗、身痛、烦躁～属寒邪外束、阳热内郁的大青龙汤证。但大青龙汤证本烦躁不得安卧～现病人似睡非睡～神倦懒言～乃邪热闭郁所致～与少阴病之‚但欲寐?不同。脉浮而微数～足胫颇热～知非为少阴证。至于不欲转侧～是因表邪困束～身痛之故。治宜双解表里～散寒清热～与大青龙汤～分温三服而愈。由以上三例可以说明～只要辨证明确～做好鉴别或除外诊断～有是证用是方不必迟疑。 伤寒病变化多端～要及时掌握病情～方随证变。本论‚知犯何逆～随证治之?这一大法～不但启示我们～看到证变就须随证改变方药～而且还包含着要求医者能预计到病人服药后可能出现的病情变化。曾治农民陈某～因夏日耕作～突然腹痛～吐泻交作～手足厥冷～遍身冷汗自出～脉沉微。询知病者素体颇健～劳动时常饮冷水～又连续在日下耕作。此寒邪早伏于内～暑邪感受于外。寒暑搏结～致成霍乱。病情急剧～煎药不及～嘱先服桂附理中丸两粒～并处人参四逆汤一剂。此证当务之急～在于扶阳救逆。阳气一脱～则难救治。但证属寒暑搏结～辛热之 药虽能扶阳亦能助暑。阳复太过～虑有躁烦之变。故又另处人参白虎汤一方备用。服人参四逆汤后～吐利止～手足温。未及两小时竟口渴唇干～心中烦热～遂嘱将另一方药付煎～频频与服～而获全安。 †伤寒论‡还十分重视汤方的服法。本论汤方后规定的‚分温×服?寓意甚深～目的在于使药力相继。曾治苏姓妇女～经期不慎冲水～突发寒战～继即沉沉入睡～人事不省～手足厥逆～脉沉细欲绝。当即针人中及十宣穴出些黯血～针时知痛～针后又入寐。此因阴寒太盛～阳气大衰～气血凝滞之故。急当温经散寒～挽扶元气。拟大剂四逆汤～嘱分四次服～每半小时灌服一次。全剂未毕～果然四肢转温～脉回～清醒如初。本例病情较重～药取‚重剂缓服?法～为使药力相继～缓缓振奋阳气而驱散阴寒。俞氏在实践中体会到～少阳病用小柴胡和解～采取大剂煎分？，,次服～疗效较好。如治原因不明发热一例～患者男性～？,岁～发热八天不退～每日傍晚体温升高,？,，,,(,?,～至夜半始渐降。伴微畏寒～恶心欲呕～食欲不振～厌恶油腻～轻咳～咯少量白痰～短气疲乏～头痛～腰痛～膝关节痛～大便溏～小便深黄偶有烧灼感。经某医院检查～找不出确切原因～用过退热剂、抗生素、中药等～均未见效。舌暗红～苔白腻～脉细虚数。诊为湿热郁于肝胆～病位仍在少阳。拟小柴胡汤原方加茵陈、栀子。服一剂～其症不增不减。虑郁热已久～药力不济～仍用前方一日服两剂～每隔二小时服一次～并嘱应在下午三点前服完。服药后～果然热退症减。次日再服一剂～诸症完全解除。 伤寒病情复杂～兼症较多～或两经以上并病合病的～可以同时选取两个以上汤方合并使用,暂称复合方,。如桂麻复合三方、柴胡桂枝汤等。俞氏喜用复合三方～如太阳病桂枝证兼少阴阳虚～或兼内有停饮水气上逆～常用桂枝真武合方,少阳病兼见心中懊 汤,太阴少阴合病～下利腹痛～肢厥脉细～常用理中合四逆第一卷？,？汤,太阳府证小便不利发黄～用五苓散合茵陈蒿汤等。有时还并三方为一方的。曾治一老妇持续高热,体温？,，,,?,四天～在外用过复方氨基比林肌注～热略退又复升,继用青霉素两天～热仍不退。伴头痛微恶寒～咳嗽咯白粘痰～恶心呕吐～口干～便秘～小便短赤～脉浮细弦～舌苔微黄厚。诊为寒邪外受～入里化热～气机怫郁～三焦壅滞～表里不得宣通。拟栀子豉、小陷胸、小柴胡,去参枣,三方并一方。服一剂～热退～诸症均解。 , 致～但某些副症与方的作用机理不符者～仍可用该方为主随证加减。这是俞氏初步摸索出的一方治多病的应用规律。如半夏泻心汤为误下伤中～邪热内陷～脾胃升降失常～寒热之邪郁于中焦而设。药物配伍具有苦辛合化、寒热并用、消补兼施等特点。故凡病位在胃脘部～因脾胃升降失职、寒热虚实夹杂的心下痞、呕恶,包括妊娠恶阻,～呃逆、反胃、腹泻等均可酌情选用。俞氏从,,年代以来应用本方治寒热虚实夹杂的胃脘痛,包括胃炎、胃及十二指肠溃疡等,计百余例～疗效尚好。又用本方治失眠～也获良效。如陈某～男～,,岁～失眠两个月～未经治疗。近因食后呕吐食物～伴胃脘微痛～额前、脑后痛～记忆力衰退～始来就诊。舌质红、苔黄腻、脉细弦。认为系胃虚湿滞～肝气郁逆～属肝胃不和～寒热拒格～虚实并见之证。用半夏泻心汤合左金丸～服三剂～诸症解除。三个月后随访未复发。半夏泻心汤有较好的和胃降逆镇呕作用～对缓解食道癌临床症状也有一定疗效。如张姓老妇～因食后常呕而就诊于某某医院～确诊为食道癌～不适合手术～给予化疗～未见效果。后竟至米粒入咽即吐～濒临死亡。经服此方,,余剂～症状明显改善～不但进食逐渐好转～且能起床料理轻微家务～延续生命一年多。后以他病并发心力衰竭死亡。 又如白虎汤可治中 经热都可以考虑应用白虎汤。以热痹为例～除局部红、肿、热、痛外～可伴有口干、汗出、舌红、脉大等症,不一定全部出现,。俞氏以此方治热痹,包括急性风湿病、类风湿性关节炎、痛风等,多以热象作为辨证依据。曾会诊一例系统性,(,?～午后升高,～口干、舌红。以白虎汤为主加减治疗半个月～热退～关节痛缓解。俞氏也常用白虎加人参汤治暴泻～特别是小儿暑泻。辨证要点为大便黄如蛋花～泻如喷射～肛红、口渴引饮,小儿引饮的表现:遇到汤液包括药液能夺饮而不肯释手,。这是因阳明,胃、肠,蕴热～水谷下趋～津液亏损之故。服用白虎加人参汤～一般只,，,剂就能达到止泻生津目的。 又如五苓散治水肿,急性肾炎,:主要是通过开膀胱气化而起利尿作用。俞氏根据本方的作用机理～用于治心下停水的胃脘胀。其辨证要点是:患者自觉胃中有水声漉漉～常清涎自涌～或呕出少量清水～小便不利。兼脾肾阳虚者配合真 武汤疗效更好。俞氏常用五苓散加味治疗疝气痛～源于陈修园的†时方妙用‡。如黄某～青年时曾患疝气痛～旋愈～,,余年未复发。两日前因外感～恶寒发热～经治疗～发热已除～尚微恶风。右睾丸偏坠疼痛～步履蹒跘～阴囊右侧红肿～小便短赤～脉弦。诊为湿热下注～复加外寒所束～经脉收引～相搏而痛。以五苓散开气化而利湿热～加川楝子、橘核、荔枝核疏肝。服两剂诸症解除。本例虽配用川楝等疏肝镇痛药～但从实践体会～疝痛单纯用‚三核汤?等疏肝理气镇痛之剂～未必能达到预期目的～若配合在五苓散中应用～则效果倍著。 ,,,一病有多方:一种病由于病位、病性、病机不同～治疗方法也就不同。小青龙汤、麻杏石甘汤是治疗寒、热咳喘的常用方。俞氏根据‚喘家作～桂枝汤加厚朴杏子佳。?用此方治营卫失第一卷？,,调的咳嗽或气喘,不一定是太阳病,～每获满意效果。如薛某～咳嗽气喘,天～痰白或稀或稠不易咯出～咳时胸痛～伴头眩～流涕～汗出恶风～舌淡红～苔薄白～脉浮细。辨为风邪外袭～肺失清肃～营卫失调～用桂枝加厚朴杏子汤加茯苓、半夏、栝蒌～两剂而愈。对于肾阳不足的咳嗽～常用真武汤加干姜、五味子、细辛。如王某～女～,,岁～咳嗽气喘近两个月～咯白痰～偶吐水～每日上午均发低热～胸闷喜太息～大便常溏。面微浮～下肢略肿～舌淡齿印明显～苔白～脉沉细微涩。辨为肾阳虚衰～命火式微～气不归根～火不归位～乃上盛下虚、真寒假热之象。以真武加干姜、五味子、细辛、肉桂、党参～连服六剂～诸症消失。一年后询知未复发。 俞氏将胃脘久痛～归纳为五个类型、五个主方:脾虚气滞～香砂六君子汤,脾肾虚寒～桂附理中汤,营卫不和～小建中汤,肝胃不和～一贯煎,虚实寒热夹杂～半夏泻心汤。以上五个主方～有三方出自†伤寒论‡。 ？ 中丸,汤,是针对中焦虚寒而设～若腹泻日久不愈～脾肾两虚～此时单用理中效果不显～俞氏常配合四神丸应用。如陈某～,,岁～消化失常,,个月～每餐饭后即有便意～若强忍则大便自遗～略进油腻、生冷即泻～大便多完谷不化～饮食少进～精神困倦～面色无华～舌质淡～苔薄白～脉细缓。证属脾阳式微～下元衰惫～阳用不继。宗叶氏‚中宜旋则运～下宜封乃藏?之意～与理中合四神丸改汤剂。服六剂诸症解除～？个月后追访～康复如常。 ,,,四逆散合痛泻要方治腹痛:四逆散对肝气郁逆的胁痛有效～也能治腹 痛～但要配合疏肝行气药～才能增强疗效。若腹痛在脐周或下腹部～痛时即泻～泻后稍解～大便不爽～躁烦～脉弦大～此系肝经郁热所致～可用四逆散合痛泻要方。曾治余某～男～,,岁～腹痛十余日不止～曾服消炎、解痉等西药及通下、化气、消积等中药～均未见效。痛在脐部周围～隐隐作痛～间或绞痛～痛剧时须大便～或便血后泻稍缓解,大便不爽～初硬后溏～舌苔白厚～脉缓弦大。据云发病前曾饮白酒、吃炸鱼等物～初起疼痛难忍时饮过冷开水一杯。方疏白芍,,克～甘草、北柴胡各,,克～枳壳,克～陈皮、防风各,克～服一剂而安。 ,？,麻杏石甘合千金苇茎汤治胸痛:胸痛原因不一～若是邪热犯肺～气机失展～用麻杏石甘汤加味有效,如热甚伤津～配合千金苇茎汤疗效更好。俞氏治疗胸痛,包括现代医学所称肺炎、胸膜炎、肺脓疡初期等,属肺热津伤者～常采用此二方配合。如郭某～男～,,岁～淋雨后畏寒发热～咳嗽～胸痛已三天。昨起胸痛加重～咳时痛甚～痰黄稠难咯～痰中夹血丝～小便短赤～大便二天未通。舌质红、苔薄黄而干～脉弦细数。此外感寒邪～肺先受之～肺气怫郁化热。拟苦辛宣泄～甘寒清热～用麻黄、杏仁、甘草各,克～生石膏,,克～薏苡仁、苇茎各？,克～栝蒌皮、栝蒌仁各,,克～服两剂～寒热解除～胸痛显减～但仍咳嗽～咯黄粘痰。继予温胆汤合千金苇茎汤二剂而安。 ,,,真武汤合生脉散或甘麦大枣汤治心悸:真武汤可用于肾阳虚水气凌心的心悸～生脉散能治心阴不足的心悸。若是心营不足～可采用甘麦大枣汤。但临床上往往遇见心悸患者～既有肾阳虚又有心阴虚～或心营不足～所以真武汤可以分别与生脉散或甘麦大枣汤配合～甚至也可三方并用。如治曾某～女～,,岁。心悸怔仲、胸闷、眩晕已,,余日～动则心悸加重～畏风、干咳、疲乏、腰酸、下肢颤抖～便秘。患者有心悸病史～平时经常发作～以往用心得宁或镇痛西药可缓解～此次再用无效。舌质偏红～脉缓濡细或虚弦相间～偶见结脉。拟是阳虚于下～阴亏于上～营血不足～并真武、生脉、甘麦大枣汤三方为一方。服两剂～诸症大减～继以真武合甘麦大枣汤佐第一卷？,,以潜镇之品善后。,个月后随访～未见再发。 其他如吴茱萸汤合左金丸治肝气挟胃浊上逆之头痛呕吐～栀子豉合温胆汤治胆经郁热之失眠～五苓合平胃散治湿盛之腹泻～五苓散合五皮饮治水湿内停之肿胀～承气合增液汤治阴液亏损之阳明燥结～理苓汤治胃虚食滞、肤肿、小便不利 等等～已为许多医者广泛应用～不一一赘述。 六、灿灿橘子色并非尽阳黄黄疸有阴黄阳黄之分。阳黄其鲜明如橘子,阴黄其色晦黯。若仅据此即判断为阳黄阴黄～则有片面性。阳黄阴黄的辨证～应以是否出现阳明证或太阴证来判断。换言之～辨证要点是证候～而不是黄色如何。如黄色鲜明如橘子～症见发热口渴、大便秘结～尿黄如茶～舌苔黄腻～脉弦滑,不必悉具,～其为阳黄无疑。如虽色黄鲜明如橘子～而症见脘腹胀满～食欲不振～大便稀溏～舌淡苔白腻～脉沉细迟等～则是阴黄而不是阳黄。考†伤寒论‡有‚太阴当发身黄?的记载～†诸病源候论‡阴黄条有‚身面色黄?之说～两书都没有指出阴黄色黯晦。从临证来看～黄疸型肝炎面及身黄大都鲜明如橘子～很少出现晦黯的,若见到晦黯～多已是发展到肝硬化或肝癌以及胆道慢性实质性病变等。可见黄疸型肝炎阳黄阴黄之分～主要在证候～而不是依据黄色的鲜与晦。 ,,,,年,月～一黄疸型肝炎患者～发病仅,天～面目及身黄～黄疸指数达,,,单位以上～谷丙转氨酶达,,,单位以上～在某医院门诊随访治疗～医与清热利湿～兼用西药保肝。一星期后黄疸指数升到,,,多单位～症状加重。患者面目发黄鲜明～自诉脘腹作胀～十分难受。口淡～清涎自涌～饮食不思～大便溏。面部微浮～舌质淡～苔虽薄黄但甚润滑～脉细缓。据此证象～乃是太阴发黄。患者脾胃已虚～若继进苦寒消利药～必大伤中气～遂嘱停用医院中药～改与理中汤加茵陈、砂仁～试服？剂。服药后患者自觉舒适～腹胀减轻～大便渐趋成形。如是守方续服,剂～症状继续好转～最可喜的是已知饥能食～中焦阳气已复～可于健脾之中佐以疏肝利湿～遂以香砂六君配合茵陈、郁金、赤芍、柴胡等化裁。,个月后肝功复检～转氨酶有所降低～黄疸指数明显下降到,,,单位,？个月后症状完全解除～肝功及黄疸指数复查均在正常值范围。患者现年近七旬～仍健康如恒。 本例改用温化寒湿～继用健脾利湿疏肝治法后～症状好转～肝功恢复也较快。也有一些病例～服中药后自觉症状虽有改善～但肝功和黄疸指数恢复较慢。在这种情况下～医者必须审度全局～不可急于求成。判断用药是否对证～首先是以病人自觉是否良好作为检验～如果病人服药后感到舒适～症状并随之逐渐改善～就应视为有效～即使肝功、黄疸指数恢复不够满意～也不要轻信某药能降酶、某药能利胆等简单说法～而改弦易辙。 有一蒋姓男患者～,,岁～于,,,,年,月患黄疸型肝炎住某医院治疗。入院时黄疸指数和谷丙转氨酶均超过,,,单位。医以阳黄论治～予清热利湿药。治疗半个月～不但化验指标不降～且增脘腹胀闷～大便溏泄～尿少～胃呆厌食等症～服药亦觉恶心欲呕～遂邀会诊。患者面目、四肢发黄其色鲜明～舌苔微黄厚腻、脉细弦。主治医生询问是否可诊为阳黄,俞氏认为凭黄色鲜明一项～则诊断依据不足。从症状看～乃是太阴发黄～虽苔、脉不典型～但考虑病者服清热利湿药即感恶心欲呕、脘胀～说明苦寒碍胃已属不宜。今胃失摄纳～脾失运化～中焦旋转无权～湿浊留阻难去。苦寒固不宜再用～辛热又恐矫枉过正～只宜芳香化浊略佐淡渗～方用雷少逸芳香第一卷？,,化浊法加砂仁、茵陈、苡仁米。服此方后～病人自觉舒适～二、三剂后腹胀见减～胃口渐开。过,，,日～病人自觉症状虽见好转～但肝功未见改善～黄疸指数未降。主治医生认为脾胃功能已恢复～可用疏肝利胆药物,仍是苦寒清泄,～冀能迅速降酶退黄。可是病人服药后又感胃口不适～并出现腹胀泄泻～且症状加重。经再次会诊～嘱停苦寒碍胃之品仍以健脾为主,主方六君子汤,～酌加疏肝理气活血药,柴胡、郁金、赤芍、砂仁、茵陈、丹参,。一月后～自觉症状逐渐好转～转氨酶、黄疸指数亦相继降低～但分别稽留在,,，,,单位之间。病者本人系西医～几经反复～深感中医辨证施治确有其特点～深信治愈有望～遂要求出院。继与柴芍六君加赤芍、郁金、茵陈、砂仁等～在家休养治疗。至同年,,月基本恢复正常。 ‚急则治标～缓则治本?是中医治疗法则之一。当黄疸型肝炎病情复杂病势垂危时～何者为标～何者为本固宜详审～而治标治本何者为先～并非绝对。因标本可以相移～正气必须顾扶。若病人正气大虚～此时见症虽多～务以扶正为急。留人治病乃前人经验之谈～足资借鉴。 有一赵姓女孩～,,岁～因黄疸型肝炎于,,,,年,月入院治疗两个月～低热稽留～黄疸指数、谷丙转氨酶均在,,,单位以上～因过服清热利湿药～腹胀难受～食欲锐减～食入即感心下支满。 每日腹泻,，,次～便稀溏～量不多。伴轻度腹水～腹围,,厘米。面目黄色鲜明～面部微浮～极度虚羸而又时见烦躁不安。近半个月来竟至厌食～靠输液维持～每周并输血浆,,,毫升～每两周注入人体白蛋白一次～医院两度发出病危通知。经邀会诊～认为病已两个月～现胃气大败～上不能纳～下不能固～已成 坏证～恐无良策。奈家长求医之情恳切难却～揣思十龄儿童正处发育生长时期～若能挽回胃气～扶持生机～或许有望。乃疏参苓白术散去苡仁、桔梗,莲子改荷叶～人参用明党参,～嘱药浓煎后分？，,次温服,服后若吐出～待,，？分钟再服～务求药能入胃则吉。 并对家长言明:第一步～希望能挽回胃气～这是关键,第二步～若能逐渐纳食～而至食欲改善～能进营养～可撤减输液并停用血浆、人体白蛋白～让病体‚自力更生?,第三步若能如愿以偿～则留人治病～进而治其热、胀、泄、黄,设若胃气能复～诸症也可随之好转。 患儿服药后未吐～服三剂后能进米汤～腹泻减为日,，,次。半个月后,,月,日,食欲改善～能进普通饮食并要补充牛奶～大便减至日,，？次～质软。但黄疸加深～尿黄～低热、轻度腹水仍存在。肝功检查:谷丙转氨酶,,单位～麝絮,，，，,～麝浊,？～锌浊,,～黄疸指数,？,。 此为胃气已复～脾运未健～湿浊留滞～拟芳香化浊健脾利湿为治～方用芳香化浊法,雷少逸方,与三仁汤交替。建议撤去输液。,个月后,,,月,日,面目黄染显退～腹胀解除～腹水消失,腹围,,厘米,～食欲良好～低热偶见～大便较软～日,，？次。肝功复查:谷丙转氨酶？,单位、麝絮，，，、麝浊,,、锌浊,,、黄疸指数,,。此时中焦气化健复～湿浊开始宣化。善后之计～仍宜健脾养胃佐以疏肝之品～再与参苓白术散,如前法,加柴胡、赤芍。经西医主治医生同意停用血浆、白蛋白。,周后低热尽撤～大便成形～但仍日,，？次～此外无其他症状。观察,个月～食睡如恒～面色好转～精神振作～活动嬉戏如常。出院时临床症状基本解除～肝功复查:谷丙转氨酶,,单位、麝絮，，，、麝浊,,、锌浊,,、黄疸指数,,单位。以逍遥散为主方～以明党参、茵陈、田基黄、郁金、滇三七、枳壳等出入化裁～以改善肝功。,,,,年,月,,日肝功复查:谷丙转氨酶,,单位～麝絮，，～麝浊,,、锌浊,,、黄疸指数,,单位。仍服前方～二日一剂。,月,日肝功复查:谷丙转氨酶,,、麝絮，、麝浊,、锌浊,,～无黄疸、无明显症状及体征。嘱按原方每？天服,剂～以巩固疗效。 第一卷？,,七、胃脘久痛常用三方胃脘久痛有寒热虚实之分～治法有温清 补消之别。常用三方为:香砂理中汤、一贯煎和半夏泻心汤。 ,所致胃脘久痛。辨证要点:?痛～一般仅隐隐作痛～偶有疼痛较剧者～但尚不致于钻心彻背难以忍受。因系气虚兼气滞～故空腹或饭后疼痛、喜按不喜按无一定规律。?胀:气滞则胀,饱满感,～食后更显～病者常喜按扶胃脘～或有意识地嗳气则舒。?呕:或呕痰沫～或吐清水～或清涎自涌。?泄:大便次数不定～每日一次或数次～便质软或稀溏～易通～无里急后重或不爽感。此外～饮食喜恶也是辨证要点之一。病者平素喜温热饮食～不愿多食含水分较多的蔬菜水果。至于脉象、舌苔只作参考。比较而言～后者诊断意义似更大。若舌质淡～苔薄白或白腻有助确诊。但亦有少数病例因脾气下陷～津液不能上承而现舌干～辨证又当更进一层。 本方无须过多加减～若疼痛持续或面色不荣～可加当归、香附以活血行气,形寒肢冷～脉沉微者～可加附子。 ,脘久痛。辨证要点:?痛多于胀～其痛为隐痛～烧灼痛或刺痛～偶有剧痛～但尚能忍受。?平时易激动～情绪较紧张,睡眠不佳或伴有耳鸣、健忘。?口苦而干～便秘或便干燥、有热感。?舌质多偏红～舌苔薄黄或少苔,脉弦,包括细、滑、虚等兼弦脉,。若从病者饮食喜恶看～香砂理中汤证喜温热～恶寒凉,一贯煎证喜凉恶热。从生活史说～前者应多注意饮食习惯～后者则应注意精神因素。 ？ 心下痞。后世医家引用此方治胃脘痛亦不多见。俞氏用以治疗胃脘痛～纯属偶然。 杨某某～女～,,岁～,,,？年,月初诊。以胃脘痛,年～食入即吐或朝食暮吐两个月来诊。 当时认为～痛为宿恙～吐属新病～新病为急～宜先治吐。方用半夏泻心合旋复代赭汤,次诊旋复代赭改左金丸,加减。吐平后以生姜泻心汤,即半夏泻心汤加生姜,味,巩固。？个月后询知～不但呕吐无再发～且胃脘痛亦消失,见†伤寒论汇要分析〃少阳病篇‡,。嗣后～俞氏便依据此方药物配伍特点～应用于寒热虚实夹杂的胃脘痛～屡经验证～效果很好。实践体会～胃脘久痛属纯寒纯热者固多～而寒热夹杂者亦复不少,虚中夹实、实中夹虚者更属常见～因而半夏泻心汤的临证应用机会甚多。 由于寒热虚实夹杂～呈现病情无常～因而尚难确切提出半夏泻心汤的应用标准。一般说～病者既有寒象又有热象～主要有下述两种表现?上热下寒～如既有口干口苦～舌红～泛酸～又见大便溏薄易通～甚或完谷不化～小便清长,?上寒下热～如既有清涎自涌或呕吐清水～口淡～又见大便粘腻不爽～小便短赤。 既有实象又有虚象的主要依据:?素体与病情表现不一致～如饥饿时痛～得食则缓解～痛时喜按～多属虚象～但外观患者形态尚壮实～举止及精神不亚于常人,或与之相反～外观虚弱～精神委靡～而痛却拒按～且有泛酸嘈杂～甚或大便秘结。?症状与脉象舌象不一致～如痛只绵绵～喜按～食欲不振～而舌苔却黄腻～脉见沉实或弦滑有力,或痛较剧拒按～泛酸～心下痞塞～便秘～而脉却见濡细～舌质淡等。?从寒热看虚实～一般说～寒多虚～热多实～虽不是绝对的～但可作参考。 第一卷？,,本方加减:热偏盛～心下嘈杂或心烦不眠～加栀子、豆豉,泛酸多者～合左金丸,大便秘加栝蒌,寒偏盛～兼见胃脘胀闷～大便溏泄者加砂仁。 八、治痢经验谈中医治痢～不仅方多药多而且有关议病、治则的论述也不少。基本要领有三:, 通因通用～祛湿清热～行气活血。通常于方中去肉桂加枳壳,即导气汤,。脓血多者用当归～未挟脓血者去当归。本方是治疗痢疾初起较理想的方剂。若痢疾兼有表证并且表证重者以及疫毒痢、噤口痢等～则不宜用。 痢疾初起挟表证明显者～以人参败毒散较好。有寒热往来者用小柴胡汤。喻嘉言说:下痢,有表证,必从汗先解其外～后调其内。陈修园对此甚为赞赏～认为风寒郁而不解～内陷而为痢～宜以人参败毒散鼓之外出～可得微汗～其利自松。陈氏于本方加陈仓米名仓廪汤～解外而和胃气～很有道理。但现在陈仓米不易得～可于本方加薤白～解外兼开肺而泄大肠气滞～疗效亦佳。 疫毒痢以发病急为特点～初起即发高热、烦躁、腹满痛～大便量不多～多是粘液脓血～甚至一发病即出现邪陷心包～类似中毒性痢疾。前人主张用白头翁汤、黄金汤,黄土、金银花、黑豆、扁豆、五谷虫、白芍、谷芽,。俞氏认为本证按湿热毒处理较好。治宜透热转气解毒～用清营汤合黄连解毒汤。昏迷痉厥者～加安宫牛黄丸。 ,为首选方。偏 肾阳虚者～去薏苡仁加补骨脂～以益智仁易砂仁,有呕恶者去桔梗。俞氏用本方治久痢不下百例～其中有慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、阿米巴肠病、霉菌性肠炎,后两者中医辨为滞下,～效果均较满意。不过本方甘缓平和～难期速效。须坚持服药,,，？,天～长者达半年以上。久痢而致脾肾两虚～亦非峻补可以解决～急于求成往往反致壅滞再起。要者使胃得资生～俾能纳食则吉。脾复健运～生化有权～传导自如乃安。 ？ 也是中医特色之一。据药理研究～许多中草药具有抗痢疾杆菌和抗阿米巴的作用。但如不知气化～不辨寒热虚实～不明药性～仅据药理作用给药～也不一定有效～甚至带来许多不良后果。如黄连、黄芩为治痢常用药。实验研究也证明芩、连不但能抗痢疾杆菌～而且还是广谱抗菌药。但临床应用常须与辛芳理气药配伍,热毒壅盛者除外,～否则会致苦寒伤胃～痢疾未愈反增饮食不思,又如石榴皮、诃子、五倍子等～药理试验虽都有抗痢疾杆菌作用～但若是湿热痢初起或寒湿痢挟表证～止涩过早常转生他疾。 前述痢疾初起挟表证用人参败毒散～也是强调气化作用的一个例子。痢疾初起～外有畏寒发热或身痛怕风～内见腹痛～里急后重～大便胶粘不爽～此为表邪入里陷于阳明。投以人参败毒散～滞下诸症自然缓解。喻嘉言称为‚逆流挽舟?。前人亦有用桂枝、葛根、小柴胡汤等治痢疾挟表证者～方虽不同～理法相似。福建闽清有一中医前辈～被誉为治痢高手～用药特点是每于方中加桔梗三钱。永泰有一老中医～治痢方中常加薤白一味～疗效甚好。桔梗宣肺～能升提举陷,薤白入肺胃大肠经～能宣开三焦气滞。桔梗、薤白用于痢疾～古时方书有记载～并非这两位老中医发明。但他们善用该药～至少说明重视气化作用。 久痢用参苓白术散有效～也是与调理气机分不开的。尚未发现此方有抗痢疾杆菌或抗阿第一卷？,,米巴作用～但临床效果的确很好。曾治一例李姓患者～,,岁～长期大便含粘液～日行,，,次～伴腹痛～住某医院治疗～经省防疫站检查大便有阿米巴包囊及滋养体。先后用过多种抗阿米巴西药如双碘喹啉、巴龙霉素等～未见效果～反增食欲不振～精神疲惫～遂自动出院由中医治疗。 俞氏认为～病始由脾虚湿滞～久治不愈中气受戕～脾胃俱虚累及肾阴～拟参苓白术散健脾兼能益肾～徐徐调理。服药？,余剂后～临床症状解除～大便基本 正常～食欲增进～精神好转～但大便复查包囊体未消失～某医认为～患者体质已基本恢复～可以再用抗阿米巴药～但因西药已经长期更替用过无效～遂改用鸦胆子保留灌肠～意为中药副作用较小。岂料事与愿违～灌肠后腹痛再发～大便又日行,，,次～食欲锐减～厌食～病者大呼倒霉～再次邀诊。俞氏认为～久病脾肾俱虚～调治犹恐不及～今肠腑受此刺激～挫伤中气～致使运化气机紊乱。嘱仍继续服用参苓白术散～劝其宽心缓图～只要中土保安～自能康复。一个月后～诸症好转～至今十余年痢疾未复发。只惜病者临床症状解除后未肯再行大便复检～究竟阿米巴囊体是否消失是为‚悬案?。但另有数例阿米巴痢疾患者用参苓白术散治疗好转后～经复检阿米巴亦随之消失～似此不只个例～谅亦并非偶中。参苓白术散为何能抗抑阿米巴,想不是药物直接杀灭～而是通过调整脏腑气机作用～增强机体抵抗力～正胜邪却。是否如此～虽未敢臆断～但中医临床家对气化作用则是谨守恪遵的。 九、慢性腹泻治验谈久泄多见脾虚、肾虚或脾肾两虚～尤以后者更为常见。脾肾两虚～症见大便稀薄或有未消化食物～亦可见少量粘液～时有腹痛～但大便通而无里急后重或滞下不爽之感～食欲不振～神疲、腰酸～小便清长～常伴有畏寒或肢冷～面色无华～舌质淡～苔薄白～脉沉细微弱。一般用四神丸或四神丸合桂附理中汤。如服用多日未效～可改用金匮肾气丸,改汤,～熟地、怀山药、茯苓各,,克～山萸肉、丹皮、泽泻各,,克～附子,，,,克～肉桂,，？克～加凤凰衣,个。小便清长者～去泽泻加益智仁？，,克。 久泄脾肾两虚～精微不继～可致阳损及阴。四神丸合桂附理中汤虽亦脾肾两治～但偏于温阳～未顾及阴～而肾气丸诸药则兼及脾肾阴阳四方面。前者重健运固涩～后者则寓补于涩～故对于久泄虚羸较甚者更宜。凤凰衣未见有治泄泻的记载～先祖则以此治腹痛泄泻。俞氏在临证中遇一些顽固腹泻久治不愈者试加此药～确可提高疗效。后来进一步注意到～对非特异性结肠炎和过敏性肠炎疗效似更好。至于其作用机理尚有待研究。 慢性腹泻属脾肾虚者～以参苓白术散为首选方。过去方书对本方主治～多列于脾虚条下～其实不然～它与金匮肾气丸同理脾肾～不过偏重于健脾～于健脾中益肾,肾气丸偏重于调理脾肾阴阳。俞氏用参苓白术散治慢性腹泻～常去薏苡仁、桔梗二味。因苡仁长于渗湿～恐其伤阴,桔梗虽有升提作用～但亦具宣泄之性～ 对下痢里急后重者较佳～若久虚下泄用之则不宜。莲子能交心肾～厚肠胃～固精气,怀山药健脾益肾～此二味为方中要药～用量宜稍大。若遇久泄津液耗伤较甚～阴损及阳而又不宜用桂附温阳者～可用参苓白术散化裁。注意药物炮制～可收到养阴扶阳止泻之功。曾治一女性～,,岁～泄泻两年～大便稀～色黄～每日,，,次。不久前服用过多种抗生素～无明显效果～反增脘腹胀闷～食欲大减。？日来竟至饮食点滴难进～进则恶心呕吐～因而前来就诊。患者颜面及下肢轻度浮肿～面色苍白～精神委靡～呈极度虚弱外观～舌质红绛而干～脉沉细弦。泄泻达两年之久～脾肾已虚～近来竟至饮食拒纳～已呈胃气衰败之象。亟宜顾护第一卷？,,胃气～庶能纳食。方用吉林参,克,秫米同炒至米黄～去米,～莲子,,克～扁豆、麦冬各,,克,上？味俱炒令黄,～怀山药,,克～白术,克～橘络,克～砂仁、姜炭、甘草各？克。？剂。本方系参苓白术散化裁～原方茯苓、苡仁淡渗～桔梗宣开～虑病者气阴大虚～不宜渗泄～故去之,陈皮辛燥～故易以橘络,加麦冬养胃阴～少量姜炭助胃气～吉林参益气生津～同米炒能资谷气,扁豆、莲子、麦冬炒黄～使滋阴而不碍胃～并借火气而寓‚益火生土?之意。第？日复诊～进食已不呕吐～大便日行,，？次～精神好转。仍以前方续服？剂～纳食明显好转～大便较成形但仍日行,，？次。最后予六味地黄合生脉散连服,剂～诸症继续好转～大便基本正常。,个月后随访～无再发～并能操持轻微家务。 经验方一、尿血方组成药物:豆豉,,克、生栀子,,克、荠菜？,克。 制法:将上药先用水浸泡？,分钟～再煎煮？,分钟～每剂煎,次～将,次煎出的药液混合。 用法:每日,剂～日服,次。 适应证:尿血,适用于热结三焦～迫血妄行的尿血。若素体虚寒者不宜～对泌尿系统肿瘤、结核所致的血尿效果不佳,。 二、肝硬化方组成药物:西洋参？,克、滇三七,,克、鸡内金,,克。 制法:将上药分别研细末～混匀～分？,包。 用法:每日一包～分早晚两次开水冲服。,个月为,疗程～连服,，？个疗程～适应证:早期肝硬化～或晚期肝硬化轻度腹水或腹水消退好转期。 三、脱发方组成药物:制首乌,,克～熟地、黄精、侧柏叶各,,克～骨碎补,,克～枸杞,,克～当归、白芍各,,克～红枣,枚。 制法:先将上药用水浸泡？,分钟～再煎煮？,分钟～每剂煎,次～将,次煎出的药液混合。 用法:每日,剂～早晚各服,次。？,剂为,疗程。 适应证:脂溢性脱发。 第一卷？,,四、神经衰弱方组成药物:山萸肉？,克～何首乌？,克～桑椹子,,克～酸枣仁,,克～白芍,,克～知母,,克～远志,克。 制法:将上药加工磨成细粉～混合均匀后装入胶囊,福建中医学院屏山制药厂有制成品出售,。 用法:口服。,次,粒～日服？次～饭后温开水送服。 适应证:肝肾阴虚型失眠～症见失眠、头晕、头痛、耳鸣、健忘、心烦易怒等。 五、久泻方组成药物:明党参,,克、莲子肉,,克、怀山药,,克、茯苓,,克、野麻草？,克、白术,,克、扁豆,,克、白芍,,克、防风,克、陈皮,克、砂仁,克、甘草,克。 制法:水煎。或按中药片剂加工工序制成片剂～每片含生药,克,福建中医学院屏山制药厂有制成品出售,。 用法:片剂每服四片～日服三次～饭前温开水送服。煎剂～每日一剂～日服,次。 适应证:脾胃气虚挟湿～症见四肢无力、形体虚羸、饮食不化、长期腹泻、面色萎黄、舌苔白腻、脉虚缓。若慢性腹泻属脾肾阴虚者～症见长期腹泻～食欲锐减～舌红少苔～脉虚细或虚细数～亦可以本方加减作煎剂服用。