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牵引术知情同意
书
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患者姓名性别年龄科室床号住院号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。替代
方案
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手术潜在风险和对策:
医生告知我如下牵引术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到
严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和局限性:
1)穿刺部位出血、渗血、渗液,损伤血管,大出血的可能。
2)穿刺部位感染,或感染扩散,引起化脓性关节炎、骨髓炎以及全身性感染。
3)穿刺引起周围组织损伤,如皮肤溃疡、压疮,神经损伤可致肢体感觉、运
动障碍。
4)胶布粘贴处可能导致皮肤过敏、水疱、溃疡、感染、压疮等。
5)牵引物松动、脱出、断裂、牵引失效,需再次牵引;牵引部位及附近骨折。
6)牵引物断裂残留体内,可能需手术处理。
7)牵引疗效差,需要进一步手术治疗。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、深静脉血
栓、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系结石、感染等并发症。
9)术后牵引部位有疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。致肌腱、
肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连,导致肢体挛缩及神经、血管受压,而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍,并且创伤、手术部位可出现隐痛或不适感。
10)目前通用的某些治疗方法在若干时间后可能废弃不用,不应视为治疗方案
不当。
11)因现代医学局限性和个体体质差异性而发生难以预料和防范的不良后果。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等
疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素:
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我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
医师陈述:我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险,并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。
医师签名签名日期年月日患者知情选择:我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日若患者无法签名,请其授权人或法定监护人签名:
授权人或监护人签名与患者关系签名日期年月日
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