高等学校毕业生体格检查
表
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院校: 编号:
姓 名
性别
出生 年 月 日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职 业
籍 贯
省 市 县
婚 否
所在院系、所及专业
手 机
既往病史
体检单位骑缝章
(以上由毕业生本人如实填写)
W
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医 师
意 见
(签字)
1、 眼科
2、 耳鼻喉科
3、 口腔科
左
左 矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码:
单颜色识别:红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医 师
意 见
(签字)
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率(次/分)
医 师 意 见
(签字)
发育及营养 状 况
神经及
精 神
肺 及
呼吸道
心脏及
血 管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部放射线
检 查
其他检查
检查结论
负责医师签字(盖章)
体检单位
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
体检医院(盖章)
备注
体检日期 年 月 日