福州市基本医疗保险关系转移接续申请表201109

福州市基本医疗保险关系转移接续申请表201109福州市基本医疗保险关系转移接续申请表201109 基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填写) 编号:(闽)(福州市)(2011)(第号) 参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话 ?居民 ?户籍地址户籍类型 ?农业 ?非农业联系地址邮政编码 ?原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码 ?现就业地工作单位现参加的医疗保险类型 ?职工医保 ?居民医保 ?其他,请说明, 代办人员信息(若本人办理，则不需填写) 姓名与参保人关系联系电话 ...

福州市基本医疗保险关系转移接续申请表 201109 基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填写) 编号:(闽)(福州市)(2011)(第号) 参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话 ?居民 ?户籍地址户籍类型 ?农业 ?非农业联系地址邮政编码 ?原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码 ?现就业地工作单位现参加的医疗保险类型 ?职工医保 ?居民医保 ?其他,请说明, 代办人员信息(若本人办理，则不需填写) 姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人,或代办人,,签字,: 申请时间: 年月日注:?已进行户籍改革的地区～选填居民,尚未进行户籍改革的地区～选填农业或非农业。 ?根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ?以个人身份参保的人员不填写此项。

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