光大永明中介渠道理赔流程及规则指导手册

光大永明中介渠道理赔流程及规则指导手册 理赔申请流程 一、 报案阶段 , 报案 , 报案人: 报案人可以是保险金受益人，被保险人的家属、朋友，也可以是其他知情人或保险 公司的业务员; , 报案方式: 电话(全国统一咨询热线:95105698)、网站、直接到公司报案; , 报案内容: 被保险人姓名、保单号、险种、报案时间、出险时间、出险地点、事件详情、诊治 医院、目前状况、报案人、与被保险人关系、联系电话等; , 报案时限: 根据我公司条款规定，投保人、被保险人或受益人应于知道或者应当知道保险事故 发生之日起及时通知我公司，否则由于通知延误，导致必要证据丧失或事故性质、 原因无法认定的，我们对无法认定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任;同时， 因此致使我们增加的勘查、检验等项费用应从给付的保险金中扣除，但因不可抗力 导致延误的除外。 , 报案的作用:现场查勘、搜集原始证据、指导客户理赔、加快赔付速度。 二、 理赔流程 索赔申请 受理 立案 审核 理赔结论 结案 , 索赔权利人提出 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 面索赔申请并提交齐全的申请文件 I 提出索赔申请所须文件 , 索赔权利人亲笔填写的《理赔申请书》;如果委托其他具有完全民事行为能力的人 代为申请，还需要提供索赔权利人亲笔填写的《授权委托书》;索赔权利人不会或 不能签字的情况:可以由他人代签，由索赔权利人本人在签名处按手印予以确认; , 索赔权利人需要携带自己的身份证明原件，如委托他人代办则需要受托人同时出示 自己的身份证明原件; , 根据不同申请项目提供相应理赔文件(详见附表)。 II 《理赔申请书》填写注意事项 , 《理赔申请书》必须由被保险人或受益人亲自填写，不得由代理人代填;索赔权利 人应用蓝黑、黑钢笔或签字笔亲自填写，字迹清晰，不得有涂改;签名栏必须由索 赔权利人亲笔签名; , 在《理赔申请书》中索赔权利人需要对所发生的事故或疾病发生的时间、原因及其 他相关情况进行简要的事实描述; , 《理赔申请书》在公司客服大厅有备份，同时网站提供 下载 课程表模板下载资产负债表下载英语单词下载学习机资料下载励志文章下载 。 III 提出索赔申请资料的获得和注意事项 , 诊断证明:被保险人在医院治疗结束后应及时向主治医生索取诊断证明书，并加盖 诊断证明专用章;如果需要我公司开具介绍信，我们可以协助开具; /急诊病历/手册:被保险人到医院接受治疗即可获得，需要注意的是病历记载内, 门 容完全，须与被保险人发生的医疗费用一一对应; , 住院病历:被保险人出院时，应持本人身份证主动向医院索取病历复印件，医院有 义务提供，并在病历复印件上加盖医院病案室(或住院部)的印章;如果被保险人 是在非定点医疗机构就诊，申请保险金的同时必须提供住院病历复印件并加盖医院 病案室(或住院部)的印章;住院病历复印件须包括病历首页、出院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、入院记 录、手术记录及各种阳性 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ; , 费用收据:索赔权利人必须提供费用收据的原件。如被保险人急诊在非定点医疗机 构治疗，在费用收据中必须加盖急诊章予以证明; , 费用清单:索赔权利人需要提供与医疗费用收据一一对应的费用清单。费用清单即 可在就诊时获得亦可使用医疗费用收据集中打印。(注:有社保的被保险人在申请 医疗保险金的时候还须提供基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单，在出院结算 时可到医院医保科打印); , 死亡证明:因被保险人的《居民死亡统计卡、死亡医学证明书》原件被作为居民户 口注销的凭证，故索赔权利人在为被保险人做户口注销前须将被保险人的《居民死 亡统计卡、死亡医学证明书》做复印件，办理户口注销手续时由派出所加盖公章， 以证明原件留存处。索赔权利人在向我公司申请索赔时须提供加盖派出所公章的被 保险人的《居民死亡统计卡、死亡医学证明书》复印件。 , 户籍注销证明:被保险人死亡后，派出所在将被保险人的户籍注销后，开具户籍注 销证明或在被保险人户口页上做死亡注销登记，索赔权利人在申请索赔时应当提 供; , 宣告死亡证明:如被保险人下落不明，符合法律规定的宣告死亡的条件的，其亲属 可到当地法院申请宣告被保险人死亡，法院审理后作出宣告死亡的判决，则索赔权 利人在申请身故保险金的同时需要提供判决书; , 法定继承人公证书:如果保单受益人为被保险人法定继承人或保单无受益人，根据 公司要求索赔权利人须前往公证处作法定继承人公证，申请索赔时须向我公司提供 公证处出具的《法定继承人公证书》以确定法定继承人资格; , 残疾证明:被保险人申请残疾保险金时须提供我公司定点医疗机构出具的医学诊断 证明或政府职能部门法医出具的残疾鉴定书; , 意外事故证明:被保险人因意外而导致保险事故发生的，索赔权利人需要提供相应 的意外事故证明材料。 , 银行转帐申请书及存折复印件:为使客户领取保险金更加方便、快捷，我公司将采 用银行转帐方式将理赔金划转入索赔权利人的帐户。索赔权利人在索赔申请时须填 写《委托银行转帐申请书》明确索赔权利人存折的户名和账号，且同时提供该存折 的复印件，连同其他申请文件一起交至我公司。 ? 关于我公司定点医疗机构的解释 , 光大永明人寿保险有限公司经营范围内的定点医疗机构(详见定点医疗机构名单) 三、 常见问题解答(A,Q) , 如何确认索赔权利人的资格, , 非身故保险金的索赔权利人: A、被保险人本人; B、被保险人为未成年人，应由被保险人法定监护人提出申请(通过户口本、出生 证可确认法定监护人身份)。 , 身故保险金的索赔权利人: A、保单指定受益人; B、保单未指定受益人或指定法定继承人，必须提供证明法定继承人资格的公证书， 由公证后的法定继承人提出理赔申请。 , 特殊情况:被保险人因病住院后医治无效身故，那么住院医疗保险金作为被保险人 遗产应由其法定继承人提出索赔申请;而身故保险金应由保单指定受益人提出索赔 申请。 , 何为有效的身份证件, , 身份证件的有效性问题: A、必须为公安机关发放的公民身份证明，如:公民身份证、军官证、外籍人士提 供护照; B、身份证必须在有效期间。 , 身份证件丢失的情况:提供公安机关发放的临时身份证。 , 索赔权利人能否提供证明复印件, , 索赔权利人提供证明复印件，须由原件留存机构在证明复印件上盖章确认。医学诊 断证明书必须为原件。 , 被保险人发生交通事故致伤在提出索赔申请时有何特殊要求, , 需要提供交管部门出具的交通事故责任认定书，双方调解书，如被保险人为机动车 驾驶者，须提供行车证、驾驶证原件，经理赔人员审核后复印，并加盖“原件已阅” 章，将原件退还给索赔权利人。 , 客户在多家保险公司都投保了医疗保险，理赔时应如何赔付, , 客户可以选择先向其中任一家保险公司提出索赔申请,如医疗费仍有剩余可再向其 它几家保险公司申请。如果客户首先向我公司提出索赔申请,公司将依据保险条款 的规定进行给付。若客户在我公司理赔后仍有剩余金额而我公司又留存了收据原 件，理赔后我公司可出据财务分依此凭证客户可再向其它保险公司申请索赔。 , 客户有社保的情况下，公司将如何计算保险的赔付金额, , 当被保险人投保我公司住院医疗保险亦参加社会保险时，申请时索赔权利人必须提 供社保清单，我公司将对社保报销后剩余的部分按照保险责任规定的比例进行赔 付。但理赔费用中属于当地社保完全自费项目我公司亦不给付。 , 如何理解环球保障的问题, , 环球保障是指投保人与我公司之间的保险合同生效后，被保险人在全球范围内任何 地点发生符合合同约定的保险事故，除费用型医疗险和补贴险之外的保险责任我公 司将按相应条款予以承担。索赔权利人须回国提出索赔申请并提供我公司认可的相 关理赔文件。 , 对于费用型医疗险和补贴险，我公司只认可中国大陆境内的医院，对在境外发生的 医疗费用不予赔付，丰盛医疗保险除外。 , 出险后未到定点医疗机构是否给予赔付, , 被保险人因抢救或急诊未到定点医疗机构治疗，三个工作日内必须通知公司，征得 公司同意是否能在非定点医疗机构继续治疗。否则，公司只承担出险后前三个工作 日的治疗费用。如果被保险人转入定点医疗机构继续治疗，公司将承担转入定点医 疗机构继续治疗的费用。 , 发生保险事故后，索赔权利人可以在多长时间内提出索赔申请, , 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿给付保险金的 权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭; , 人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事 故发生之日起五年不行使而消灭。 , 意外医疗中“一百元”的计算是指一年中一共累计一百元还是每一次都要累计一百元, , 附加个人意外伤害医疗保险条款中规定:我公司对自事故发生之日起一百八十日内 支出的必须且合理的实际医疗费用一百元以上部分向被保险人给付意外伤害医疗 保险金。在一年中，每一次事故发生理赔时都是对一百元以上部分进行赔付。 , 关于原位癌与原发癌的解释, , 原位癌属病理学诊断，一般指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表层内的重度非典型增生， 几乎累及或累及上皮的全层(上皮内瘤变三级)，但尚未浸破基底膜而向下生长者。 原位癌是一种早期癌，因而早期发现和积极治疗，可防止其发展为浸润性癌，从而 提高癌瘤的治愈率。因此原位癌不属于重大疾病的赔付范围。 , 原发癌是原来正常组织和器官的正常细胞，在各种内外致癌因素的长期作用下，逐 渐转变为癌细胞，进而形成癌细胞团块，即“原发癌”。 , 转移癌是癌细胞从原发部位侵入血管、淋巴管或体腔，随血液或体液运行，并在远 隔部位或器官形成与原发癌同样类型的癌症。 , 客户如何领取理赔保险金, , 为使客户领取保险金更加方便、快捷，索赔权利人可选择银行转帐方式，在索赔申 请时须填写《委托银行转帐申请书》明确索赔权利人存折的户名和账号，并须提供 存折复印件，连同其它申请文件一起交至我公司。我公司经核准决定给付保险金的， 将通过银行转帐方式将保险金转入索赔权利人的账户。 , 客户在不同的保险公司均投保了重大疾病保险，提出索赔申请时公司对理赔 材料有何要求, 重大疾病的理赔需要医学诊断证明原件和病理报告。其中医学诊断证明在诊治医院可以开具若干份，如医院须我公司提供介绍信，我公司可为客户开具;病理报告客户可以到医院复印，并加盖医院公章。 全国统一咨询热线:95105698 附件 理 赔 文 件 一 览 表 住户意院保交银诊收费社药放检门死籍外理赔身病公保障 险费行断据用保品射验诊亡注事其 申请份历证类型 合凭存证原清清处光报病证销故他 书 证 复书 同 证 折 明 件 单 单 方 片 告 历 明 证证印明 明 件 意外医疗 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 住院医疗 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 住院津贴 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 重大疾病 ? ? ? ? ? ? ? ? ※ 高度残疾 ? ? ? ? ? ? ? ※ 意外残疾 ? ? ? ? ? ? ? ※ ? 意外身故 ? ? ? ? ? ? ※ ? ? ? ? ? ? ? ? 疾病身故 ? ? ? ※ ? ? 保费豁免 ? ? ? ? ? ? ※ ? ? ? 意外骨折 ? ? ? ? ? ? ? ? ※ ? 烧 伤 ? ? ? ? ? ? ※ 表格说明:1. 表中所列的理赔文件为理赔的基础申请文件。 2. ?表示为必须提供的理赔申请材料，?表示只要客户有就必须提供的申请材料，委托他人代办理赔的均需要填写授权委托书，社保客户 均需要提供社保清单。 3. ※表示住院治疗者提供;定点医院住院的客户提供住院病历复印件可加快理赔速度，非定点医院住院治疗的客户必须提供住院病历复印件。 4. 索赔权利人均需提供身份证作为有效身份证明，外籍人士以护照为准，未成年人如尚未领取身份证则提供户口本作为身份证明。 5. 以上材料未特别标明【复印件】的均需要提供原件。 6. 公证书:保单未指定受益人，根据公司规定需要索赔权利人提供公证书的。 7. “其他”指本公司审核理赔所需的其他材料。 8.《理赔申请书》必须由被保险人或受益人亲自填写，不得由代理人代填;索赔权利人应用蓝黑、黑钢笔或签字笔亲自填写，字迹清晰，不得有涂改;签名栏必须由索赔权利人亲笔签名。《理赔申请书》在公司客服大厅及公司网站都有备份。 9. 如果保单投被保险人为同一人，被保险人授权公司将理赔款划入其投保时的账户，则不需要再提供存折或银行卡。 10. 如果索赔权利人因一次保险事故申请多个保险保障，只需要提供一套理赔申请材料。