广州市伤病劳动能力鉴定申请表广州市伤病劳动能力鉴定申请表
填报单位: 编号:穗劳鉴 ,2,[200 ] 号
户籍 出生 年 姓 名 所在地 相 年 月 日 现居 性 别 男 女 月日 周岁 住地
伤病伤病 工伤认 片 时间 部位 定时间
,骑缝章, 个人 身份 单位或个人 参保号 证号 联系电话
,由单位或服务机构填写,
及 伤 医病 装 疗 情 经 订 况 过 公 章
被鉴定人签名:
年 月 日
,诊断结论及功能情况,
线
小指 组定 诊诊 断断 结 医论 院及 专功 家能 诊情 断况
公 章
医师:
年 月 日...
广州市伤病劳动能力鉴定申请表
填报单位: 编号:穗劳鉴 ,2,[200 ] 号
户籍 出生 年 姓 名 所在地 相 年 月 日 现居 性 别 男 女 月日 周岁 住地
伤病伤病 工伤认 片 时间 部位 定时间
,骑缝章, 个人 身份 单位或个人 参保号 证号 联系电话
,由单位或服务机构填写,
及 伤 医病 装 疗 情 经 订 况 过 公 章
被鉴定人签名:
年 月 日
,诊断结论及功能情况,
线
小指 组定 诊诊 断断 结 医论 院及 专功 家能 诊情 断况
公 章
医师:
年 月 日
1
基会 (层 小单 组)位 劳意 公 章 鉴见 年 月 日
人主 事管部局 门劳意 公 章 资 见 年 月 日
?发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴保初,2,〔200 〕 号。
市?发《工伤职工劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴初,2,〔200 〕 号。 劳 鉴?发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书》 穗劳鉴病,2,〔200 〕 号。 机 构
鉴?发《非因工伤病劳动能力鉴定结论书,委托鉴定版,》穗劳鉴,2,〔200 〕 号。 定 结 论
公 章
年 月 日
工伤劳动能力鉴定事项 非因工伤病劳动能力鉴定事项
?工伤伤残等级和劳动能力鉴定; ?非因工伤病等级和劳动能力鉴定;
?工伤停工留薪期(医疗期)鉴定; ?非因工伤病病情是否相对稳定
?工伤生活自理障碍程度鉴定; ?是否属于难治病、重病、较重伤 申
请?工伤旧伤复发鉴定; 病鉴定; 鉴
?工伤伤残等级复查鉴定; ?非因工伤病等级和劳动能力复查鉴定 定
事?工伤停工留薪期复查鉴定; ?非因工伤病病情是否相对稳定及 项
?工伤生活自理障碍程度复查鉴定; 医疗期复查鉴定;
?工亡职工的供养对象非因工伤病 ?是否属于难治病、重病、较重伤病
等级和劳动能力鉴定; 复查鉴定;
注:本表填写一式三份
2
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