口腔仿真人头模实验室实习指导

口腔仿真人头模实验室实习指导 （供五年制口腔医学专业使用） 重庆医科大学口腔医学院 2007.3 前      言 　　口腔临床医学是实践性极强的一门学科，实验室课程设置是口腔临床医学教育的重要环节。结合我院办学定位和实验条件，建设了 “口腔形态学与机能学实验室”、“口腔技能实验室”、“口腔仿真人头模实验室”三个实验室，并将各分支学科的相应内容以实验室为单位进行设置，以期达到实验室的高效率利用和管理，同时培养学生以口腔为单位，综合利用各分支学科知识的思维模式。本实习指导为口腔仿真人头模实习指导，内容涵盖本院开设的牙体牙髓病学、牙周病学、口腔修复学和口腔颌面外科学实验项目中需要在仿真人头模上完成的实习内容。 实验室名称：口腔仿真人头模实验室 面向专业：口腔医学系本科生 方向和任务：通过本实验室进行口腔临床诊疗实践技能的训练，使学生掌握口腔内操作的基本技能与专业技能，为临床实习打下坚实的基础。 实验室开设实验项目所属课程：口腔内科学，口腔修复学，口腔颌面外科学共3门课程。 实验室开设实验项目总数：29项 实验室特点：仿真人头模实验系统是面向21世纪最符合口腔颌面部解剖，生理特点的口腔实验设备。该系统完全模拟临床，仿真人头模带有肩体、仿真头壳和面罩，通过固定在移动桌上部的连接装置，带肩体的仿头模能前后移动，通过与肩体之间的连接装置，仿头模可以上下、左右移动，并以此为主体形成的一系列模仿临床治疗环境，学生可以在仿真头模上进行牙体牙髓、牙周、口腔修复、口腔颌面外科等各种口腔临床医学技能的临床前训练，使实验室的操作与在病人口腔内的操作更趋于一致。并具有数字化实验结果评估系统，对学生的实验结果进行客观评价。还可利用该系统的计算机演示功能，进行师生互动， 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 实验教学，提高教学效率等。   由于我们水平和经验有限，本实验指导错误在所难免，我们会在使用过程中不断修改和完善。           口腔仿真人头模实习指导编写小组                                       2007.3 目          录 1. 实验室守则 2. 实习指导 1) 仿真人头模的使用 2) 牙体牙髓病治疗常用器械及其使用 3) 口腔医师的术式、支点与钻针切割硬物练习 4) 窝洞的结构、分类及石膏牙备洞 5) 离体磨牙Ⅰ类洞制备 6) 离体磨牙Ⅱ类洞制备 7) 离体牙Ⅲ类洞制备 8) 离体牙Ⅴ类洞制备 9) 常用水门汀及银汞合金的调制与应用 10) 离体上前牙Ⅳ类洞制备及粘结修复术 11) 盖髓术 12) 离体前牙开髓术 13) 离体后牙开髓术 14) 离体前牙、前磨牙根管预备 15) 离体磨牙根管预备 16) 离体牙根管充填 17) 洁治器及刮治器的使用及磨锐 18) 龈上洁治术 19) 龈下刮治术 20) 松牙结扎固定术 21) 牙周手术 22) 口腔颌面部局部麻醉 23) 全口义齿颌位关系的 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 和转移 24) 后牙（D6）金属全冠牙体预备 25) 后牙（C567）双端固定桥牙体预备 26) 选修：前牙根管桩道预备及桩核蜡型制作 27) 选修：前牙（A1）金属烤瓷冠牙体预备及临时冠制作 28) 选修：弯曲根管预备技术 29) 选修：根尖外科手术 口腔仿真人头模实验室守则 1、实验前必须认真预习实验讲义或实验指导书，掌握实验的原理、方法、步骤；了解有关仪器的性能、配置；熟悉其操作规程及安全注意事项。综合开放性实验项目，必须在实验教师的指导下拟定出正确的实验 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 2、不迟到，不早退，不无故缺席，有事必须向指导老师请假。 3、尊重实验室老师，服从相关工作人员的安排和指导。必须在教师指导下，严格按操作规程进行，如违反操作规程而发生事故当追究责任。 4、遵守课堂纪律，保持室内安静，严禁高声喧哗。专心实验，不许窜教室，不说与实验无关的话，不做与实验无关的事。上课时应关闭手机、小灵通等通讯工具，以免影响教学秩序。 5、节约用水、电。根据实验需要领取适当适量所需材料，避免浪费。 6、严格遵守基础实验教学中心 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 条例和仪器设备操作规程,不准违规操作；保持基础实验教学中心整洁、规范、文明、有序的工作环境。爱护公共财务，公用器械由学生组长负责领取，于当天实验完成后立即清洁归还。个人器械发给本人保管，期末清洁归还，如有损坏或遗失，按《重医大口腔系关于损坏、遗失实验器材实行赔偿的暂行办法的通知》照价赔偿。 7、学生不得单独进入实验室。如遇学生因故补做实验，或在非实验教学时间情况下要求进入实验室进行实验的，应由指导老师批准，通知实验室，安排教师到场指导。 8、保持实验室及楼道清洁。实验时，学生须穿白色工作服，衣帽整齐，书包不得放在实验桌上，不得在实验室内吃东西，不随地吐痰和乱丢纸屑，严禁吸烟。 9、下课前15分钟清理归还公用物资，清洁桌面后学生方可离开实验室。组长安排值日生完成实验室清洁，灯、椅摆放整齐，关好门窗水电。 10、所有学生必须遵守《实验室守则》，有关表现要作为实验评分的考查内容。 实　习　指　导 实习一  仿真人头模的使用 [目的和要求] 1．熟悉仿真人头模实验室环境。 2．掌握仿真人头模教学实验台的使用和保养。 [实习内容] 1．学习口腔科仿真人头模实验台结构、用途及保养。 2．示教与练习仿真人头模的使用方法。 [实习用品] 口腔科仿真人头模实验台、高速及低速涡轮手机 [方法和步骤] 1． 分配实验室椅位，确定实验小组。 2． 教师讲解实验室规则。 3. 教师讲解仿头模及颌架的使用方法，介绍涡轮手机的正常使用程序，日常维护及保养方法。 4. 学生练习仿真人头模实验台的基本使用方法。 [注意事项] ( 手机接头应配合相应的挂架 ( 主体不能移动时，应首先检查气刹是否打开 ( 挂架降到最低处时，再将头模转到桌体下 ( 实验结束时确认关闭水电气开关 [实习报告与评分] 学生练习使用仿真人头模实验台及手机，教师就其对使用方法的掌握进行评分。 实习二  牙体牙髓病治疗常用器械及其使用 [目的和要求] 1．掌握牙体牙髓病治疗常用器械的名称、结构和用途。 2．掌握牙体牙髓病治疗常用器械的使用方法。 3．熟悉牙体牙髓病治疗常用器械的保养。 [实习内容] 1．学习常用器械的名称、结构、用途及保养。 2．示教与练习各类器械的使用方法。 [实习用品] 仿真人头模实验台、检查器械、龋病治疗器械、根管治疗器械。 [方法和步骤] 1．检查器械 (1) 口镜(mouth mirror) 结构  口镜由柄及口镜头组成。两部分可为一体，也可用螺丝螺母连接，以便更换口镜头。口镜头可有平面和凹面两种。     用途  反射并聚光于被检查部位，以增加照明；平面镜能真实反映检查者视线不能直接到达的、被检查部位的影像，凹面镜能放大影像；牵引或压唇、颊、舌等软组织，扩大视野，保护软组织；金属口镜柄末端检查时还可以作叩诊用。     保养  保持镜面的平整与光亮，在口腔内用石尖调磨牙体硬组织时，注意避免磨损镜面；口镜头不能用高温和(或)高压的方法消毒，以免损坏镜背面的水银涂膜；不要任意改变口镜头与柄相交的角度。镜面有划痕污浊应及时更换口镜头。 (2) 口腔科用探针(explorer)     结构  口腔科用探针由手柄与两个工作端组成，一端为大弯(镰形)，另一端为双弯(双曲弯)。两工作端细而尖锐。     用途  探针可用于探查牙体缺损的范围，深浅度及硬度；探查牙体组织的感觉；发现敏感点及穿髓孔；检查皮肤及粘膜的感觉；探试窦道的方向，根分歧病变及悬突等。     保养  保持其特定的弯曲度及尖端的锐利，切忌加热烧灼，以免探针尖变钝；探诊时，避免用力过度而损坏锐尖；禁止任意改变各工作端的角度。     (3) 镊子(tweezers，pliers)：     结构  由柄和两个双弯头镊瓣构成。双弯头镊子的特定角度是为了适应口腔和牙位而设计的，镊子的喙端细长尖锐，闭合紧密。     用途  镊子可用于夹持牙冠以测定牙齿的松动度，柄末端可作为叩诊用；用于进行治疗操作，夹去腐败组织和异物，夹取敷料或药物等治疗用品。     保养  应保持两镊子的尖锐及密合，喙尖不能烧灼；不要用力掰开镊瓣，以免损坏镊子的弹性。 2．龋病治疗器械：常用器械均由手柄部、连接部和工作端或刃端构成。连接部常呈一定的角度弯曲，以便在口腔中灵活使用。弯曲的方向常有右弯(R)和左弯(F)。 (1) 银汞填充器(amalgam plugger) 工作端为圆柱状，端面为光滑面或条纹网格，用于充填银汞合金。工作端有大、中、小型号之分。 (2) 水门汀充填器(cement plugger) 两工作端，一端为柱形光滑面充填器，用于充填糊膏状材料。另一端为扁平状钝刀型充填器，用于采取糊剂状充填材料，并可用于后牙邻面洞充填糊剂状材料。若扁平状钝刀型充填器端与手柄以直角相交，又称远中充填器，专用于牙齿远中面窝洞的充填。     (3) 挖匙(spoon excavator)     结构  由柄和两个工作端组成。工作端为匙形，周边刃缘锐利。有大、中、小型号。     用途  刮除腐质、炎症组织及暂时性充填物；切断牙髓。 保养  注意保持匙缘的锐利和匙内的清洁。边缘变钝时，可用油石打磨外缘，小石尖由匙内向外缘打磨。 (4) 银汞雕刻器(amalgam carver) 结构  工作端呈卵圆形或菱形的圆盘状。 用途  用于雕刻银汞充填体外形。 保养  注意保持雕刻器工作端的角度和光滑的边缘。 (5) 银汞光滑器(amalgam burnisher) 结构  工作端为多种形态，常为圆形或梨形，表面光滑。 用途  用于充填后的银汞合金充填体的修整，光滑表面，令充填体边缘与洞壁密合。 (6) 调和刀与调和板(spatula and slab) 调和刀有不锈钢的和塑料的两种，塑料调和刀用于调配牙色材料；调和板有玻璃板和一次性纸板，用于调配各种材料。注意保持调刀和调和板的清洁及消毒。 (7) 钻针(bur，drill) 钻针一般由头，颈，柄三部分组成（图1）。头部为各种不同类型的工作端，经由颈部与柄相连。柄为要将钻针装在手机上的部位，其作用是接受转动力，使钻针转动。钻针工作端按材料不同分为钢钻针、碳钨钢钻、金刚砂钻针；依其功能不同分为切割钻及磨光钻；按形状和功能的不同分为下列不同类型的钻针： 图1  钻针的基本结构 a．头部b．颈部c．柄部 裂钻(fissure burs)：钻针工作端平头圆柱状或尖头锥柱形。裂钻的刃口有互相平行的直刃形、横槽直刃形；有的刃呈锯齿状，以便有效地切割牙体组织。可用于开扩和加深洞形。 圆钻(球钻，round burs)：工作端为有多刃缘的球体，切割面呈凹面。用于去除龋坏牙本质，揭髓顶和加深洞形。 倒锥钻（inverted burs）：工作端为圆锥形，钻侧与钻端均有刃缘。用于修整洞底，制备倒凹和扩展洞形。 金钢砂钻针(diamond drills)：又称为磨砂钻。该类钻针由三部分组成：金属原材、不同大小颗的金刚砂和金属基质(镍、铬)。通过在液态金属基质中，用电镀法将金刚砂颗粒固定在金属原材上而制成。该类钻针对牙齿呈点状磨削，切削效率高，切削面更平；切削时对牙齿的扭力小，有利于存留的牙体组织。钻针使用寿命长，用于切割、牙体预备或磨光。 抛光钻(polishing burs)：工作端光滑无刃，由一有弹性的物质，如橡胶制成，表面有研磨料涂层。有各种大小及形态，如锥形、倒锥形和柱形等，用于修复体的研磨与抛光。 磨石钻(stone burs)：工作端为磨石构成的直机头或弯机头用钻针。上述各种钻针形态均有，其中常用的为轮状、刃状和锥形磨石钻。可用于咬合调整。 3．根管治疗器械 (1) 光滑髓针 由软的回火碳钢制成锥形的针状物，表面光滑，由工作端、杆部两部分组成。其工作端横断面可以是圆形或三角形。标准光滑髓针全长52mm，其型号按工作端直径由细到粗分为000，00，0，1，2，3六种。光滑髓针用于探查根管，确定工作长度，制作棉捻擦干根管和根管封药，及导人根管封闭剂。 (2) 拔髓针 工作端表面有许多细小的倒刺，其作用是插入根管内旋转倒退，拔出根髓，也可除去根管内的棉捻或纸尖。其长度和型号同光滑髓针。 髓针使用时，应试探性缓慢插入根管，切忌用力推进，以免器械折断或楔入根管无法取出。另外当发现器械生锈或变形时应及时更换。上两种髓针均可单独或置于髓针柄上使用。 拔髓针和光滑髓针均可单独或置于髓针柄上使用。 (3) 髓针柄 柄端由螺丝帽和与手柄连接的三瓣簧组成，拧紧螺丝帽则可固定插入其中的髓针杆。使用髓针柄便于临床操作。 (4) 根管预备器械 根管预备器械包括根管钻(reamers)和根管锉(files)。（图2）根管钻(又称为根管扩大器)和根管锉均由手柄、颈部和工作端三部分组成。其ISO规格尺寸规定如图3。             图2  各型根管预备器械图            图3  根管锉的标准规格(ISO)          工作端长度：即D0--D16间的距离，为16mm。 器械的长度：从尖端到柄的距离，可分别为21mm、25mm、28mm、31mm，但工作端长度恒定不变，但D16至手柄的距离可根据牙齿长度而有所变化。 锥度：所有器械刃部的锥度是一致的，为0.02，即长度每增加1mm直径增加0.02mm。 器械编号：每一器械的标准化号码以器械尖端横断面直径(D0 mm)乘以100来表示。如尖端直径为0.15mm，0.15×100=15，该器械即定为15号；直径为0.20mm，即定为20号；余类推。 手柄颜色：除6(粉)、8(灰)、10(紫)号外，从15号起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑六种颜色标记为一组，装于一个包装盒内。45~80号和90~140号则为另外两组，分别重复上述六种颜色标记，如表1。 表1  国际标准根管预备器械型号一览表 型号      Do(mm)    D16(mm)    D3(mm)    手柄颜色     06    0．06    0．38    0．12      粉     08    0．08    0．40    0．14      灰     10    0．10    0．42    0．16      紫     15    0．15    0．47    0．21      白     20    0．20    0．52    0．26      黄     25    0．25    0．57    0．31      红     30    0．30    0．62    0．36      蓝     35    0．35    0．67    0．41      绿     40    0．40    0．72    0．46      黑     45    0．45    0．77    0．51      白     50    0．50    0．82    0．56      黄     55    0．55    0．87    0．61      红     60    0．60    0．92    0．66      蓝     70    0．70    1．02    0．76      绿     80    0．80    1．12    0．86      黑     90    0．90    1．22      0．96      白     100    1．00    1．32    1．06      黄     110    1．10    1．42    1．16      红     120    1．20    1．52    1．26      蓝     130    1．30    1．62    1．36      绿     140    1．40    1．72    1．46      黑     150    1．50    1．82    1．56      白 [注意事项] ( 首先应选择合适的小号器械，再逐号更换较大一号的器械，不能跳号，以免形成台阶； ( 使用前后必须检查器械，发现锉或扩大器的螺纹有变形、折痕或锈蚀迹象，应更换； ( 细小的器械预备弯曲根管后，即使使用一次也应更换； ( 器械旋转角度应小于90度；器械工作端严禁弯成死弯。 对根管预备器械有两种基本的使用方式，即锉式与扩式。 锉式(filing)：即用可达到工作长度的细根管锉插入根管至工作长度，然后加压将器械贴根管壁垂直向拉出，在拉出的过程中切割牙本质壁。不包括旋转器械的动作。沿各方向根管壁重复上述动作多次，直至根管已被扩大到大一号的根管锉已能无阻力地达到工作长度的程度再换大一号的器械，并按此方法将根管逐号预备。根管器械在根管中被推进、拉出所进行的直线运动类似活塞在圆筒中的运动，可将锉下的牙本质碎屑及根管内的感染物质推向根尖方向，容易发生根尖部根管堵塞或将碎屑及感染物质推出根尖孔。 扩式(reaming)：是通过旋转根管锉，使旋转的器械切割根管壁并进入根管深部。器械顺时针旋转时，根管内的碎屑沿器械的螺纹向根管口方向移动。因此扩式有利于清除根管内的碎屑。临床使用手用器械多采用扩式与锉式相结合的手法。如顺时针转动器械(<90度)，使器械刃切入牙本质壁，然后将器械向根管口方向回拉，把已被器械刃“咬”住的牙本质切下。重复上述动作至器械达到工作长度。换用大一号器械，以此类推逐号完成根管预备。 表2  根管扩大器和各型根管锉的结构与功能 制造方法    根管扩大器            K-根管锉              H-根管锉               (K-reamer)            (K-file)            (Hedstrome-file) 钢丝扭制      钢丝旋制              钢丝旋制              钢丝切制 工作端螺刃    螺刃较稀疏            螺刃较密              螺刃较密               刻槽较浅              高低刻槽              刻槽较深 类别          手用、机用            手用                  手用 器械弹性      弹性较大              弹性较小              弹性小 穿透力        强                    较弱                  弱 侧壁切割力    较弱                  较强                  强 管壁光滑程度  较光滑                较光滑                不光滑 带碎屑能力    尚可                  强                    较强 工作条件      紧窄根管              一般根管              宽松根管 工作方式      “扩”                  “扩”“锉”              “周围扩锉”                   1／4—1／2顺时针方向旋转  1／4顺时针旋转向后拉刮  提拉扩锉 （5）根管充填器械 根管充填侧压器(spreader) ：工作端为光滑的圆锥形，锥度与根管锉规格相同，常用型号为15-40号。侧压器的末端尖锐似针状，直压器的末端为平面。柄部分为手持和指持两种，另外还有镍钛器械，适用于弯曲根管。在侧方加压根管充填技术中，侧压器用于向根管的侧壁挤压牙胶尖，以便在挤出的空间中再填入牙胶尖。 （6）根管冲洗器：在注射针头的基础上改制而成。将针头尖端磨钝即可用；或将针头尖端封闭，在其旁侧开若干小孔，使冲洗液自这些小孔喷出而不向根尖孔注射，冲洗效果更好，并可减少术后不适。 4．其他常用器械 (1) 银汞输送器(amalgam carrier) 银汞输送器由推压手柄、一定角度弯曲的输送套筒和弹簧栓头组成。将调制好的银汞合金分份放在输送套筒口内，通过推压手柄压缩弹簧栓头，将银汞合金推出，输送到牙齿所需充填的窝洞中。 (2) 成形片及成形片夹(matrix and matrix holder) 成形片为不锈钢的弹性薄片，其中间突出部为贴紧龈壁深入龈袋的部分，两侧各有3个固定小孔。成型片有大、小两型，分别用于磨牙和前磨牙。成型片夹由不锈钢的手柄螺丝和两个固定臂组成。臂的末端细小，正好插入成型片上的固定小孔中，以固定成型片。固定小孔的位置和手柄螺丝的松紧用于调节成型片圈的大小。成形片及成形片夹主要用于复面洞充填时，保持充填体与洞壁密合，有利于充填体的成形，恢复与邻牙的接触。 (3) 楔子 楔子有木制和塑料制品，呈三棱柱形或锥柱形，与后牙邻间隙形态相适应。配合成形片使用，使成形片与牙面贴合，有助于充填物在龈阶处的密合和成形；形成正常的邻间接触关系，防止产生充填体悬突。 (4) 银汞调拌器：用于调制银汞合金。 [实习报告与评分] 认识牙体牙髓科常用治疗器械及其结构，练习使用器械，教师对其掌握情况评分。 实习三  口腔科医师的术式、支点与钻针切割硬物练习 [目的和要求] 1．掌握口腔科医师工作的正确术式。 2．初步掌握手机的握法和支点的应用。 3．初步掌握用钻针切割硬物的方法。 [实习内容] 1．教师讲解和示教口腔科医师工作的术式和支点 2．教师示教在石膏牙上制备洞形。 3．练习医师的体位及术式、手机的握持和支点的应用，在预成硬材料块上按要求切割制备一定洞形。 [实习用品] 口腔仿真人头模实验台、手机、各类钻针、超硬石膏块(尺寸约为4mm×2mm×1mm？)、铅笔、尺子、刻度探针。 [方法和步骤] 1．练习手机和口镜的握法与支点的应用 手机的握持方法同手持器械相同，可以为握笔法或掌拇指法。牙体牙髓科及儿童牙科治疗时用握笔法，修复科和正畸科用直机头及口外修整义齿的操作用掌拇指法。上述两种握持法在进行工作时，都必须有支点。握笔法一般用无名指做支点，但在某一狭小部位进行一些精确而用力的工作时，如使用挖匙刮除腐质时，常用握住工具的中指做支点；有时为了支点更稳固，用无名指和中指共同做支点。支点应放在邻近的硬组织上。支点对正确使用器械非常重要。由于支点支持和限制了器械的运动幅度，可以施用较大的力而不易滑脱损伤邻近组织；有了支点，工作时才能感觉灵敏，动作才能精细准确。 2．练习口腔科医师的体位调节及术式     (1) 医师体位：医师坐在医师椅位上，两脚底平放地面，两腿平行分开，大腿下缘和双肩与地面平行，头、颈、腰背部呈自然直立位，前臂弯曲，双肘关节贴近腰部，其高度应与仿头模(患者)口腔高度在同一水平面上。术者的视线与患者的口腔应保持适当的距离，一般为20--30cm。医生活动的范围以时钟的字码表示，患者的头顶为l2点，医生活动范围应在7--13点。     (2) 患者体位：半卧位或平卧位。调节合适的头托位置，使头部自然放在头托上，与术者的肘部在同一水平，头沿矢状位可左右移动。治疗上颌牙时，使上颌平面与地面成90°角；治疗下颌牙时，使下颌平面与地面平行。 3．切割硬物练习 (1)根据洞形设计要求，在硬物上设计窝洞外形，并用铅笔画出窝洞的外形线。 (2)用手机在硬物上进行制备：用裂钻在轮廓线内下钻，注意支点。单面洞达到要求的深度后，向外侧扩展形成洞壁和洞底，要求钻针与表面垂直。复面洞从两平面相交边缘开始，先做邻面洞，再做鸠尾洞形。 (3)检查并修整洞形：每完成一个洞形制备后，检查并修整窝洞使其达到以下要求：底平、壁直、点线角清楚。窝洞的外形线为圆缓曲线。 [注意事项] ( 严格按操作规程使用口腔仿真人头模实验台。 ( 要求右手握持手机，左脚踩脚闸。 ( 用手机和钻针切割硬材料时，必须有支点。 [实习报告与评分] 教师对学生使用口镜等检查器械和手机时的术式、支点放置进行评分，对切割制备的洞形进行评分。 实习四  窝洞的结构、分类及石膏牙备洞 [目的和要求] 1．掌握窝洞定义、结构、各部分名称及常用的窝洞分类方法。 2．在石膏牙上备洞，掌握G.V.Black各类洞形结构的特点。 [实习内容] 1．学习窝洞定义、结构、各部名称、代表符号表示法。 2．学习G.V.Black窝洞分类法。 3．在石膏牙上完成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ类洞的制备。 [实习用品] 各类窝洞的标本、模型及挂图、不同牙位的放大数倍的石膏牙、雕刻刀、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤]  1．学习窝洞定义，结构，各部分名称，代表符号表示法。 (1) 窝洞定义：牙齿龋洞去净龋坏组织，经手术制备的具有特定形状的洞。要求填入充填材料后，充填材料及牙齿均能承担正常咀嚼压力，不折断，不脱落。 (2) 窝洞结构：窝洞由洞壁，洞角及洞缘角构成。（图1） 图1  窝洞结构(下磨牙邻牙合 面洞) a.舌壁　b.髓壁  c.轴壁d.龈壁                                     e.轴髓线角 f.颊龈轴点角 g.洞缘角 ① 洞壁：组成窝洞的内面统称为洞壁。按其所在牙面部位命名如近中壁，远中壁，颊壁，舌壁，髓壁，轴壁，龈壁等。 ② 洞角：两个洞壁相交构成的角称为线角(Line angles)，三个洞壁相交形成的角称为点角(point angle)。   线角及点角的命名均以构成它们的各洞壁名称联合命名，如颊轴线角，轴髓线角，颊龈轴点角，舌龈轴点角等。 ③ 洞缘角(cavosurface margin)：洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘角,也称为洞面角。 (3) 窝洞的名称及符号     ① 窝洞的名称：可根据窝洞所在的牙面命名，如牙合面洞，近中洞，近中牙合面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名，如单面洞，复面洞等。     ② 窝洞的符号：以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号,具体如下：          切端为I (Incisal Surface)  颊侧为B (Buccal S.)         舌侧为L (Lingual S.)    牙合面为O (Occlusal S.)            唇侧为La (Labial S.)    近中面为M (Medial S.)  远中面为D (Distal S.)等。 符号应按习惯的排列顺序书写，如近中咬合面写为MO，不写为OM，其它如DO，BO，MOD，BOD等均为习惯写法。符号记在牙位的右上方，如右上第一磨牙近中牙合面洞记为 6MO ︱ (随着计算机的应用，本记录法趋停止使用)。 2．G.V.Black分类：它以龋损部位为基础，将预备出的相应窝洞分为5类，用罗马数字表示。 I类洞：为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的牙合面洞、上前牙腭面洞、下磨牙颊面牙合2/3的颊面洞和颊牙合面洞、上前牙腭面牙合2/3的腭面洞和腭牙合面洞。 II类洞：为发生于后牙邻面的龋损所备成的窝洞。包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻牙合面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻牙合邻洞。 III类洞：为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面洞和邻唇面洞。 IV类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。包括切牙和尖牙的邻切洞。 V类洞：所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的龋损所备成的窝洞。包括前牙和后牙颊舌面的颈1/3洞。 VI类洞：为后人提出的补充。发生在前牙切嵴和后牙牙尖等自洁区的龋损所备成的窝洞。此类洞较少见，多见于有发育缺陷的牙。 3．石膏牙备洞 (1) 洞形设计要求     ① I类洞形设计要点：底平，壁直的盒状洞形，点线角清楚，牙尖下方做倒凹形固位。窝洞应包括咬合面上的全部窝沟及裂隙(预防性扩展的原则)，避开牙尖和嵴。洞缘角为直角，外形线呈圆缓曲线。     ② Ⅱ类洞设计要点：邻面洞形作牙合  向略小于龈向的梯形。龈壁位于颈缘线上，与髓壁平行；颊舌侧壁洞缘位于自洁区，洞缘角接近直角。颊、舌轴壁略向中线聚合，轴壁与牙长轴平行。咬合面洞形为鸠尾形，邻面洞向咬合面扩展，包括窝沟在内形成鸠尾洞形的膨大部。在颊舌尖之间缩窄，形成鸠尾峡部，峡部宽度在前磨牙为颊舌牙尖间距的1/3-1/2，在磨牙则为颊舌尖间距的1/4-1/3。鸠尾峡部应位于轴髓线角的内侧，轴髓线角应圆钝。邻面洞与咬合面洞内各点线角要求清楚。洞底应达釉牙本质界下0.5mm，洞深为牙合  面前磨牙深1.5-2.0mm，磨牙为2.0-2.5mm；龈阶宽前磨牙0.8-1.0mm，磨牙为1.0-1.5mm。  ③ Ⅲ类洞形设计要点：邻面洞形呈唇向略大于舌向的梯形。唇壁与唇面平行，切壁、龈壁略向舌侧聚拢，邻面轴壁与牙齿邻面平行。腭(舌)侧面洞形为鸠尾形，位于舌面窝内舌隆突上方，不过舌侧中线；鸠尾峡部位于边缘嵴内，宽度为邻面切龈向宽度的1/3。切壁不超过牙齿舌面的中1/3，龈壁不损伤舌隆突。龈壁、唇壁、切壁与邻面轴壁垂直，点、线角清楚。洞底应达釉牙本质界下0.5mm；洞深为邻面唇壁约宽1mm，舌面鸠尾深度约为1mm。 ④ V类洞形设计要点：洞形为肾形，位于牙齿颊面或舌面的龈1/3处，切壁止于牙面颈1/3与中1/3交界处，龈壁近龈缘，近远中壁止于轴面角处，洞底(髓壁)为一弧形平面，其弧度与牙齿唇(颊)或舌面弧度一致，洞壁与洞底垂直，线角清楚。洞底应达釉牙本质界下0.5mm，洞深约1mm。  (2)操作步骤 ① 设计窝洞外形：根据洞形设计要求，用铅笔画出窝洞的外形线，注意避让尖嵴，曲线圆缓流畅。     ② 雕刻：在外形线内1mm处下刀，洞深按石膏牙与离体牙的放大比例而定。     ③ 检查修整外形：须做到底平壁直点线角清晰，窝洞的外形线为圆缓曲线，尽量保留牙尖、边缘嵴及斜嵴。邻面洞的颊、舌侧洞缘角为直角，略向中线聚拢。鸠尾峡部的比例恰当，宽度为颊舌牙尖间距的1/3-1/2。 ④ 制备倒凹固位形。 [注意事项] ( 选用合适的支点,用力方向与咬牙合面垂直，将石膏块状“雕”下，不要粉末状“刮”下。 ( 窝洞内的石膏粉末只能用气枪吹去，不能用嘴吹。 ( 勿损伤洞缘的牙面 [实习报告与评分] 学生学习各类洞形的制备特点，教师对学生在石膏牙上制备的洞形进行评分。 实习五  离体磨牙I类洞制备 [目的和要求] 1．通过在离体牙上预备洞形，掌握I类洞制备原则及方法 2．掌握近代窝洞设计修改的要点。 3．进一步掌握口腔医师的体位、术式、支点及器械的使用。 [实习内容] 1．认识各类窝洞在不同牙齿上的洞形设计、固位形和抗力形设计。 2．离体牙上制备I类洞形。 3．学习近代窝洞设计修改的要点。 [实习用品] 窝洞制备步骤的离体牙标本、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、各类钻针、检查器械、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤] 1．观察窝洞制备牙标本，认识I类洞外形、深度、固位形和抗力形设计。 2．复习窝洞预备的一般原则、一般步骤及I类洞的固位形和抗力形设计。 (1) 窝洞预备的基本原则：     去净龋坏组织；保护牙髓组织；尽量保留健康牙体组织；预备抗力形和固位形。     (2) 窝洞预备的一般步骤：分为初期和后期两个阶段。 (3) 窝洞外形设计的原则： ①以病变为基础设计外形； ②洞缘必须扩展到健康的牙体组织； ③外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位； ④外形线呈圆缓曲线，以减少应力集中，也利于材料充填。 3．学习近代窝洞设计修改的要点。     (1)“预防性扩展”的选择应用：因咬合面窝沟龋制备I类洞时，仅需去净腐质，制备盒状洞形。以往包括全部发育沟在内形成的窝洞极大地削弱了牙齿的强度；如果发育沟着色深、可疑龋或为易感患者时，可在窝洞充填的同时作窝沟封闭术；如果龋坏已累及全部窝沟在内，仍应做典型的包括全部窝沟在内的洞形。 (2)凡是洞壁，均应与洞缘面成90°交角，即洞面角为直角。近、远中洞壁相互平行，颊舌壁略内倾，近边缘嵴处稍向外倾，即洞壁与釉柱方向平行，洞缘不易折裂，而且充填体的洞缘部分也不易裂断。 (3)点、线、角清晰而圆钝，不能成锐、直角。 (4)制备邻面洞的大小主要取决于龋坏的范围。如果龋坏已破坏到咬合面，则应做典型的Ⅱ类洞形，即邻牙合面洞形；如果边缘嵴的破坏仅限于釉质内或从X线片见到刚刚穿透牙本质时，则不须扩展到咬合面的窝沟部位，防止水平向脱位的固位形应该在邻面洞内获得，鸠尾峡尽可能窄并可在邻面洞做点状倒凹固位形帮助固位；如果边缘嵴的破坏尚未破坏到咬合面，不须扩展到咬合面的窝沟部位，可在邻面洞做沟状倒凹固位形帮助固位和窄槽修复体。具体做法如下：用1/4#，工作头直径0.5mm的圆钻，在邻面洞的颊、舌壁牙本质内，距釉牙本质界0.25--0.5mm处，各做一个宽0.5mm，深0.5mm的圆钝倒凹。两倒凹相互对应。用慢速手机制备倒凹，以便看清制备倒凹固位形的位置和方向。 4．I类洞的固位形和抗力形设计。 (1) I类洞的抗力形：洞深应到达釉牙本质界下0.2--0.5mm，深约1.5--2mm；盒状洞形，要求底平、壁直、点线角圆钝；窝洞的外形圆缓，避开承受咬合力的尖、嵴；去除无基釉和避免形成无基釉；薄壁弱尖应酌情降低高度。 (2) I类洞的固位形：主要为侧壁固位和倒凹固位。 5．仿头模离体牙I类洞(咬合面洞)制备。 (1) 设计洞形：用铅笔沿所选离体牙的窝沟画出设计洞形(要求包括全部窝沟在内)。 (2) 开扩洞口：用锋利的裂钻或柱形金刚砂钻从中央窝处钻入牙体组织，达到釉牙本质界下0.2--0.5mm。由于牙釉质与牙本质硬度不同，故钻针进入牙本质内时，术者手指可感觉阻力减少，且磨下的牙本质粉末也明显增多。 (3) 扩展洞形：钻入釉牙本质界后，向近远中向及颊舌向扩展至所设计的外形。扩展时注意只向侧方加压，不向深部加压，以免加深窝洞。使用低速手机扩展时要一次到达深度，不可层层加深，以免产热过多刺激牙髓组织；使用高速手机扩展时，则应按外形层层加深，以使水流能喷射到钻针上。备洞时钻下的牙齿粉末，可随时用气枪吹净，以保持术界清楚。 (4) 修整洞形：窝洞形成后，用平头裂钻修整洞壁，使之直而光滑，且与洞底垂直。洞缘处不应有悬釉。用倒锥钻修平洞底，形成一平面。达到盒形洞形设计要求。用1/4或1/2号小圆钻修整全部线角。 [注意事项] ( 制备窝洞操作时，自始至终采用正确体位、术式和支点，用口镜反光和反射上颌牙齿的情况。 ( 用涡轮手机和钻针磨除洞形的釉质部分。窝洞的牙本质部分必须用慢速弯机头和钻针制备，以体会和掌握切割牙体硬组织时的支点放置、用力的大小和方向等关键技能。 ( 用慢速手机和钻针时，必须间断切割，避免持续钻磨产热过多而刺激牙髓组织。 ( 制备各类洞形时，尽量避免切割不必要磨除的健康牙体组织。 [思考题] Ⅰ类洞的固位形及抗力形有哪些？ [实习报告与评分] 1．评定对Ⅰ类洞形设计的掌握。 2．评定离体牙Ⅰ类洞形制备的过程与结果。 实习六  离体磨牙II类洞制备 [目的和要求] 通过在离体牙上预备洞形，掌握II类洞制备原则及方法。 继续练习口腔医师的体位、术式、支点及器械的使用。 [实习内容] 离体磨牙上制备II类洞形。 [实习用品] 窝洞制备步骤的离体牙标本、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、各类钻针、检查器械、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤] 1．Ⅱ类洞的固位形和抗力形设计。 (1) Ⅱ类洞的抗力形：洞深应到达釉牙本质界下0.2--0.5mm，深约1.5--2mm；盒状洞形，要求底平、壁直、点线角圆钝；双面洞的咬合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯，有助于分散咬合力，保护牙髓；窝洞的外形圆缓，避开承受咬合力的尖、嵴；去除无基釉和避免形成无基釉；薄壁弱尖应酌情降低高度。     (2) Ⅱ类洞的固位形：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位（防止充填体水平向脱位）、梯形固位（防止充填体垂直向脱位）。 鸠尾预备的原则：鸠尾的大小与邻面龋损大小相匹配；鸠尾要有一定深度，特别在峡部；预备鸠尾应顺咬合面窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖距的1/4--1/3；鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧。 2．仿头模离体牙Ⅱ类洞制备 (1) 设计洞形：用铅笔沿在离体牙的邻面和咬合面画出Ⅱ类洞设计洞形。设计两种洞形：一种为破坏已涉及咬合面的典型类洞，另一种为仅破坏边缘嵴的窄槽洞形。     (2) 寻开口及制备邻面洞形：用裂钻或球钻，在咬合面边缘嵴的内侧钻入邻面，并向颊舌向扩展。向龈向加深，形成颊、舌侧壁及龈壁、轴壁，完成梯形邻面洞形。龈壁宽度约1mm。 (3) 咬合面鸠尾形的制备：用平头裂钻或倒锥钻从邻面釉牙本质界下0.2--0.5mm深处，向咬合面中央窝扩展，形成鸠尾形。控制裂钻扩展的方向以免鸠尾峡过宽。必要时在咬合面洞形牙尖下方制备倒凹。 (4) 修整洞形：注意邻面洞的洞缘角，邻面洞的梯形固位，鸠尾峡的宽度，修整洞壁及点线角的圆钝。 [实习报告与评分] 1．评定对Ⅱ类洞形设计的掌握。 2．评定离体牙Ⅱ类洞形制备的过程与结果。 实习七  离体牙Ⅲ类洞制备 [目的和要求] 通过在离体牙上预备洞形，掌握Ⅲ类洞制备原则及方法。 继续练习口腔医师的体位、术式、支点及器械的使用。 [实习内容] 离体牙上制备Ⅲ类洞形。 [实习用品] 窝洞制备步骤的离体牙标本、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、各类钻针、检查器械、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤] 1．Ⅲ类洞的固位形和抗力形设计。 (1) Ⅲ类洞的抗力形：洞深应到达釉牙本质界下0.2-0.5mm，深约1--1.5mm；窝洞壁直、点线角圆钝；双面洞应形成阶梯，有助于分散咬合力，保护牙髓；窝洞的外形圆缓，避开承受咬合力的尖、嵴；去除无基釉和避免形成无基釉；薄壁弱尖应酌情降低高度。 (2) Ⅲ类洞的固位形：侧壁固位、倒凹固位、鸠尾固位（防止充填体水平向脱位）、梯形固位（防止充填体垂直向脱位）。 鸠尾预备的原则：鸠尾的大小与邻面龋损大小相匹配；鸠尾要有一定深度，特别在峡部；预备鸠尾应避开牙尖、嵴、髓角和切1/3区。鸠尾峡的宽度一般在前牙为邻面洞舌方宽度的1/3-1/2。 2．离体牙Ⅲ类洞洞形制备 (1) 设计洞形：用铅笔在所选离体牙的邻面和舌面窝画出Ⅲ类洞形。 (2) 邻面制备：用细裂钻或球钻在舌面边缘嵴的内侧钻入邻面，向切、龈方向扩展，并向唇面加深，形成唇壁、切壁及龈壁，邻面洞形呈唇方大于舌方的梯形，龈壁和切壁略向舌方聚合，在边缘嵴出处与舌面相连，龈壁长于切壁，唇壁与唇面平行。洞深1-1.5mm。必要时，在唇轴切点角作倒凹和龈轴线角作固位沟，以达到更好的固位。 (3) 舌面制备：用裂钻或倒锥钻，自邻面洞约1mm处，按外形设计向舌面窝扩展形成鸠尾形。舌面鸠尾可防止充填体向邻方移位。鸠尾位于舌隆突的切方，一般不超过中线，并应避开切1/3区。鸠尾峡的宽度为邻面洞舌方宽度的1/3--1/2。必要时，可在尾部的龈方和切方的转角处作倒凹，以增强固位。 (4)修整洞形：注意邻面洞的梯形，舌面洞形的洞缘不过中线，切壁缘在牙齿舌面的中1/3以内。洞缘角为直角，点线角要圆钝。 [实习报告与评分] 1．评定对Ⅲ类洞形设计的掌握。 2．评定离体牙Ⅲ类洞形制备的过程与结果。 实习八  离体牙Ⅴ类洞制备 [目的和要求] 通过在离体牙上预备洞形，掌握Ⅴ类洞制备原则及方法。 继续练习口腔医师的体位、术式、支点及器械的使用。 [实习内容] 离体牙上制备Ⅴ类洞形。 [实习用品] 窝洞制备步骤的离体牙标本、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、各类钻针、检查器、铅笔、刻度探针。 [方法和步骤] 1．Ⅴ类洞类洞的固位形和抗力形设计：洞形为肾形，位于牙齿颊面或舌面的龈1/3处，切壁止于牙面颈1/3与中1/3交界处，龈壁近龈缘，近远中壁止于轴面角处。洞底（髓壁）为一弧形平面，其弧度与牙齿唇(颊)或舌面弧度一致，洞壁与洞底垂直，线角清楚，近、远中壁釉质壁略向外敞开，洞深约1~1.5mm。 2．离体牙Ⅴ类洞洞形制备 (1) 设计洞形：用铅笔在所选牙齿的颊(唇)面或舌(腭)面颈1/3部位画出肾形的Ⅴ类洞形。 (2) 选用合适的裂钻，在设计好的外形线内进钻至1.5mm深左右，先形成近远中洞壁。 (3) 用平头裂钻或倒锥钻分别自近远中沿外形向中间扩展，洞深始终保持在1~1.5mm左右。在钻针移动过程中要不断改变钻针方向，使钻针与所在部位的釉柱方向一致，与洞底保持垂直。 (4) 用倒锥钻修整洞底，使洞底成一弧形面，与所在牙面 图1  V类洞倒凹的位置 的弧度一致。洞壁与洞底垂直。在轴角位置制备倒凹固位。（图1） [实习报告与评分] 1．评定对Ⅴ类洞形设计的掌握。 2．评定离体牙Ⅴ类洞形制备的过程与结果。 实习九  常用水门汀及银汞合金的调制与应用 [目的和要求] 1．掌握牙体牙髓科常用材料的调制及充填方法。 2．熟悉各种常用充填材料的性能。 3．初步掌握常用充填材料的应用范围。 [实习内容] 1．银汞合金的调制。 2．磷酸锌水门汀的调制。 3．玻璃离子水门汀的调制。 4．氧化锌丁香油酚糊剂的调制。 5．银汞合金充填Ⅰ、Ⅱ类洞。 6．玻璃离子水门汀充填V类洞 [实习用品] 已备好洞形的离体牙石膏模型、检查器械、敷料盒、白合金粉、汞、天平、乳钵、银汞合金胶囊、银汞搅拌器、银汞输送器、橡皮布、盛有过饱和盐水的水瓶(高20cm)、银汞充填器、银汞雕刻器、银汞光滑器、成形片、成形片夹、楔子、银汞合金修整钻、磨光钻；磷酸锌粘固粉、水门汀液、玻璃板、调和刀、水门汀充填器、咬合纸、磨石、化学固化的玻璃离子水门汀粘固粉及液、塑料调和刀、釉质粘结剂。 [方法和步骤] 1．银汞合金的调制与应用 (1) 复习银汞合金的性能、固化机制及其影响因素、汞污染与防护等有关知识。 (2) 复习银汞合金充填的适应证 (3) 银汞合金的调制        ① 研磨法：用天平称取适量的汞与合金粉(根据窝洞的大小，按汞与合金粉的重量比为8：5的比例，汞与高铜合金粉的比例为1.1：1)，放人洁净的乳钵中，用杵棒以1.5kg的压力，120-150r/min的速度顺一个方向研磨1-2分钟，至合金呈膏状。将调好的银汞合金放至橡皮布中，将多余的汞挤至饱和盐水瓶中；揉搓合金20-40秒，至表面发亮似镜面状，用手压可见指纹，并有握雪感时，即可使用。     ② 机械调拌法：取一商品银汞合金胶囊，敲击挤破其中的粉液中隔。然后将胶囊放人银汞搅拌器的固位卡中，开动机器震荡10--20秒钟；取下并拧开胶囊，将其中调制好的银汞合金倒至橡皮布上即可使用。 (4) 银汞合金的充填 ① 单面洞的充填 1) 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。 2) 充填窝洞：用银汞输送器分次将银汞合金送入洞内，先用小号银汞充填器将合金向洞壁点、线角处加压，使银汞合金充满窝洞的点、线角及倒凹，然后换用较大的充填器，将银汞合金逐层填压，直至充满窝洞，并略超出洞缘为止。充填时，应有支点，压力应较大，以使银汞合金与洞壁密合，同时挤出多余的汞。充填应在2--3分钟内完成。 3) 修整充填体：银汞合金充填完成后，即可用银汞雕刻器去除表面多余的合金并雕刻出应有的解剖外形。雕刻边缘时，雕刻器应由牙体组织向充填体方向进行雕刻，或将雕刻器的工作端同时置于牙体组织和充填体上，以免充填体边缘凹陷露出洞缘或出现飞边。初步修整后，用干棉球擦拭充填体表面，尽快让上下牙咬合。充填体上出现的亮点为应去除的高点。重复检查咬合，直至患者自觉咬合完全正常为止。最后用银汞光滑器光滑充填体与洞缘交界处和充填体表面。银汞合金充填体的修整应在15分钟内完成，超过修整时间易导致充填体碎裂。 4) 充填体磨光：银汞合金充填24小时以后，可进行充填体的磨光。 ② 复面洞的充填 1) 放置成形片：根据患牙牙位选择合适的成形片，将其按牙齿的大小和窝洞的近中或远中位置安放在成形片夹上。然后将成形片夹固定在牙齿上，成形片在窝洞邻面放置超过龈壁，紧贴牙颈部，以代替缺失的洞壁。用口镜检查牙颈部成形片与牙面密合情况，如有缝隙，选用合适的木楔子插入该邻间隙，直至成形片与牙面紧密贴合，探针检查无可探入缝隙为止。 2) 隔湿，清洁并干燥窝洞。 3) 充填窝洞：用银汞输送器分次将银汞合金送入洞内，进行充填时应先充填邻面，然后再充填咬合面。具体充填方法同单面洞充填。充填满后，初步去除表面多余的合金，取下楔子及成形片夹。再颊舌向轻轻拉动留下的成形片，使其与充填体分离松动后，从咬合面方取出成形片。取成形片后，及时用棉球将邻面充填体的边缘嵴部分向邻牙轻推压，以恢复取成形片时留下的小缝隙。 4) 修整充填体：首先用探针的大弯尖端分别从颊侧和舌侧邻间隙进入，轻轻去除充填体龈缘的悬突或飞边，再从原路滑出，注意不能触碰接触区。其次修整边缘嵴，分别修整颊、舌和牙合楔状隙。然后修整充填体的其他部分，方法同单面洞充填体的休整。 5) 充填体磨光：银汞合金充填24小时以后，可进行充填体的磨光。 [注意事项] ( 窝洞充填前，检查对颌牙的牙尖和邻牙的边缘嵴情况，选用合适的钻针对不协调处进行调磨。  ( 安放成形片时，应使之尽可能与牙面紧密贴合。 ( 取出成形片时，动作需轻巧以免损坏充填体的接触区和边缘峭。 ( 临床上检查充填体的咬合接触时，须嘱患者先轻咬，后重咬，以免咬裂未硬固的充填体。正中和非正中咬合位均需检查，以免银汞合金硬固后出现咬合高点。 2．垫底材料的临床应用 临床上根据余留牙本质的厚度和修复材料的种类选用垫底材料。     浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大约1.5-2mm，不需垫底。     中等深度的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm，一般只垫一层磷酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂。     深的窝洞需双层垫底。第一层垫氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙，第二层垫磷酸锌粘固剂。 3．磷酸锌粘固粉的使用 (1) 复习磷酸锌水门汀的组成、理化性能及其影响因素。 (2) 复习磷酸锌水门汀的应用： 垫底：中等深度窝洞，无髓牙牙髓治疗后；     暂时充填；     粘结修复体。 (3) 磷酸锌水门汀的调制：将适量的粉和液分别置于干净和干燥玻璃板的两端，将粉分为若干份，逐份加入液体调拌。调拌时，用调刀将粉液旋转推开进行调拌，调均匀后再加人一份粉，直至水门汀均匀呈拉丝状，此时可用于粘结、充填；继续逐份加入粉，调至面团状，可用于垫底。整个调制过程应在1.5分钟内完成。 (4) 磷酸锌水门汀垫底技术     ① 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。     ② 垫底：用水门汀充填器取适量调好的水门汀放于窝洞中，用充填器的平头端将水门汀向洞底、洞壁紧贴。所用压力中等大小，一方面形成垫底层或台阶，一方面使水门汀与洞壁密合。     ③ 修整：垫好底后的窝洞应符合备洞原则，底平壁直点线角清楚，洞底面位于釉牙本质界下0.5mm。材料只能垫在髓壁、近髓轴壁以及各洞壁的釉牙本质界下0.5mm以内，过多的水门汀应在未完全凝固时用挖匙去除或在凝固后用钻修整。 (5) 磷酸锌水门汀充填技术 ① 隔湿，清洁并干燥已制备好的窝洞。 ② 将调制成拉丝状的水门汀沿洞壁一侧置人，直至填满整个窝洞。 ③ 用咬合纸检查有无高点并调磨。 [注意事项]  ( 调制磷酸锌水门汀时，每次加入粉量不能过多，调制均匀后才可再加粉，否则调出的材料粗糙无粘性。调垫底用的磷酸锌水门汀必须新鲜调制，即刻使用，而且不能调制过稀，否则粘器械、粘洞壁，无法按要求操作。 ( 磷酸锌水门汀垫底时，取材料要适量，以免修整费时过多。 4．玻璃离子水门汀(化学固化型)的使用 (1) 复习玻璃离子水门汀的组成、理化性能及其影响因素。 (2) 复习玻璃离子水门汀的应用： 充填：前牙和牙颈部缺损； 垫底：复合树脂材料中等深度龋洞充填前； 暂时充填； 粘结修复体。 (3) 玻璃离子水门汀的调制：按材料 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 的粉与液比例用塑料调刀进行调制，方法与调制磷酸锌水门汀相似，必须分次加粉。用于粘结的材料调成拉丝状糊剂；用于充填，调制合格的玻璃离子水门汀呈软面团状，表面有光泽。整个调制过程应在30秒内完成。 (4) 玻璃离子水门汀充填Ⅲ或V类洞 ① 隔湿、清洁和干燥窝洞。邻面洞用赛璐珞条(或加牙楔)将窝洞与邻牙隔开。     ② 用水门汀充填器将调好的玻璃离子水门汀置人窝洞并向洞底轻压，使之与洞底和洞壁贴紧。在充填物有流动性时完成外形的初步修整。 ③ 如充填当时未完成修整，可在充填24小时后再修整磨光。 [注意事项] ( 玻璃离子水门汀材料发展快，许多改型产品不断上市，如光固化玻璃离子水门汀、树脂改性玻璃离子水门汀(复合体)等。调制与临床应用均需严格按厂家说明书进行。 ( 玻璃离子水门汀材料的调制须用塑料调刀，以免材料变色。 ( 充填用玻璃离子水门汀不能呈稀糊状，否则硬固后材料的强度降低，且溶解度增大。 [实习报告与评分] 1． 评定磷酸锌水门汀的调制和垫底质量。 2． 评定银汞充填的质量。 评定其它水门汀的调制情况。 实习十  离体上前牙Ⅳ类洞制备及粘结修复术 [目的和要求] 1. 通过在离体前牙上预备洞形，掌握Ⅳ类洞窝洞制备原则及方法。 2. 掌握光固化复合树脂粘接修复牙体缺损的基本方法(酸蚀法)。 3. 熟悉光固化复合树脂材料的性能。 4. 初步掌握光固化复合树脂材料的应用范围。 [实习内容] 1. 复习光固化复合树脂的性能、粘接修复的原理和使用范围。 2. Ⅳ类洞的预备。 3. 光固化复合树脂充填离体牙Ⅳ类洞。 [实习用品] 离体牙石膏模型、检查器械、敷料盒、咬合纸、磨石；光固化复合树脂及其配套材料(光固化复合树脂材料、酸蚀剂、粘接剂、比色板等)、光固化灯、比色板、冲洗器、吸唾器、防护镜、聚酯薄膜条、咬合纸、磨石、各种磨光钻。 [方法和步骤] 1．复习Ⅳ类洞的概念。 2．Ⅳ类洞制备的特点：Ⅳ类因缺损累及切角，导致唇面缺损，充填体暴露于唇面，故现在均采用复合树脂材料充填修复，以获得较为理想的美观效果，因而Ⅳ类洞的制备除遵循一般的备洞原则外，基于复合树脂的性能和对牙体组织的粘接机制，其洞形预备有以下特点： (1) 复合树脂固化前有一定粘稠度，故点、线角应圆钝，倒凹宜呈圆弧形，以利于材料的填入和与洞壁密合。 (2) 复合树指可借助于粘接剂与经特殊处理的牙面结合，故洞形预备较银汞合金修复保守。不直接承受咬合力的部位可适当保留无基釉。龋损范围较小者，特别在有足够釉质壁的窝洞，可通过粘接而获得固位，不必为制作固位形而磨除牙体组织，仅面积较广泛的龋损应视具体情况作一些固位形。 (3) 洞缘釉质壁应制成斜面，其目的如下： ①增加酸蚀面积，且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蚀，形成更深的微倒凹，从而产生更强的釉质-树脂结合，增加修复体的固位，减少洞缘的微渗漏和变色； ②使复合树脂由厚变薄，逐渐过渡到正常牙面，以获得更好的美观效果； ③减少树指聚合收缩所致的釉质裂纹。 3．Ⅳ类洞制备的步骤： (1) 认识Ⅳ类洞的洞形设计、固位形和抗力形设计。 上颌中切牙切角缺损者，在唇面缺损边缘制备短斜面2-4mm，在舌侧窝与切角缺损区相连接处可适当设计鸠尾固位形。 (2) 体位准备。 按前面实习内容，调整仿真人头模的体位，做好准备。 (3) 舌面制备。 图1  洞斜面的制备 用小倒锥或锥形裂钻在上颌中切牙舌侧切角缺损区中份，取釉牙本质界深度、位于牙本质面向近中制备鸠尾，钻的方向与舌面垂直，使髓壁与舌面平行，鸠尾峡宽度为切角缺损线的1/3，膨大部分不超越舌面中线，并避开切1/3区，以免不慎穿髓角。            (4) 唇面制备短斜面。（图1）                  用杵形金刚砂钻沿洞缘全长，做1-3mm宽的短斜面；其宽度按牙体缺损体积大小确定，要求釉质斜面的面积约是缺损面积的两倍。若釉质面积不够，可适当形成固位洞形；洞斜面与牙长轴交角为60°左右。 (5) 修整洞形。                                      清理侧髓线角，注意舌面洞的鸠尾，点线角的圆钝。 [注意事项] ( 制备窝洞操作时，自始自终采用正确体位、术式和支点，用口镜反光和反射上颌牙齿的情况。 ( 用涡轮手机和钻针磨除洞形的釉质部分。窝洞的牙本质部分必须用慢速弯机头和钻针制备，以体会和掌握切割牙体硬组织的支点放置、用力的大小和方向等关键技能。 ( 用慢速手机和钻针时，必须间断切割，避免持续钻磨产热过多而刺激牙髓组织。 4．光固化复合树脂充填Ⅳ类洞。 (1) 牙体预备：在离体牙上预备Ⅳ类洞。 (2) 保护牙髓：缺损达牙本质中层，用玻璃离子水门汀垫底；近髓处用氢氧钙制剂盖髓，再用玻璃离子水门汀垫底以保护牙髓组织。 (3) 比色和选材料色泽：在自然光线及牙面湿润的条件下，用比色板参照正牙体组织(临床为正常邻牙)的颜色，选定所用材料的颜色。一般选出透明和阻射两种色泽的材料备用。 (4) 酸蚀：隔湿并干燥窝洞，将酸蚀剂均匀涂于釉质壁及洞斜面上，1分钟后用高压喷水冲洗40秒，吹干。这时可见酸蚀过的釉质面呈白垩色。若是氟斑牙，应将酸蚀时间延长至2分钟。 (5) 涂布粘合剂：用小毛刷将釉质粘合剂涂在酸蚀过的釉质表面，用气枪轻吹成均匀一薄层，用光固化灯照20秒钟。若为邻面洞，固化前应用赛璐珞条将患牙与邻牙间隔开。若想获得牙本质粘接，则在涂釉质粘合剂前，应用牙本质处理剂等处理牙本质。 (6) 填充修复：先用选好的不透明材料修复缺损的舌半侧，光固化后再用所选的透明材料修复唇侧部分。用水门汀充填器将事先选好色的树脂分层充填于窝洞中加压令材料与洞底和洞壁密合并避免带入气泡，分层固化，逐步修整形成牙齿解剖外形。 (7) 光固化：每充填2mm厚度树脂材料，按材料说明书要求，用光固化灯光照20秒或40秒；光照时，固化灯工作端距充填材料应为2--5mm；医师应使用护目镜保护眼睛；固化灯工作端的位置应放在洞壁的外侧，因为材料聚合收缩的方向是朝着光源的，可以使内聚力和粘接力方向一致。 (8) 修整和抛光：用金刚砂钻针修整充填体外形，再用咬合纸检查有无高点并调磨；用金刚砂钻针、石轮、橡皮杯、砂纸片等工具，按由粗到细的原则，磨光修复体。磨光时应有冷却水。 [注意事项] ( 修复术前，应去除牙石、软垢，消除龈炎。 ( 事前应向患者说明修复可能达到的效果，避免患者要求或期望过高。 ( 酸蚀后的牙面呈白垩状，在涂布釉质粘合剂前严禁污染，例如唾液触摸、喷水中混油等污染。如发生了污染，须重新酸蚀30秒钟后，再喷水冲汐秒处理。 ( 各种光固化材料在使用后应立即加盖，干燥、低温、避光保存。 ( 光固化时，术者必须用黄色避光镜片，避免用眼睛直视造成视网膜受损。 ( 术后医嘱修复后的注意事项：保持口腔卫生，避免用修复部位咬过硬物。 [思考题] 上颌切牙切角缺损粘接修复术在操作中应注意哪些问题，以避免充填体脱落？ [实习报告与评分] 1．评定离体牙Ⅳ类洞制备的过程和结果。 2．评定对光固化复合树脂充填术的基本步骤和各步骤中的要点的掌握情况。 3．评定粘结修复体的质量。 实习十一  盖髓术 [目的和要求] 1．掌握盖髓术的原理和适应证。 2．掌握盖髓术的操作技术。 [实习内容] 1．复习盖髓术的原理和适应证。 2．观看盖髓术的视频。 3．在一离体磨牙上模拟穿髓后，完成直接盖髓术。 [实习用品]  仿真人头模实验台、离体牙石膏模型、手机、钻针数枚、口镜、探针、镊子、检查盘、敷料盒、挖匙、冲洗针、水门汀充填器、调刀、玻璃板、75％酒精、生理盐水、氢氧化钙制剂(或Dycal)、氧化锌丁香油糊剂(ZOE)。 [方法和步骤]    1．提问式复习直接和间接盖髓术的原理和适应证。 2．在离体牙模拟穿髓后行直接盖髓术 (1) 制备穿髓窝洞，辨清穿髓区。 (2) 隔湿并清洁、干燥窝洞。 (3) 调制氢氧化钙糊剂。 (4) 用探针蘸适量氢氧化钙糊剂涂敷于穿髓区，糊剂覆盖范围超出穿髓区，厚约0.5mm左右，避免糊剂沾在洞壁的其他处。 (5) 用水门汀充填器取适量ZOE糊剂封闭窝洞，用湿棉球调整材料咬合。 [注意事项] ( 练习操作时，始终注意正确的术式、支点和口镜的使用。    ( 直接盖髓术要求严格的无菌操作，所用器材均应消毒，因为控制感染是治疗成功的关键。 ( 在临床上，盖髓术需术后2周复诊，无症状去部分暂封剂，水门汀垫底，永久充填。 [实习报告与评分] 评定学生对盖髓术适应证和治疗步骤的掌握情况。 实习十二  离体前牙开髓术 [目的和要求] 1．掌握前牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。 2．掌握前牙开髓法。 3．进一步掌握常用器械的使用方法。 4. 进一步掌握口腔科医师体位、术式和支点的应用。。 [实习内容] 1. 观察标本、模型，熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化。 2. 仿头模上进行前牙开髓术。 3. 在开髓术过程中，反复练习术式、支点和口镜的使用方法。 [实习用品] 牙齿髓腔剖面模型、挂图及幻灯、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、检查器械、各类钻针。 [方法和步骤] 1．观察离体牙髓腔标本，复习上下前牙的髓腔解剖特点。 (1) 上颌前牙髓腔形态特点 一般为单根管，髓室与根管之间没有明显的界限，根管较粗大。其近远中剖面见近远中髓角突出，唇舌剖面见髓腔膨大部分在近舌隆突的相应部位。髓腔在牙颈部的横断面为圆三角形。因牙齿位置略向唇侧倾，故根管向切端的延伸线位于切缘的唇侧。上中切牙多为直型根管(约75％)，少数根管的根尖1/3向不同方向弯曲；上颌侧切牙的部分根管为直型，约53％根管的根尖1/3向远中弯曲；上颌尖牙髓室在近远中髓角之间还有一突出的髓角，根管较长较粗，约32％根管的根尖1/3略向远中弯曲。 (2) 下颌前牙髓腔形态特点 与上前牙相似，但髓腔体积较小，颈部横断面近远中径明显小于唇舌径，根管较细。多为单根管，少见唇舌向两根管。因牙齿位置直立或略向颊倾，故根管向切端延伸线位于切缘舌侧。下颌前牙多为直性根管(60%)，约20％左右根管的根尖1/3向远中弯曲。 2．学习掌握开髓窝洞制备的原则 (1) 开髓窝洞的形状、大小与方向应与牙髓腔解剖形状相同。 (2) 开髓形状要充分暴露髓室，形成用根管治疗器械能经根管口进入根管深部的通道。 (3) 去净髓室顶，保留髓室壁、髓室底和根管口的自然形态。 (4) 尽量保留健康牙体组织。 3．前牙开髓术的基本步骤 (1) 研读术前X线片：根据各组牙齿髓腔解剖特点，参考各离体牙的X线片，分析该牙髓腔的大小、方向和有否髓石等特点。 (2) 在上下前牙舌面，用铅笔画出开髓窝洞外形图，将模型安放在仿头模的颌架上，固定好。 ① 上颌前牙开髓洞形：开髓窝洞外形为圆三角形，位于舌面窝的中央，近远中边缘嵴之间。三角形的顶在舌隆突处，两腰分别与近远中边缘嵴平行，底边与切缘平行。上颌尖牙的开髓窝洞外形则近似于椭圆形。 ② 下颌前牙开髓洞形：开髓窝洞外形为椭圆形，位于舌面窝正中。 (3) 选用大小合适的裂钻或圆钻安放在高速涡轮手机上，磨除开髓窝洞的釉质部分。注意掌握涡轮手机钻针的切削方向。有支点，不加力，在设计洞形形态内移动，逐层深入，在最高的髓角处穿透髓室顶进入髓腔。上牙用口镜反射，下牙用口镜照明。 ① 上颌前牙：钻针从舌面窝的中央下钻，钻针方向与舌面垂直。钻至釉牙本质界时，逐渐改变钻针方向，使其尽可能与牙长轴平行，向深层钻人。此时，注意用好支点，体会“脱空感”，表示钻针已进入髓腔。（图1）   图1    上颌前牙的开髓步骤 [注意事项] ( 钻到釉牙本质界后应立即改变钻针方向，否则会形成唇侧台阶或出现颈部侧穿。 ( 开髓口的洞形不宜过大，以免出现台阶甚至邻面侧穿及破坏舌隆突。 ( 开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角暴露不充分，而遗留残髓 ② 下颌前牙：从舌面窝中央与牙长轴方向一致下钻，直至穿通髓腔。（图2） 图2    下颌前牙的开髓步骤 [注意事项] ( 用较小型号钻针，钻针方向始终保持与牙长轴一致，否则极易造成牙颈部侧壁穿刺。  ( 避免开髓口过大形成台阶，或开髓口过小遗留舌侧髓室顶，遗漏另一舌侧根管。 (4) 揭髓室顶：根据髓腔的大小将窝洞扩大充分暴露近远中髓角及根管口。在穿入髓腔之后，继续使用钻针，向髓腔各边缘扩磨，扩大穿髓孔。改用低速球钻提拉式钻磨，去净髓室顶牙体组，形成窝洞壁到髓腔壁平滑的移行部。用探针双弯小钩检查髓角部位的髓室顶是否去净。 (5) 用根管钻或光滑髓针插入根管内，探查是否可直线通入根管深部。 [实习报告与评分] 评定前牙开髓术过程中操作要点掌握的程度和开髓窝洞制备的结果。 实习十三  离体后牙开髓术 [目的和要求] 1．掌握后牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。 2．掌握后牙开髓法。 3．进一步掌握常用器械的使用方法。 4. 进一步掌握口腔科医师体位、术式和支点的应用。 [实习内容] 1. 观察标本、模型，熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化。 2. 仿头模上进行后牙开髓术。 3. 在开髓术过程中，反复练习术式、支点和口镜的使用方法。 [实习用品] 牙齿髓腔剖面模型、挂图及幻灯、离体牙石膏模型、仿真人头模实验台、检查器械、各类钻针。 [方法和步骤] 1．观察离体牙髓腔标本，复习上下后牙的髓腔解剖特点。 (1) 上颌前磨牙髓腔解剖特点：髓腔的形态与牙冠形态相似，颊舌径较近远中径宽，近远中径在颈部明显缩窄。从颊舌向剖面观，髓室较宽，两个细而突出的髓角分别伸入颊舌尖，根管逐渐向根尖缩小，分为颊侧和舌侧根管。根分歧的部位一般较近根中部，开髓洞口很难见到髓室底。髓腔在颈部的横断面呈细长的椭圆形或哑铃形。上颌第一前磨牙多有两个根管，有时为一个扁根管，部分根管为直型(38％)，约37％根管的根尖1/3略向远中弯曲；上颌第二前磨牙多为单根，一个扁根管。少数为直型根管(9％)，约27％根管的根尖1/3略向远中弯曲，其余的弯曲方向无明显规律。 (2) 下颌前磨牙髓腔解剖特点：牙冠向舌侧倾斜，颊尖明显大于舌尖。髓腔偏向颊侧，颊侧髓角高。根管粗大较直，有时可为双根管。根管在牙颈部的横断面为卵圆形。40％左右的根管为直型，约35％根管的根尖1/3略向远中弯曲。 (3) 上颌磨牙髓腔解剖特点：髓腔似牙齿咬合面呈斜方形，其近远中径在牙颈部缩窄，近中颊髓角最高。上颌第一磨牙有三个牙根。其中，腭根最粗大，根管口最易找到；根管粗大，其横断面有时呈舟形，根管的根尖1/3常向颊侧弯曲(55％)；颊侧有近、远中两根。远中颊根内一个根管，多为直型(54％)；近中颊根较扁，约14％-36％有两个根管，根尖1/3多向远中侧弯曲(78％)。两颊根的根管口距离较近。牙颈部横断面上三个根管口，排列为近远中径短，颊舌径长的三角形，三角形的顶端为腭侧根管口，三角形的底边为两个颊根管口连线。上颌第二磨牙偶有两个颊根融合为一个粗大的根，颊根管只有一个。上颌第三磨牙牙根和根管数变异大，可为1--3个根管不等。 (4) 下颌磨牙髓腔解剖特点：下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜，髓腔相对偏向颊侧。牙冠的近远中径大于颊舌径。髓室顶与髓室底的距离随年龄增长变小。一般有两个根，近中为一扁根，多数内有颊、舌两个根管；远中根管较粗大，横断面近似圆形。下颌第一磨牙有时有三根，即远中根分为颊，舌二根，二根内各含一根管，此时牙齿可有四个根管。下颌第二磨牙有近远中各一根，根分歧较下颌第一磨牙收拢，二根内各含1--2个根管。有时两根在颊侧融合，根管也在颊侧融合，根管的横断面呈“U”形，又称“马蹄形”根管。远中根和根管常为直型，近中根和根管多向远中弯曲(60％--80％)，近中颊侧根管弯曲尤为显著。 2．后牙开髓术的步骤 (1) 上颌前磨牙 ① 开髓洞形：开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形相似，为一长椭圆形。其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度约为咬合面近远中径的1/3。 ② 开髓步骤：在咬合面中央下钻，至牙本质深层后向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶。（图1） 图1    上颌双尖牙的开髓步骤 P．腭侧  B．颊侧  D．远中  M．近中 [注意事项] ( 用较小型号钻针，且钻针方向始终与牙长轴保持一致，避免在牙颈部近远中向侧穿或形成台阶。 ( 去净髓室顶，不要将暴露的两个髓角当作根管口。 ( 开髓洞口的近远中宽度不能超过髓室的近远中径，否则易形成台阶或牙颈部侧穿。 (2) 下颌前磨牙 ① 开髓洞形：开髓洞形为椭圆形或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。 ② 开髓步骤：在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙长轴方向一致，一直穿透髓腔。然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。（图2）             图2    下颌双尖牙的开髓步骤 [注意事项] ( 在咬合面的颊尖三角嵴下钻，钻针方向与牙长轴一致，防止向舌侧侧穿，或形成台阶。 ( 开髓过程中，钻针周围需要有一定的移动空间，以防止钻针折断。 ( 检查并去净颊舌侧髓室顶，避免遗漏根管。 (3) 上颌磨牙 ① 开髓洞形：开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排列相似，为一钝圆的三角形。三角形的顶在腭侧，底边在颊侧，其中一腰在斜嵴的近中侧，另一腰与近中边缘嵴平行。 图3    上颌磨牙的开髓步骤 ② 开髓步骤：用裂钻在中央窝下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌向扩展，形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞。然后在近中舌尖处穿通髓角，沿髓腔形态扩展开髓孔，揭髓室顶。用球钻提拉去净髓室顶，形成窝洞壁向髓腔壁的平滑移行部。在开髓过程中，用探针的双弯小钩检查髓室顶是否去净。（图3） [注意事项] ( 下钻时，钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁，甚则造成颈部缩窄处侧穿。 ( 开髓洞形略偏近中，尽量避开咬合面强大的近中舌嵴。 ( 颊侧底边的长度在揭髓室顶时确定，以尽量保留不必磨去的牙体组织。 ( 顶底间距离随年龄增加而变小，揭髓室顶时要防止破坏髓室底形态，防止髓室底穿刺。 ( 要考虑根管的变异。 (4) 下颌磨牙 ① 开髓洞形：开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分。开髓洞形近中边稍长，远中边稍短；颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。 ② 开髓步骤：在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层时，向近远中及颊侧方向扩展，形成比髓室顶略小的长方形窝洞。然后穿通远中或近中髓角，再沿洞口外形开扩，揭去髓室顶。检查髓室顶是否去净，用球钻提拉揭净髓室顶。（图4）         图4    下颌磨牙的开髓步骤 [注意事项] ( 开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔，还可避免造成舌侧颈部或髓底的台阶或穿孔； ( 钻针方向应始终与牙长轴方向一致，否则易形成台阶或侧穿； ( 中老年患者患牙髓室顶底距离较近，开髓时应注意区别顶底的不同形态，防止破坏髓室底形态或造成底穿。注意体会在髓角处的脱空感，用探针小弯钩检查髓室顶是否揭净。 ( 要注意髓腔变异，如U形根管，远中有两根或有双根管等情况。 [实习报告与评分] 评定后牙开髓术过程中操作要点掌握的程度和开髓窝洞制备的结果。 实习十四  离体前牙、前磨牙根管预备 [目的和要求] 1．掌握根管治疗术的原理和适应证。 2．初步掌握根管治疗需用器械及其用法。 3．基本掌握根管治疗术的步骤和技术要点。 [实习内容] 1．复习根管治疗术的原理和适应证。 2．复习或学习根管治疗器械。 3．学习根管治疗的程序和各步骤的目的。 4．分别在前牙、前磨牙上完成根管预备。 [实习用品] 仿真人头模实验台、已开髓的离体牙石膏模型(每组牙位有1个牙)；实习根管治疗需用牙齿的X线片。 器械：口镜、探针、镊子、检查盘、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、根管扩大针和根管锉(15#--40#)、扩孔钻、冲洗针、尺子。 药物和材料：氧化锌粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管荡洗剂(如2％氯亚明液、3％过氧化氢溶液或1％-2％次氯酸钠)、生理盐水。 [方法和步骤] 1．复习根管治疗术的原理、适应证、根管治疗器械，以及前牙、前磨牙根管系统解剖特点。 2．开髓、拔髓 (1) 开髓步骤已完成。 (2) 拔髓：根据根管的粗细，选取不同型号的拔髓针，从根管口一侧插入根管，慢慢达根管的尖1/3处，注意拔髓针不要卡在根管壁上，逆时针旋转，将牙髓组织缠绕在倒刺上，将拔髓针取出，带出牙髓组织。注意：禁止拔髓针第一次就插至根尖孔部位，避免将感染冲出根尖孔。 3．根管预备 (1) 根管预备的目的与原则     ① 目的：清除根管壁的感染；扩大根管，形成由根尖孔向根管口方向、内径逐渐增大、有一定锥度的根管形态；在近根尖孔处形成根充挡，有利于将根充材料在根管内压紧并限制超填。        ② 原则： 1) 根管预备必须在准确掌握工作长度的条件下进行。 2) 根管预备的操作必须局限在根管之内，应保持预备前根管原来的位置，避免发生根管偏移。 3) 根管的冠1/3部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，加强冲洗效果；另一方面提供足够的空间完成牙胶的加压充填。 (2) 工作长度的确定 ① 参照点：选坚实的切端、牙尖或洞缘作为冠部参照点。从参照点到根管的根尖狭窄部，即预定的操作终点之间的距离为工作长度。（图1） ② 定工作长度： 1) X线片法：在实习牙齿的X线片上，用尺子测量从冠部参照点到X线片根尖内1mm处的距离并记录为该牙的“估计工作长度”；调整根管锉或根管扩大针(一般用ISO 15号)上的橡皮标到器械尖端的距离与“估计工作长度”相等。将此根管锉插入根管，器械尖端达根尖狭窄部时有微阻力感，将橡皮标接触冠部参照点，立即照工作长度X线片。注意：如所选器械可超出根尖孔，则换用大一号的器械测量。若X线片上所看到的器械尖刚好到预定的操作终点，则“估计工作长度”就是工作长度；若X线片上 所看到的器械尖到预定的操作终点（根尖内    图1  确定工作长度的两个参照点 1mm)的距离(距离值)小于3mm，可由“估计工  a. 冠部参照点  b．根尖狭窄部 作长度”值加上或减去上述距离值，直接算出 工作长度。若该距离值大于3mm，说明第一张X线片有明显失真，应照第二张X线片。     2) 指感法：选用细的扩大器插入根管，依手指感觉器械到达根尖部有轻微阻力感后，固定止动片，取出器械测量“根管内实测的工作长度”。如该实测长度与术前X线片上所测的“估计工作长度”一致，则将该长度定为“工作长度”。 若以上两种方法确定的工作长度差值大于2mm，则须再插入器械用“根管内实测的工作长度”拍X线片核准。     3) 根管工作长度测量仪方法(频率型电测仪)：原理是用普通根管锉为探针测量在使用两种不同频率时所得到的两个不相同的根管锉—口腔粘膜阻抗值之差。该差值在根管锉远离根尖孔时接近于零，当根管锉尖端到达根尖孔时，该差值增至恒定的最大值。测量时，一个电极连口腔粘膜，另一个电极连根管锉。频率型电测仪已被认为是目前较准确的测量仪，由于是在测量两种频率下的阻抗值之差，根管内存在活髓或液体不影响测量结果。(电阻型的电测仪由于误差大，临床较为少用） (3) 根管预备 ① 选择初锉：选择适合根管粗细的根管锉，能自然地从根管口直达根尖狭窄部，并有轻微阻力感而不能穿出根尖孔时，该根管锉则称为“初锉”。在初锉上标记工作长度。多数情况下，用于测量根管工作长度的根管锉即初锉，此锉常为10号或15号。 ② 扩锉根管：将初锉插入根管，轻轻旋转推进到工作长度标记处，进入时旋转角度为顺时针、反时针各90°；然后轻压一侧管壁拉出，起切削作用，同时也将感染物刮出。器械沿管壁四周按一定方向移动，不断变换位置，重复上述动作，使每侧管壁都接受扩锉；当扩锉到器械能顺利到达工作长度并自由旋转无阻力后，用装好冲洗剂的冲洗器针头插入根管内根尖1/3部，轻轻将扩锉下来的碎屑冲洗出去；然后按顺序换大一号的根管锉，依同样的方法，至少将根管扩大至比初锉增大3个型号锉的大小，并能顺利达到工作长度。一般根管预备至少要求扩锉到40#根管器械。扩大过程中，每更换一次器械型号，都应用冲洗剂冲洗一次根管。 ③ 根据实习用离体牙不同的根管情况，分别选择下列三种常用根管预备技术： 1) 标准法：此法的特点是逐号预备根管至全工作长度，根管锉的使用手法是钻式与锉式相结合。预备后的根管的锥度与锉及标准牙胶度相似，但小于用其他方法预备的根管的锥度。 2) 步退法(step-back technique)：此法主要用于直根管或轻度弯曲根管的预备，(不适用于重度弯曲根管的预备)，为当前较为普及的方法。（图2） 第一步：根尖部根管预备 要求形成根充挡。记录初锉的号后依次将根尖部根管预备到比该号大3号，每更换一次器械型号，用冲洗剂冲根管。例如ISO 20# 锉是初锉，该根管应以全工作长度预备到ISO 35#。此时，35#锉称为“主锉”。主锉预备完成后的根管应满足两个条件：a. 主锉能宽松而无阻力地插入根管至全工作长度；b. 加压向根尖方向继续推进主锉时，主尖狭窄部遇到坚实的抵抗而不能继续向根尖方向移动，证明根充挡已形成。 第二步：步退扩大  要求形成锥度较大的根管，以方便多尖侧压根充法的操作。完成第一步后，每换大一号的器械，工作长度减少1mm，用冲洗剂冲洗一次根管，共退3--4步，最后用的一支称为“最大锉”。步退扩锉完成后，再用主锉预备全工作长度，将在步退扩锉阶段中在根管壁上形成的台阶锉平，使根管壁平滑。 第三步：扩大冠部根管  用机用扩孔钻将冠部根管先行扩大到机用扩孔钻3号(即ISO 090号)，以便容纳较大量的冲洗液，回流也较通畅。 图2    步退法根管预备示意图 3) 步进法(step-down technique)：适用于弯曲根管的预备，具体步骤如下（图3）： 第一步：探测根管通路(patency)和弯曲情况 用细根管锉(8或l0号锉)或根管探路锉(pathfinder)探入根管，左右旋转进入根尖部，轻轻上下提拉向各个方向试探，到达根尖狭窄部时也有轻微阻力感；固定一个方向轻取出后，观察器械弯曲的情况，可以反映根管的实际弯曲情况。注意：根尖部颊、舌向的弯曲在X线片上看不出来。 第二步：预备根管冠1/2-2/3根管 先用15-20-25号H锉预备根管冠1/2-2/3，然后GGBl号-3号预备，每增大一号，进入根管的长度减少2mm，形成根管冠部开敞(coronal flare)，以减缓根管弯曲度，使器械易于进入弯曲根管的根尖部，同时有利于冲洗液进入根管深部。注意：①GGB只能用极小的根向力进入根管，而后沿与弯曲方向相反侧管壁提拉出根管，使根管的冠部敞开；②3号GGB较粗大，主要是开敞根管口内2-4mm，避免进入根管较深处，以防根管壁侧穿。③每次扩锉后都应及时冲洗，以防碎屑堵塞根管，(图3a、b)。，     第三步：确定工作长度。     第四步：用step-back技术预备根尖部，(图3c)。     a                b                c 图3    步进法根管预备示意图     步进法的优点在于先将根管的冠部敞开，使冲洗液易于进入根管深部，并减少了根管内感染物被挤出根尖孔的危险；减缓了根管的冠部弯曲，使器械易于进入根尖部，减少了器械折断机会。 4．根管冲洗  根管预备完成后，将装有冲洗剂的冲洗器针头插入根管的根尖1/3部位，轻推出液体将扩大根管所刮下的碎屑及感染物冲出根管。注意冲洗时避免加压，最后流出的液体应为清亮的，否则表明根管预备不达标。 5．根管消毒(根管封药法)，  (1) 目的：消毒根管系统；根管封药法还用于消除根尖周疾病的症状、治[疗根尖周疾病。 (2) 复习根管封药的类型和使用。     (3) 操作步骤：隔离唾液，用消毒的棉捻或纸捻将根管内的液体吸出并擦干根管，用光滑髓针松卷棉捻，蘸浸药液后置入根管内，紧贴一侧管壁抽出光滑髓针，让药捻置留在根管内，或用纸尖蘸药液后留置于根管内，然后用氧化锌丁香油糊剂封闭窝洞。 [注意事项]  ( 正确使用根管治疗器械，防止器械折断和器械误吞： ( 使用根管预备器械必须有支点； ( 使用器械前要检查有无折痕、锈蚀或螺纹松解； ( 使用时，正反旋转角度不要超过90°的范围； ( 根管预备过程中，器械要按号顺序使用，不要跳号，否则易形成台阶，在小号未达工作长度时，不要换用大号器械，否则也易形成台阶； ( 器械向前推进时，用力不可过猛，尤其当接近根尖时要轻轻推进，否则易将感染推出根尖孔外，或刺伤根尖周围组织，引起急性根尖周炎； ( 临床上使用器械须栓上安全线，以防止误吞； ( 器械用毕需清洁、擦干保存，以防锈蚀。 [思考题] 根管预备过程中可能出现的并发症有哪些？应如何避免？ [实习报告与评分] 1．评定对根管治疗器械使用掌握情况。 2．评定对前牙、前磨牙根管预备的掌握和预备的结果。 实习十五  离体磨牙根管预备 [目的和要求] 1．掌握根管治疗术的原理和适应证。 2．初步掌握根管治疗需用器械及其用法。 3．基本掌握根管治疗术的步骤和技术要点。 [实习内容] 1．复习根管治疗的程序和各步骤的目的。 2．在磨牙上完成根管预备。 [实习用品] 仿真人头模实验台、已开髓的离体牙石膏模型。 器械：口镜、探针、镊子、检查盘、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、扩孔钻、根管扩大器和根管锉(15#-40#)、冲洗针、尺子。 药物和材料：氧化锌粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管荡洗剂(如2％氯亚明液、3％过氧化氢溶液或1％-2％次氯酸钠)、生理盐水。 [方法和步骤] 同实习十三，复习磨牙根管系统解剖特点，在离体牙上逐个探查并预备根管。 [实习报告与评分] 1．评定对根管治疗器械使用掌握情况。 2．评定对磨牙根管预备的掌握和预备的结果。 实习十六  离体牙根管充填 [目的和要求] 1．掌握根管治疗器械及其用法。 2．掌握根管充填技术要点。 [实习内容] 1．学习根管充填的程序和各步骤的目的。 2．在前牙上完成单根管充填。 [实习用品] 仿真模人头模实验台、已开髓的离体牙石膏模型、实习根管治疗需用牙齿的X线片。 器械：口镜、探针、镊子、检查盘、根充侧压器、光滑髓针、髓针柄、尺子、挖器、酒精灯、调刀、玻璃板。 药物和材料：纸尖、根充糊剂、牙胶尖(15#-40#)、氧化锌粉、丁香油酚。 [方法和步骤] 1．根管充填目的与时机 目的：阻止根尖周围组织的组织液渗入根管内，为根尖周组织病变愈合创造有利的生物学环境；预防再感染，促进根尖周病变愈合。 时机：患牙无自觉症状，临床检查无异常表现，根管已成形，根管内清洁，无异味或渗出物。 2．根管充填的步骤     (1) 隔湿、取出根管中的棉捻或纸尖，检查是否有渗出物，干燥根管。     (2) 核实工作长度：用标记好工作长度的根管锉(主锉型号)，探查确实能顺利到达工作长度。 (3) 试主牙胶尖：选择与主锉相同型号的牙胶尖，消毒后，用镊子标记出工作长度，然后置入根管内，检查其是否能顺利按工作长度达到根尖狭窄部。注意：合适的主牙胶尖在根尖1/3部分与根管壁贴合，在取出时根尖部有回拉阻力，表明主牙胶尖刚好卡在根尖狭窄部。测试时，如果主牙胶尖超出工作长度，穿过了根尖狭窄部，则应用剪刀剪去牙胶尖尖部超过工作长度的部分或换大一个型号的牙胶尖，重复以上测试步骤；如果主牙胶尖短于工作长度，表明所选主牙胶尖的型号过大，换小一型号的牙胶尖再测试，直至选出合格的主牙胶尖并在冠部参照点相应处作出明显的印记。（图1） (4) 调制根管充填糊剂：根据充填的根管数，取适量的 根充糊剂的粉剂和液剂，放在已消毒的玻璃板上，用已消毒 图1  试主牙胶尖 的调拌刀调成糊剂，需调成均匀细致、有一定稠度呈拉丝状并粘调刀的糊剂。 (5) 充填根管：以糊剂和牙胶尖联合充填法为例。 ① 充填糊剂： 1) 手用器械充填：用光滑髓针或根充侧压器蘸糊剂，旋转推进导入根管，贴管壁直线将器械抽出，以免根管内充气而影响充填效果。重复此步骤，直至糊剂均匀分布于根管壁为止。    2) 机用器械充填：选用较主牙胶尖细1-2个型号的螺旋充填器蘸满糊剂，插入根管内达工作长度抽出3-4mm后，再启动手机顺时针方向旋转，可见糊剂迅速进入根管然后停机，将螺旋充填器贴一侧管壁轻轻抽出。重复上述操作填满根管为止。 ② 充填牙胶尖： 糊剂充填完成后，将已消毒及标记好的主牙胶尖蘸上少许糊剂后，插入根管达冠部参照点标记处。如果主牙胶尖周围的空隙较大，可用侧压充填法填入数根辅助牙胶尖；选用较主牙胶尖小2-3个型号的根充侧压器，沿主牙胶尖一侧插入并向周围推挤出间隙后取出，立即插入相应型号的牙胶尖。重复上述操作直至填满根管。（图2） ③ 截去多余牙胶尖： 用烧热的挖器将牙胶尖齐根管口处烫断，将烫软的牙胶压实，调制ZOE暂封窝洞。           图2    侧方加压法充填牙胶尖 3．拍X线片检查根管充填情况 在X线片上判断根管充填的下列情况： 恰填：根管内充填物恰好严密填满根尖狭窄部以上的空间，充填物距根尖端0.5-2mm，根尖部根管内无任何X线投射影像。        欠填：根管内充填物距根尖端2mm以上，和(或)根尖部根管内仍遗留有X线投射影像。 超填：根管内充填物不仅填满根管，而且超出了根尖孔，填入了根尖牙周膜间隙和(或)根尖周病损区。    [实习报告与评分] 1．评定对根管治疗器械使用掌握情况。 2．评定对根管充填材料性能和应用的掌握。 3．评定对根管充填技术的掌握和根管充填的结果。 实习十七  洁治器及刮治器的使用及磨锐 [目的和要求] 1．掌握龈上洁治器械的正确选择和正确使用。 2．熟悉刮治器械及其使用原则。 3．了解洁刮治器的磨锐方法。 [实习内容] 1．洁治器及刮治器种类的识别及选择。 2．练习洁刮治器的磨锐。 [实习用品] 1．洁治器：直角形、大镰刀形、弯镰刀形(牛角形)(1对)、锄形(1对)洁治器。 2．匙形刮治器：通用刮治器(universal．curet)和Gracey刮治器。 3．仿真人头模实验台。 4．带有龈上牙石和根面牙石的牙模型。 5．口腔检查盘(包括口镜、镊子和尖探针)。 [方法和步骤] ㈠ 龈上洁治器械及其使用 1．洁治器的结构、种类及辨认 洁治器(scaler)是由柄(handle)、颈(shank)和工作端(working end或blade)组成。见图1。常用洁治器工作端的形状为镰形(sickle)和锄形(hoe)。 图1  洁治器的结构     (1) 镰形洁治器(sickle scalers)     基本特征：工作端的断面为三角形(由面和两腰构成)，有两个切割刃，顶端呈尖形。(如图2)。               图2  镰形洁治器的基本特征                A        B          C   断面为三角形，两个切割刃，                    图3  洁治器   顶端为尖形                      A．用于前牙的镰形洁治器  B．用于后牙的 镰形洁治器C．锄形洁治器     镰形洁治器有不同的大小和形状，面的宽窄可有不同，颈部也有不同的设计，分别用于口腔内不同的部位。 用于前牙者：有直角形、大镰刀形。其工作端、颈、柄在同一平面上。(如图3 A)。     用于后牙者：弯镰刀形，成对，其颈部形成一定角度，使工作端适应后牙外形。因其形似牛角形，也称牛角形洁治器(如图3 B)。大镰刀形洁治器也可用于后牙洁治。 （2） 锄形洁治器(hoe scalers) 左右成对，为线形单侧刃(如图3 C)。多用于去除颊舌面的色素。 2．磨光器械及磨光剂            (1) 磨光器械 常用的为橡皮磨光杯和磨光刷(见图4)，安装在弯机头上使用。磨光刷的刷毛较硬，只限用于牙冠，以免损伤牙骨质和牙龈。 (2) 磨光剂：有专用的磨光砂或磨光膏，也有人用牙膏或牙粉代替。     3. 龈上洁治器使用的基本操作要点     (1) 以改良握笔法握持洁治器：将洁治器的颈部紧贴中指腹(而不是中指的侧面)，示指弯曲位于中指上方，握持器械柄部，拇指腹紧贴柄的另一侧，并位于中指和示指指端之间约1/2处，这样，拇指、食指、中指三指构成一个三角形力点，有利于稳固地握持器械，并能灵活转动器械的角度。                    图4  磨光用具 (2) 支点：以中指与无名指贴紧一起共同作支点，或以中指作支点。将指腹支放在邻近牙齿上，支点位置应尽量靠近被洁治的牙齿，并随洁治部位的变动而移动。这是常规的口内支点。学生练习时，主要练习这种支点。     除上述支点外，口内支点还有同颌对侧支点、对颌牙支点、指-指支点。指-指支点是将左手的示指或拇指深入口内，供右手中指和无名指做支点。还可采用口外支点，此时，应尽量采用多个手指的指腹或指背靠在面部，以增加稳定性。     (3) 器械的放置和角度：将洁治器尖端1--2mm的工作刃紧贴牙面，放入牙石的根方，洁治器面与牙面角度应小于90°，大于45°，以80°左右为宜。注意紧贴牙面的是工作刃的尖端，而不是工作刃的中部，这样才能避免损伤牙龈。     (4) 除牙石的用力动作：握紧器械，向牙面施加侧向压力，再通过前臂和腕部的上下移动或转动发力，力通过手部以支点为中心的转动而传至器械，从而将牙石整体向冠方刮除。避免层层刮削牙石。     用力的方向一般是向冠方，也可以是斜向或水平方向。     用力方式主要是前臂-腕部转动发力。单纯用指力来拉动工作刃，动作比较精细易于控制，但易使指部肌肉疲劳，不能持久，一般只用于轴角处或窄根的唇舌面。必要时可辅助使用推力。     (5) 器械的移动：完成一次洁治动作后，移动器械至下一个洁治部位，部位之间要有连续性，即每一次动作应与上一次动作的部位有所重叠。当洁治工作从颊(或舌)面移向邻面时，应靠拇指推或拉的动作来转动洁治器柄，使工作端的尖端始终接触牙面，避免刺伤牙龈。     4．在仿头模的牙模型上示教并练习各区段的洁治方法。 ㈡ 龈下刮治器械及其使用 1．刮治器的结构、种类及辨认。 常用的刮治器种类为匙形刮治器(curettes)。 基本特征：工作端为匙形，工作刃位于工作端 的一侧或二侧，顶端为圆形。断面为半圆形，底部呈  图5  匙形刮治器基本特征 圆滑的凸面，底部侧边与工作面相交形成工作刃。      匙形工作端，顶端为圆形, 如图5。                          断面为半圆形，工作面的一侧或两侧为工作刃。 刮治器的弯曲设计使工作端能抱住根面，适应牙根面的外形，因而能进入深牙周袋，并对软组织的损伤很小。     (1) 通用刮治器 种类有：通用刮治器(universal curettes)和专用刮治器(area- specific curettes)。 特点：刮治器有二个工作刃均可使用；每一个刃缘可用于多数区域的根面；工作端只在一个方向弯曲，即从顶端至工作端起始处有弯曲，如图6；工作面与后方的颈部呈90°角，即从顶端方向观看，工作面与颈部呈90°角，如图7。刮治器工作端的大小及颈部的角度和长度可有不同，以适应不同的区域。 A          B            C            D 图6  通用匙形刮治器                        图7  刮治器工作面与颈部的角度 A.通用刮治器工作面与颈部呈90°角  B．Gracey刮 治器工作面与颈部呈60°～70°角  C．通用刮治器不 向侧方弯曲  D．Gracey刮治器向一侧弯曲     适用于前牙的刮治器：颈部弯度较小，利于进入前牙的牙周袋。     适用于双尖牙的刮治器：颈部有一定的弯度。     适用于磨牙的刮治器：颈部的弯度更大，呈半圆形。 (2) 专用刮治器 以设计者Gracey命名，有一套器械，最常用者是其中的4支。见图8。其特点是： ① 区域专用：每支刮治器只适用于一个或数个特定的部位和牙面，Gracey 5/6号用于前牙，7/8号用于后牙的颊面和舌面，11/12号用于后牙近中面，13/14号用于后牙远中面。     ② 工作面与颈部呈偏斜角度：从器械顶端方向观看，工作面与颈部呈60°-70°角(见图7B)，这种角度使得工作端进入龈下刮治时，当颈部与牙长轴平行时，工作面即与牙面成最佳的角度，能有效地刮除牙石。     ③ 工作端有二个方向弯曲：从起始部向顶部的弯曲，以及向一侧方的弯曲，使工作端与牙面贴合的更好。     ④ 工作端只有一个刃是工作刃：虽工作端有二个刃组成，但只有较长的且弯曲较大的一个刃才是工作刃，即靠外侧、远离柄的一个刃是工作刃。                             A        B      C          D 图8  Gracey刮治器 A. NO．5-6  B. NO．7-8  C. NO．11-12  D. NO．13-14 2. 龈下刮治的基本操作要点     (1) 探查：刮治前应探查龈下牙石的形状、大小和部位。     (2) 用改良执笔法握持刮治器。     (3) 支点：以中指与无名指紧贴在一起作支点，或中指作支点，指腹放在邻近牙齿上。支点要稳固。 (4) 角度：将刮治器工作面与根面平行(即0°角)，缓缓放入袋底牙石基部，然后改变刮治器角度，使工作面与牙根面呈45°-90°角，以80°为最佳。如图9。如角度小于45°，刮治器的刃不能“咬住”牙石，会从牙石表面滑过；如角度大于90°，则与牙面接触的是刮治器的侧面，而不是刮治器的刃。                               A        B          C            D 图9  龈下刮治时刮治器工作面与根面的角度 A．0°角进入 B．正确的刮治角度：45°～90° C．D．不正确的刮治角度：小于45°角，或大于90°角     (5) 用力方式：向根面施加压力，借助前臂．腕的转动，产生爆发力，将牙石去除。也可运用指力，但只是在个别部位使用。 (6) 幅度：每一下刮治的范围不要过长、过大，在刮治过程中由袋底向冠方移动，工作端不要超出龈缘。 (7) 用力方向：以冠向为主，在牙周袋较宽时，可斜向或水平方向运动。见图l0。刮治器应放在牙石与牙面结合部，整体刮除，避免层层刮削牙石。 (8) 刮治的连续性：每一动作的刮除范围要与前次有部分重叠，连续不间断，并有一定次序，不要遗漏。         图10    龈下刮治时的三种用力方向 A．冠向(垂直向)  B．斜向  C．水平方向 3． 在仿头模的牙模型上示教并练习各区段的刮治方法。 [实习报告与评分] 评定学生对洁治器及刮治器基本操作技能的掌握。 实习十八  龈上洁治术 [目的和要求] 掌握龈上洁治术(supragingival scaling)的方法及洁治后磨光技术。 第一部分  模型练习龈上洁治术 [实习内容] 1．在模型上示教洁治术。 2. 学生在模型上练习洁治术。 [实习用品] 1．洁治器：各种类型洁治器(每人l套)：直角形、大镰刀形、弯镰刀形(牛角形)(1对)、锄形(1对)洁治器。 2．匙形刮治器：通用刮治器(universal curette)和Gracey刮治器。 3．仿真人头模实验台。 4．带有牙石的牙模型（制作：在模型中的真牙上用水门汀做出人工牙石）。 [实习原理]     用手工操作洁治器械(洁治器)，去除龈上牙石和牙垢，清除牙菌斑，并用磨光器械将牙面磨光，防止菌斑和牙石的再沉积。     超声洁治术是通过超声洁牙机工作头的高频振动而除去龈上牙石、软垢和菌斑，然后同样用磨光器械将牙面磨光，防止菌斑和牙石的再沉积。 [方法和步骤]     1. 握法及支点：以改良握笔法握持洁治器，以中指与无名指贴紧一起共同作支点，或以中指作支点。将指腹支放在邻近牙齿上，支点位置应尽量靠近被洁治的牙齿，并随洁治部位的变动而移动。 2.洁治器的使用：见实习十七。 3. 在仿头模的牙模型上示教并练习各区段的洁治方法。将全口牙分为上、下颌的前牙及后牙左右侧六个区段，逐区进行洁治。 第二部分  学生互相操作练习龈上洁治术 [实习内容] 学生练习手用器械进行龈上洁治术。 示教超声龈上洁治术。 [实习用品] 1. 口腔检查盘(包括口镜、镊子和尖探针)及口杯。 2. 各种消毒洁治器。 3. 磨光器械：磨光杯(或磨光刷)、磨光砂(磨光膏)、低速弯机头。 4. 3％双氧水、冲洗器、棉球敷料。 5. 超声洁牙机。 [方法和步骤]     1．临床龈上洁治术步骤     (1) 术前询问有无血液病史、肝炎等传染病史及其它全身情况，必要时进行化验检查，以确定是否适于洁治治疗。     (2) 体位   患者体位：上身向后仰靠，头仰靠在治疗椅头托上，工作部位应与操作者肘部平齐。洁治下颌牙时下牙牙合 平面基本与地面平行，洁治上颌牙时上牙牙合 平面与地面约呈60°角。     术者体位：一般位于患者的右前方，有时也在右后方、正后方或左后方。根据所洁治牙的区段、牙面的不同，可移动至适宜的位置。教师在示教时应演示并说明这些不同体位的选择。     (3) 全口牙分为六个区段，有计划地按一定顺序逐个区段进行洁治。避免遗漏牙面。避免频繁地更换器械和移动体位。在对某一个区段牙进行洁治时，一般在同一体位做完一组牙的某一侧后，再变换体位做另一侧。     (4) 选择适宜的洁治器，按洁治术的基本操作要点进行龈上洁治术。在此需特别强调，洁治时一定要有支点，而且支点要稳固。     (5) 洁治时要随时拭去或吸去过多的血液及唾液，使视野清楚。在完成操作后，以3％双氧水冲洗或擦洗创面，请患者漱口。并应仔细检查有无残留牙石、牙龈有无损伤和渗血，如有，则进行相应的处理。     (6) 复诊时应检查上次洁治部位，若因牙龈红肿减轻而使原位于龈下的牙石又显露出来，应再行洁治，将这些牙石彻底清除干净。 2．超声洁治术     (1) 让患者用3％双氧水含漱l分钟，然后用清水漱口。同时术者踩动开关，检查手机是否有喷水、工作头是否振动而使喷水呈雾状。若无喷雾则不能工作。     (2) 将手机工作头轻轻接触牙石，工作头前部侧缘对着牙面，与牙面约成l5度角，利用工作头顶端的超声振动将牙石去除，不要施过大压力。要不断地移动工作头，不能将工作头停留在某一点。不能将工作尖垂直放于牙面。     (3) 嘱患者漱口，将牙石漱去。   (4) 按一定顺序去除全口牙的牙石，避免遗漏。     (5) 器械使用后，工作端和手机应进行消毒。     (6) 超声洁牙后，往往有残存的牙石，应再用手工洁治器将牙石彻底去净。     3．磨光     (1) 全口牙洁治完毕后应进行磨光，以除去残留的细碎牙石和色素，并磨光牙面。   (2) 将磨光器(橡皮杯轮或杯状刷)安置在低速手机上，蘸磨光砂或磨光膏等磨光剂放在牙面上，略加压力并低速旋转，从而磨光牙面。注意磨光剂应始终保持湿润，以减少旋转摩擦时的产热。     在临床上完成洁治后，要按上述方法进行磨光。 [注意事项]   1．洁治时支点不稳固是一个常见的问题。这使得牙石不能被有效除去，也会造成器械滑动形成损伤。在无名指与中指共同作支点时，应注意二指一定要紧贴，不要分开，并应注意在操作中始终稳固地支持在牙面上，从而形成稳固的支点。     2．洁治时在牙石表面层层刮削也是初学者常出现的问题。这主要是由于操作中洁治器尖端放置的位置不对，并未能采用正确的除石动作通过“爆发力”而将牙石整块除去。因此，洁治时要将洁治器尖端放人牙石底部，“咬住”牙石，采用正确的发力方式，从而将牙石整块除去。 3．洁治中对牙龈造成损伤是洁治时常犯的错误。主要是由于：操作中洁治器的尖端离开牙面，和／或洁治器面与牙面的角度大于90°，或支点不稳，从而造成牙龈损伤。在操作过程中一定要注意，洁治器的尖端要始终贴着牙面，保持洁治器面与牙面的角度在45°至90°之间，牢固地控制器械，并始终有稳固的支点，从而避免损伤牙龈。 [实习报告与评分] 评定龈上洁治术的基本操作技能及结果。       实习十九  龈下刮治术 [目的和要求] 1．掌握龈下刮治术(subgingival scaling或root planing)的目的、原理。 2．熟悉刮治器械及其使用原则。 3．熟悉龈下刮治术的操作原则。 [实习内容] 1．在模型上示教刮治方法。 2．在模型上练习刮治方法。 [实习用品] 1．牙周探针：测牙周袋深度，每颗牙测6个点。 2．刮治器：匙形刮治器2对(前.后牙各1对)；锄形刮治器2对，适用于窄而深的牙周袋；根面锉2对，锉平根面。通用刮治器(universal．curet)和Gracey刮治器。 3．仿真人头模实验台 4．带有根面牙石的牙模型 5．口腔检查盘(包括口镜、镊子和尖探针) [实习原理]   用手工操作刮治器，除去龈下牙石和菌斑，除去袋壁的变性、坏死组织、病理性肉芽及残存的上皮，除去含有内毒素的根面牙骨质，形成硬而光洁、平整的根面，从而去除引起牙龈炎症的刺激物，造成有利于牙周附着愈合的环境。 [方法和步骤]   1. 在模型上练习龈下刮治术。 (1) 探查：刮治前应探查龈下牙石的形状、大小和部位。 (2) 用改良执笔法握持刮治器。     (3) 支点：以中指与无名指紧贴在一起作支点，或中指作支点，指腹放在邻近牙齿上。支点要稳固。     (4) 刮治器的使用要点见实习十七。     (5) 刮治的连续性：每一动作的刮除范围要与前次有部分重叠，连续不间断，并有一定次序，不要遗漏。     (6) 根面平整：刮除牙石后，要继续刮除腐败软化的牙骨质层，将根面平整，直到根面光滑坚硬为止。但也应注意不要过多刮除根面，以免刮治之后敏感。     (7) 刮治完成后要用尖探针检查，以确定龈下牙石是否已去净，根面是否光滑坚硬。     (8) 在仿头模的牙模型上示教并练习各区段的刮治方法。   2. 临床龈下刮治术步骤如下：     (1)深牙周袋刮治前应行局部浸润麻醉。     (2)牙周探针探查龈下牙石所在部位及牙周袋的深度、位置、形状等。   (3)根据所刮治牙位区域的不同，正确地选择刮治器械。     (4)按龈下刮治的基本操作要点进行刮治。     (5)刮除龈下石的同时，工作端另一侧刃可将袋内壁炎症肉芽组织及残存的袋内上皮刮掉。注意不要遗漏残存的肉芽组织，否则易造成术后出血。     (6)刮治完毕后要用探针检查，确定龈下石已去净、根面光滑坚硬。然后用3％双氧水冲洗牙周袋，清除袋内牙石残渣。压迫牙龈，使之与根面贴合。刮治术后4～6周内不探查牙周袋。     (7)在刮治前或刮治中还应注意检查器械的锐利度，如果刃缘变钝，会影响治疗效率和效果，应及时对器械进行磨锐。   在临床上教师先示教龈下刮治术，然后学生再进行临床龈下刮治术操作。 [注意事项]   龈下刮治是牙周治疗技术中的一项基本技术，但又是一项较难掌握的技术。操作中是将器械深入牙周袋中，靠触觉来发现并除去龈下牙石，因此操作中要十分小心，避免遗漏牙石和造成牙龈组织的损伤。在临床实习阶段，指导教师一定要严格把关。 [实习报告与评分] 1．针对不同区域的牙及牙面能正确选择不同的刮治器。 2．评定龈下刮治术的基本操作技能。 3．评定在模型上完成各区域牙刮治的效果。 实习二十  松牙结扎固定术 [目的和要求] 1．了解松牙结扎固定术的适应证以及禁忌证。 2．熟悉松牙结扎固定术的方法。 [实习内容] 1．教师示教对松动牙的钢丝结扎法。 2．学生在模型上练习钢丝结扎法。 [实习用品] 松牙模型、不锈钢丝（直径0.178-0.254mm）、钢丝剪、钢丝钳或持针器、口镜、镊子。 [实习原理]   通过结扎，将松动牙连接并固定在邻近健康稳固的基牙上，使多个牙连成一个整体，形成一个咀嚼群体，分散颌力，为牙周组织的修复和行使正常的功能创造条件。通过固定，可充分发挥牙周组织的代偿能力，减轻松动牙负担，促进愈合，并防止个别牙的倾斜、移位以及由于牙松动所产生的早接触。 [方法和步骤]     1．松牙固定术的种类有暂时性固定和永久性固定。暂时性固定又有：牙线结扎、不锈钢丝结扎、钢丝与复合树脂联合固定、粘合剂夹板固定等。永久性固定在修复科进行，在牙周临床中主要应用暂时性固定方法。 2．不锈钢丝结扎法  主要采用单扣扭结法。具体方法如下：     (1)取直径0.178-0.254mm不锈钢丝一段，长度以水平围绕所要栓结的牙齿唇面和舌面再延长5cm为宜。     (2)在一侧稳固的基牙上绕成双圈，在邻面以顺时针方向做扭结，然后将钢丝围绕下一个牙，在邻间隙处再做扭结，这样依次连接其它牙齿，在每个牙邻面牙间隙处均做扭结，扭结数目的多少视牙间隙大小而定，应正好占据间隙，而又不使松牙受力产生移位。若间隙很小，也可不做扭结，仅做一“8”字形交叉，再结扎另一个牙。直到另外一侧稳固的基牙将钢丝扭结完成，并将尾端多余钢丝剪断。尾端应保留大约5mm，并将尾端压入牙齿邻面，避免刺伤牙龈及黏膜。     (3)结扎钢丝要位于舌隆突的切方、牙邻面接触点的根方，以防止钢丝滑脱或滑入牙龈缘以下，避免对牙龈造成刺激和损伤。     (4)必要时可加用釉质粘合剂或复合树脂，加强结扎的稳固性。     (5)结扎后应检查咬合关系，防止咬在钢丝上。在临床上如发现有早接触，则应调牙合  。     3．教师分组示教不锈钢丝结扎法。     4．学生在模型上练习不锈钢丝结扎法。 [注意事项] 1．一定要在松动牙两侧选有健康稳定的基牙，基牙可以适当增加。 2．注意牙齿位置，尽量固定在原来的正常位置上，不要造成牙齿倾斜、扭转等，以免造成新的创伤。 3．扣结长度、位置要合适，位于牙间隙内，并防止损害牙间乳头及唇颊粘膜。 4．结扎丝应尽量不妨碍患者的口腔卫生措施，应对患者加强口腔卫生宣教，教会在结扎的情况下如何控制菌斑。一般可用牙间刷清洁邻面，并注意刷净舌侧牙面等。 [实习报告与评分] 完成一组前牙的钢丝结扎练习，评判结扎效果。 实习二十一  牙周手术 [目的和要求] 1．熟悉牙龈切除术的基本步骤，了解基本操作技术。 2．熟悉牙周翻瓣术的基本步骤，了解基本操作技术。 3．掌握牙周手术的缝合技术，了解牙周塞治剂的调和与放置。 第一部分    牙周手术缝合技术 [实习内容] 1．观看牙周手术录像。 2．在模型上练习各种牙周手术缝合技术。 [实习用品] 1．龈切除术、牙周翻瓣术的视频光碟、各种牙周手术缝合方法示意图。 2．牙周缝合模型。 3．缝针、缝线、持针器、镊子、线剪。 [方法和步骤] 1．介绍龈切除术、牙周翻瓣术、牙周手术缝合方法 2．观看牙周手术录像。 3．模型上练习牙周缝合。      (1)牙间间断缝合：适用于颊舌两侧龈瓣张力相同、位置高度相同者。     方法：从颊(唇)侧龈瓣乳头的外侧面进针并穿过龈瓣，然后将针通过牙间隙至舌侧，从舌侧龈瓣的伤口面进针(或从外侧面进针，则称为交叉式间断缝合)并穿过龈瓣，线再穿回牙间隙，在颊侧的邻面处打结。如图1。       A                              B 图1    牙间间断缝合 A．缝合进针路线B．打结，完成缝合     (2)悬吊缝合(sling suture)：适用于颊舌侧龈瓣的高度不一、两侧的张力不等者，或适用于仅在牙的一侧有龈瓣者。此法将龈瓣悬吊固定于牙上，可使龈瓣与下方组织紧密贴合。     方法：     1)单牙悬吊缝合：从近中乳头的外侧面进针并穿过龈瓣，然后将针穿过牙间隙，围绕牙面并穿过远中牙间隙，再从远中龈乳头外侧面进针缝合龈瓣，然后将针穿过牙间隙，再绕回近中，在近中邻面打结。这样，就将单个牙的一侧(颊或舌)龈瓣悬吊固定于牙上。如图2。 图2    单个牙悬吊缝合 A．缝合进针路线          B．打结，完成缝合     2)连续悬吊缝合：基本方法同单牙悬吊缝合，只是缝合远中龈瓣乳头后并不绕回该牙的近中，而是继续绕至下一个牙的另一个龈乳头，连续下去，直至术区最远中的一个龈乳头，然后绕术区远中牙一周后，绕回术区近中打结(单侧连续悬吊缝合)；或绕至另一侧时，从远中向近中对另一侧的龈瓣进行连续悬吊缝合，回到近中后，在近中打结(双侧连续悬吊缝合)。如图3。     (3)其它：水平褥式悬吊缝合、垂直褥式悬吊缝合、锚式缝合。   A                          B   C                            D   E                              F 图3    双侧连续悬吊缝合 A．颊侧缝合进针路线B．颊侧最远中乳头缝合后，线绕至牙的舌侧， 再从远中绕回颊侧  C．再从近中间隙穿至舌侧D．缝合舌侧瓣，方 法同颊侧  E．舌侧龈瓣缝合后，穿回颊侧F．将线拉紧后，在近中 打结，完成双侧连续悬吊缝合 第二部分    牙龈切除术和翻瓣术 [实习内容] 1．在猪头上练习牙龈切除术、牙周翻瓣术和牙周手术缝合技术。 2．牙周塞治剂的调和与放置。 [实习用品] 缝针、缝线、持针器、镊子、线剪、牙周手术专用器械、猪颌模型。 [方法和步骤]   1．牙龈切除术(gingivectomy)     手术步骤和方法：   (1)术前嘱患者用0.12% 氯己定含漱，清洁口腔。并进行麻醉和常规消毒铺巾。在实验室可免去这一步骤。     (2)手术切口位置的标定：首先用牙周探针检查牙周袋情况，然后用印记镊标出袋底位置。方法为：将印记镊的直喙插入袋内并达袋底，弯喙对准牙龈表面，两喙并拢，弯喙刺破牙龈形成标记点。也可用尖探针做印记，即在牙龈表面相当于袋底处刺破一点，作为印记。在临床上刺破点形成出血点，清晰可见。在实验室中，可用尖探针醮龙胆紫在印记点上作出标记。在术区每个牙唇(舌)侧牙龈的近中、中央、远中处分别做标记点，各点连线即为袋底位置，作为切口的依据。切口位置应位于此线的根方l-2mm。见图l。     (3)切口：使用15号刀片或斧形龈刀(图2)，将刀刃斜向冠方，与牙长轴呈45°角，在已定好的切口位置上切入牙龈，一刀切至袋底下方的根面上。见图l C。注意要一刀切透，切忌反复切割，并避免残留部分牙周袋壁。     (4)切除牙龈时多采用连续切口，即一个切口从远中向近中连续切除多个牙的牙龈。也可做不连续切口，一个牙一个牙地分别作切口切除牙龈。     (5)使用柳叶刀或11号尖刀，在邻面牙间处沿切口处切入，将牙龈乳头切断。 图l  牙龈切除术切口位置的标定    A                B                C                                                      图2  牙龈切除术                                                  A．印记镊标出袋底位置  B．切口位置及角度 C．用斧形刀切除牙龈。     (6)用宽背镰形洁治器(或Ball刮治器)去除切下的边缘龈组织和牙间龈组织。用刮治器刮除肉芽组织，并彻底刮除残存的牙石。 (7)修整牙龈：用弯组织剪修整切口处的牙龈，使牙龈与牙面呈45°角，龈缘处菲薄，牙龈呈贝壳状生理外形。     (8)冲洗创面，压迫止血。(在实验室可免去这一步。)     (9)放置塞治剂(方法见后)。     2．牙周翻瓣术(periodontal flap surgery)     基本方法：     (1) 切口：     ① 水平切口(horizontal incision)：为沿龈缘做的近远中方向的切口。包括三步切口(如图3)：     1) 内斜切口(internal bevel incision)：是牙周手术中最常用的切口。方法为：用11号(或15号)刀片，在距龈缘0.5--1mm处切入，切入的位置也可根据袋深、组织厚度及手术目的而有所改变。刀片与牙长轴呈10°角左右，切向牙槽骨嵴顶或牙槽骨嵴顶的外侧。刀在移动时采用提插方式，每次均应切到牙槽骨嵴顶．并且刀片应根据牙的外形改变角度，使切口呈连续的弧形。尽量保留牙龈乳头外形，以保证瓣复位后能覆盖邻面牙槽骨。切口长度一般应包括手术区近、远中端各一个健康牙。此切口也称第一切口。     2) 沟内切口(crevicular incision)：刀片从袋底进入，切向牙槽骨嵴顶。此切口也称第二切口。     3) 牙间隙切口(interdental incision)：在第一、二切口之后，上皮领圈基本被切下，但在牙间处仍与骨组织相连，此时在牙间处用柳叶刀或尖刀做水平方向切口，从根方将上皮领圈断离，以便能彻底清除上皮领圈。此也称第三切口。     临床上也可不特意地做第二和第三切口，而是用刮治器将上皮领圈直接刮除。       A          B            C D                      E 图3    牙周翻瓣术切口 A和D．内斜切口  B和E．沟内切口  c．牙间隙切口     ② 纵切口(vertical incision)：在水平切口的一端或二端做垂直向的松弛纵切口。用15号刀片从龈缘切至牙槽粘膜，要切透骨膜。纵切口的位置应在牙的近中线角处或远中线角处，不要切在牙龈乳头上或颊(舌)面的中央处(图4)。并非所有翻瓣术均做此切口，是否采用应根据临床情况而定。 图4    纵切口位置 A和B．正确的纵切口位置；C和D．错误的纵切口位置     (2) 翻瓣：用骨膜分离器翻起粘骨膜瓣，翻至暴露骨嵴顶l-2mm，以充分暴露术区。注意切忌动作粗暴，避免损伤撕裂龈瓣。     (3) 用刮治器刮除袋壁组织和肉芽组织。冲洗后检查病变区，观察是否有残留的肉芽组织、根面牙石及牙槽骨缺损情况等。     (4) 进一步刮除残留的肉芽组织和根面牙石，进行根面平整。     (5) 必要时修整牙槽骨。     (6) 必要时进行瓣的修整：用弯组织剪剪除残留的肉芽组织及过厚的龈组织，修整龈瓣外形，使之复位后能覆盖骨面，颊、舌侧龈乳头能接触。     (7) 清理术区，生理盐水冲洗后将瓣复位。 (8) 缝合(间断缝合)。 (9) 压迫术区龈瓣后放置牙周塞治剂(方法见后)。     3．牙周塞治剂的使用     (1)氧化锌丁香油酚   材料：由粉和液组成，粉为无水氧化锌和松香，液为丁香油。     调合：将粉放在调合板上，分成数份，在旁边加上数滴液体，先取一份粉与其调匀，再逐步加粉，直至调成硬度合适的膏状物，并形成条状，供给临床即刻使用。调成的塞治剂要有一定硬度，才能使龈瓣密贴于牙面。要在使用前即刻调合，否则很快变得过硬而无法使用。     放置：取与术区等长的条形塞治剂，一端形成弯曲，放在最远中，贴于术区表面，然后依次向近中各牙处放置，并用生理盐水蘸湿的手指轻压，使其适当进入牙间隙，但切忌将塞治剂压人龈瓣和牙面之间。放好后牵拉唇颊将其整塑成形，注意使塞治剂不要过厚，并让患者咬牙，除去妨碍咬合的多余塞治剂。观察数分钟，见创面无渗血后，才能让患者离开。     (2)非丁香油酚制剂     Coe．pak：含有氧化锌和脂肪酸两种成分。商品供应时有二管糊剂，用时挤出等长的二管中糊剂，使用前即刻混合，调至一种颜色为止。混合后3-5分钟可进行整塑、成形。在固形后有一定的柔韧性。     Peripac：由硫酸钙和丙烯酸酯构成。商品供应为可直接应用的糊剂，与唾液反应后变硬固形。 [注意事项]     1．牙周手术器械是精细器械，许多还是锐利器械，因此，在实习中一方面要注意对器械的保护，另一方面还应注意不要伤及自己。 2．在动物模型上练习手术时要戴手套，二人一组，相互配合，使实习有条不紊地进行。 [实习报告与评分] 1．评定在猪颌模型上练习牙周基本缝合技术的效果。 2．评定牙龈切除术和改良Widman翻瓣术操作的效果。 实习二十二  口腔颌面部局部麻醉 [目的和要求] 1．掌握下牙槽神经阻滞麻醉的方法和步骤。 2．熟悉上牙槽后神经阻滞麻醉和眶下孔阻滞麻醉的方法和步骤。 3．了解口外麻醉方法。 [实习内容] 1．结合头颅标本教授各种局部麻醉方法。 2．仿真人头模上示教各种局部麻醉的方法和步骤。 3．同学互相注射练习下牙槽神经阻滞麻醉。 [实习用品]  口腔科仿真人头模实习台、头颅标本、局麻必备的所有药品及器械。 [方法和步骤]    1．结合头颅标本讲授并示教各种局部麻醉方法     (1) 讲授头颅标本的解剖结构，如圆孔、卵圆孔、腭大孔、切牙孔、眶下孔、颏孔、下颌小舌、下颌孔、上颌结节等解剖部位。     (2) 在上述基础上重点讲授解剖结构与局麻的关系，培养同学形象记忆的方法。     (3) 总结局部麻醉的各种方法，及其并发症的防治。     2．示教临床局部麻醉方法和步骤 (1) 局部麻醉前的准备工作 ① 接待病员。 ② 收看病卡及核对姓名、年龄和麻醉的牙位，核对有无全身禁忌证，有无过敏史。 ③ 调节头位、椅位、灯光，麻醉上颌牙时，一般上颌平面与地平面呈45°，麻醉下颌牙时，病人大张口，下颌平面与地平面平行。椅位高度调节至术者的肘关节水平。 ④ 请病人漱口。 ⑤ 铺小方巾。 ⑥ 关掉灯光。 ⑦ 自行或请护士准备好麻醉药物及器械，将器械放在无菌托盘内。 ⑧ 术者指甲过长者先行修剪，手指上不可带戒指及涂指甲油。 ⑨ 卷起衣袖至腕关节上约5cm，脱下手表，洗刷泡手，或带上无菌手套。 (2)局部麻醉的操作步骤 ① 请护士协助打开灯光。 ② 请病人张口，再次核对需麻醉的牙位。 ③ 核对麻醉药物，确定麻醉方法，检查注射针头质量及麻醉药物是否含有杂质，或变色。 ④ 用干棉球或纱布揩干注射部位，然后用l％的碘酊消毒进针部位。 ⑤ 按正确的麻醉方法注射麻醉药物，注射前应排除针筒内的气泡。进针后在回抽无血的情况下边注射边观察病人面色，注射速度应缓慢，不宜太快。 ⑥ 注射完毕，请护士关掉灯光，并立即询问病人是否有不适。等待麻醉显效，并应随时注意观察病人有无晕厥等麻醉并发症，如出现晕厥反应立即放平椅位，松解衣领，并作其他的抢救措施。 ⑦ 麻醉显效检查：刺激病人的牙龈无疼痛感或下唇、舌体有麻木感。     3．同学间互相注射阻滞麻醉(以下牙槽神经阻滞麻醉方法为主)     (1) 要求同学按照老师示教局麻的方法和步骤进行操作。     (2) 在操作过程中，强调操作要领及无菌观念。 (3) 检查麻醉效果，如有麻醉失败者，应分析麻醉失败的原因，如进针点，进针方向，进针角度，进针深度等方面是否有错误。 [实习报告与评分] 评定学生对下牙槽神经阻滞麻醉方法操作要点的掌握及效果。 实习二十三  全口义齿颌位关系的记录和转移 [目的和要求] 1．了解无牙颌蜡基托、牙合 堤的制作方法的要求。 2．掌握垂直距离的确定和校正方法。 3．掌握水平关系的确定和校正方法。 4．熟悉上简单牙合 架的方法。 [实习内容] 1．在模型上制作上下颌无牙颌  基托（base）并形成牙合  堤（bite rim）。 2．确定无牙颌（edentulous jaws）的垂直距离（vertical dimension）和正中关系（centric relationship）。 3．校正垂直关系和水平关系。 4．将颌位关系转移至简单牙合架(articulator)。 [实习用品]  仿真人头模实验台、仿真人头模用无牙颌模型、成品塑料牙牙合  托、与该模型相同的石膏无牙颌工作模一副、基托蜡片、21#钢丝、长鼻钳、日月钳、蜡刀、雕刀、玻璃板、牙合    平面板、垂直距离尺、红蓝铅笔、简单牙合  架、玻璃板、酒精灯、橡皮碗、石膏调拌刀、石膏。 [方法和步骤]    1．准备仿头模型：将无牙颌模型固定于仿头模上，使模型中线与仿头模中线一致，旋紧固定螺丝，模拟无牙颌患者。 2．制作蜡基托： (1) 标记基托范围：用铅笔分别在上下颌石膏工作模上画出义齿基托的伸展范围。唇颊侧边缘线位于前庭沟粘膜转折，下颌舌侧到达口底粘膜转折处，避让系带，不压迫口底。上颌后缘位于翼上颌切迹和腭小凹（palatine fovea）后2mm。下颌后缘盖过磨牙后垫的1/2~2/3。 (2) 弯制增力丝：取两段适当长度的21# 钢丝，弯制成与上下颌模型牙槽嵴的颌弓舌侧外形一致的弓形，上颌的后界另弯一根，要求与腭弓的弧形一致，备用。 (3) 制作上颌蜡基托：先将模型浸湿，取一块完整的基托蜡片，在酒精灯上均匀加热烤软（或用温热水加热变软），置于基托标记范围内，自腭部中心向外侧推压蜡片，使之与模型贴合，按所画范围用微热后的雕刀切除边缘多余的蜡。然后用长鼻钳或镊子夹住增力丝，在酒精灯上烧热，按增力丝的预定位置安放在基托内。然后取下基托，用微热的蜡刀修整锐利的基托边缘使之圆钝光滑。 (4) 制作下颌蜡基托：浸湿模型，取一块完整的基托蜡片，同法加热变软，切取适当宽度，置于基托标记范围内，要求从舌侧向外加压蜡片，使之与模型完全贴合，按所画范围切除边缘多余的蜡。然后安放增力丝，取下基托修整边缘。 3．试戴蜡基托：将基托打湿后，戴入仿头模，检查基托边缘的伸展度是否足够，边缘是否密合，用食指轮流加压左右牙槽嵴处，检查是否有翘动，固位稳定情况。如一切合适，取出放回模型。否则应查出原因并设法改正，必要时应重取印模。 4．形成上颌牙合  堤：按上颌弓的长度取一块基托蜡，烤软并对折成宽约7mm，厚10mm的方形蜡条，弯曲成与上牙弓一致的弧形置于牙槽嵴顶的基托上，用蜡刀烫合下边缘，使之与基托紧密贴合。趁牙合  堤尚软的时候，置于玻璃板上轻压，从而形成从前略微斜向上后方的平面。然后戴入仿头模，用牙合    平面板（occlusal plane guide）检查牙合  平面。要求牙合  平面前部与左右瞳孔（pupil）线相平行，且两侧高度一致。若达不到上述要求，可酌情增减牙合  平面高度直至符合。修整牙合  堤宽度，前牙区约6mm，后牙区约8~10mm。 5．确定垂直距离：在实际情况下求垂直关系时，系将上颌牙合  托戴入口内，瞩患者自然闭口，在息止颌位（postural position）时，用垂直距离尺（Willis bite gauge）测量鼻底至颏下点的距离。然后用此距离减去2-4mm的息止颌间隙（free-way space）值，则可以得出患者的垂直距离。在仿头模上则是以成品塑料牙合  托戴入后的垂直距离作为蜡牙合  托的垂直距离。 6．形成下牙合  堤：其制作方法同上颌，但高度应视颌间间隙的大小而定。 7．咬蜡牙合  法确定颌位关系：在实际情况下，趁下牙合  堤尚软时，将下牙合托戴入口内，瞩患者作吞咽动作，或卷舌向后上接触软硬腭交界处时闭口，使下颌处于正中颌位或正中关系位时咬住上下牙合 堤，用垂直距离尺控制鼻底至颏下点的距离，瞩患者慢慢用力咬合，直至与先前测定的垂直距离相符时为止。若垂直距离过高或过低，可取下牙合  托回置于石膏模型上，用平面板烫低牙合  堤或用软蜡条加高牙合  堤后再进行咬合，直至垂直距离正确。咬好蜡牙合  后，用雕刀划出上下颌堤的中线（central line）（与面中线一致）以及口角线，在两侧后牙区再各划一条线以辅助定位。临床上水平关系也可用口内或口外哥特氏弓（Gothic arch/intra-oral tracer or extra-oral tracer）的方法确定。 8．校正垂直距离：从口内(仿头模上)取出上下牙合  托戴回模型上，冷水冲洗使蜡硬固。用雕刀修整下牙合  堤颊舌侧多余的蜡，或用牙合  平面板烫平下牙合  堤的牙合  面，以保证上下牙合  堤之间的活动无阻碍。再戴入口内（仿头模上），反复测量垂直距离是否正确。临床可观察息止状况时上下牙合  堤间有无息止颌间隙及其大小是否合适，当上下牙合  堤之间有2-4mm间隙时表明垂直距离正确，否则应酌情增减牙合  堤高度直至正确。 9．校正水平关系：临床上嘱患者作吞咽工作，或卷舌向后上接触软硬腭交界处时咬合，反复多次，若每次闭口时上下牙合  堤上的中线、口角线、后牙区的辅助定位线均对准，同时用双手扪双侧颞肌、咬肌动度，也可在外耳道内用双手小指扪髁突动度，若双侧有明显动度且一致，说明水平关系正确。仿头模上如反复多次咬合时，各条线均对准说明关系正确。 10．固定颌位关系：临床上，嘱患者对镜观察，了解垂直距离和面部的协调性是否与拔牙前一致，上下唇突度是否正确。嘱患者微笑，在上下牙合  堤的唇面分别找出唇高线和唇低线（lip line）。然后嘱患者在正中关系位咬合，先用雕刀插入上下颌磨牙区牙合  堤内，上下颊舌向撬动，观察咬合是否稳定紧密。若稳定不动且咬合紧密，则用热蜡刀将上下牙合  堤粘合到一起，或采用钢丝弯制的“U”型针加热后插入上下牙合  堤固定。在仿头模上操作时，因无法进行上述检查，直接固定上下牙合  堤关系。待蜡冷却后，将上下牙合  托整体从口内取出，冷水冲洗后戴回模型上。 11．转移颌位关系（上简单牙合  架）： (1) 准备牙合  架，调整升降上颌体的螺钉，使上下颌体之间的高度适当，固定所有的螺钉，使牙合  架只能做开闭运动。 (2) 模型底座的厚度进行适当的修整，将模型在水中充分浸湿。 (3) 将牙合  架置于玻板上，调拌石膏放在下颌体上，将下颌模型固定在下颌体上。 (4) 按照牙合  托确定的咬合关系对位上颌模型，用石膏固定上颌模型于上颌体上，注意必须使调节上颌体升降的螺钉顶部与上颌体保持接触，趁石膏未固化前修去多余的石膏，抹光表面。 [注意事项] 1． 烤软蜡片时，应将受热面朝向术者，并与水平面成45°角，以便观察加热情况。 2． 咬蜡牙合  时，下牙合  堤的蜡须较软且两侧一致，否则用力咬合时容易导致下颌水平移位，水平关系错误，而且基托也有可能变形。 3． 本实验所述垂直距离和水平关系的确定是通过直接咬蜡牙合  法同时求得，实际操作中也可以先确定垂直距离，然后再用哥特式弓确定水平关系。 4． 在临床实际测量垂直距离时，由于鼻底及颏下软组织随肌肉收缩有一定的动度和可让性，每次垂直距离尺测量的位置和方法应具有重复性，才能保证垂直关系正确。另外，鼻底、颏前标记点，用量角规记录垂直距离的方法，也可采用。 5． 用热蜡刀或“U”型针固定颌位关系时，应用手指充分撑开患者口唇，以防止烫伤。 6． 上牙合  架时牙合  托中线一般应与切针一致，但如果患者的面中线偏向一侧，则二者会不一致。 7． 上好牙合  架后，为防止石膏凝固膨胀导致垂直距离升高，可在上颌体上加压或以绷带固定上下颌体直至石膏完全固化。 [实习报告与评分] 评定学生确定垂直距离、转移颌位关系方法的掌握情况。 实习二十四  后牙（D6）金属全冠牙体预备 [目的和要求] 1．掌握牙体预备的基本要求。 2．熟悉牙体预备工具的使用方法。 3．掌握后牙全冠牙体预备的步骤及方法。 [实习内容] 下颌磨牙（D6）铸造金属全冠（cast full crown）的牙体预备（tooth preparation）。 [实习用品]  仿真人头模实验台、高速涡沦机头、金刚砂车针、检查盘一套、气枪、蜡片、酒精灯等。 [方法和步骤]    1．颊舌侧轴面预备：先作2-3条0.5-0.8mm的磨出量引导沟（depth orientation groove）再行磨除，消除轴面倒凹，使外形高点顺龈曲线外形降至龈嵴顶上2mm（龈上设计）（supragingival margin）或与龈缘平齐，切勿伤及龈缘，并留出金属冠所需厚度。 2．邻面预备：用柱状金刚砂车针将邻面预备出足够间隙，注意不要伤及邻牙，在修整邻面倒凹时，注意车针方向是顺龈曲线外形，以避免伤及龈缘及龈乳头。要求近远中两轴面微向牙合 方形成2°-5°聚合（convergence）,磨除量0.5-0.8mm。 3．牙合  面磨除，先用车针在牙合  面牙尖及沟窝处作几条引导沟，顺牙合  面解剖外形均匀磨除1.0mm，尽可能保留牙合  面牙尖、嵴、斜面等的轮廓。磨除量可用咬蜡软蜡片法检测，保证正中和侧方牙合  均有足够间隙。 4．颈部边缘预备：边缘预备系以轴壁无倒凹为前提，然后再预备出颈部肩台。先用缩龈线（retraction cord）收缩牙龈大约2min，然后用圆头、90°或135°尖端的金刚砂车针或肩台钻出预备出肩台（shoulder）外形，肩台宽度一般为0.5-0.8mm。 5．精修完成：修正轴面线角及轴牙合  线角使之圆钝。 [注意事项] 1． 活髓牙应进行局部麻醉（local anesthesia）。 2． 由于牙体外形高点线位置的影响，下颌磨牙颊舌面预备时，颊侧制备成颈部及牙合  方两个斜面，舌侧预备为一个斜面且与颊面颈部斜面平行（或成2--5°聚合）。上颌则是颊侧面为一斜面，与舌侧颈部斜面平行。 3． 轴面聚合度视牙冠长度及固位要求可适当增减。过短的牙冠可作辅助固位的预备，如轴沟（axial groove）、牙合  面钉（pin）、洞型（cavity）等。 4． 检查预备量时除正中咬合外，须同时检查侧方咬合时是否足够。 5． 颈部肩台预备应避免损伤龈缘乳头，否则会出现龈缘萎缩。 6． 如采用龈下肩台预备必须用缩龈线（retraction cord）进行缩龈（gingival retraction）处理，一般龈下边缘（subgingival margin）的边缘位置是在龈沟的中份。 [实习报告与评分] 评定学生牙体预备的步骤及结果。 实习二十五  后牙（C567）双端固定桥牙体预备 [目的和要求] 1．掌握桥体基牙预备的基本要求。 2．掌握后牙桥体基牙预备的方法步骤。 3．进一步熟悉钻针的使用。 [实习内容] 1．示教后牙C567固定桥（fixed bridge)桥基牙（abutment)预备。 2．模型上进行桥体基牙预备。 [实习用品]  下颌第一磨牙缺失修复模型、检查盘一套、仿真人头模实验台、涡轮机头及上针器、牙体预备钻针一套。 [方法和步骤]    本次实习可参照实习二十五，另外需注意： 1．牙合  面（occrusal surface)的形成：磨除2mm以上，保持牙合  面轮廓。 2．轴面（axial surface)的形成：瓷覆盖区磨除1.2mm，非瓷覆盖区0.5-0.7mm。上颌舌侧2个，颊侧一个斜面，舌颈1/2与颊面平行。下颌舌侧一个，颊侧面2个斜面，颊颈1/2与舌面平行。转角圆钝，消除倒凹，形成2-5o的聚合度。 3．边缘（margian)磨除（reduction)：先排龈处理，位置于龈缘平齐或者位于龈上1-2mm，边缘形态多采用深凹型。 4．牙体预备必须获得共同就位道（common in sertion path)，消除尖锐的点线角，精修完成。 [注意事项] 1．活髓牙应局部麻醉（local anesthesia)，颈部肩台预备应避免损伤龈缘及龈乳头，否则会出现龈缘萎缩。 2．桥体牙体预备基本同全冠，但必须获得共同就位道。 3．检查预备量时除正中咬牙合  （centric occlusion)间隙外（occlusal clearance),需同时检查非正中咬牙合  （non-centric occlusion)时是否足够。 [实习报告与评分] 评定学生牙体预备的步骤及结果。 实习二十六  前牙根管桩道预备及桩核蜡型制作（选修） [目的和要求] 1．了解铸造核蜡型的制作步骤和方法。 2．掌握桩冠修复根管预备的步骤和要点。 [实习内容] 1．示教中切牙桩冠（post-crown）的牙体预备。 2．示教铸造桩核蜡形（wax pattern for post and core)的提取。 3．学生完成桩冠的牙体预备及桩核蜡型的制作。 [实习用品]  电机、轮形石、刀边石、701号长柄裂钻、长柄园钻、天然离体前牙（已预先埋入石膏型内，并进行根管治疗后）、液体石蜡油、酒精灯、气枪、成品塑料牙面、22号不锈钢丝、长鼻钳、切断钳、小酒杯、牙色自凝胶及牙托水、磷酸锌粘固材料等。 [方法和步骤]    1．残冠切除：用刀边石，从残冠唇面颈1/3处相当于牙龈乳头顶平齐处横断牙冠，保留根面牙体组织。 2．根面预备：用轮形石将根面预备成唇舌两个斜面，使两斜面相交的近远中嵴通过根管中央，唇斜面应磨成凹斜面，边缘位于龈下0.5mm，可作台肩，舌斜面平齐龈缘。 3．根管桩道预备：参照X光牙片，了解牙根的形态和根管充填的情况，用烧热的探针顺根管方向去除部分根管内充填物，用长柄园钻、长柄裂钻顺根管壁适当修整根管，使根管预备的宽度不超过根径的1/3。根管预备的深度不超过根长的2/3--3/4，以保持良好的根尖封闭，使根管平直光滑无倒凹，无台阶。由根管口至根端逐渐变细，与牙根外形一致，根管口可作一定固位型。 4．铸造桩核蜡型的制作： (1) 在根管内涂部液体石蜡油（parffin)作为分离剂。准备一枚大头针（或3mm左右的钢丝），在尖端区约10mm范围磨几条横向的凹道以粗化表面，增加与蜡型的结合力。 (2) 用一合适直径的圆铸道蜡条在酒精灯上烤软并形成锥状，插入根管内，然后用烧热的探针插入根管熔化根管内的蜡，使之与根管壁帖合（adaptation)。 (3) 将大头针烧热插入根冠，待蜡冷却后连同蜡型和大头针一起取出根桩蜡型，检查其完整性。 (4) 再将根桩就位与根管内，然后用铸造蜡滴出核的蜡型，核的外型与经过预备后的牙体外形相似。检查核的轴向（alignment of axial wall)、唇舌及近远中位置、长度，以及与对牙合  牙的咬合间隙（occlusal clearance)。 (5) 取出蜡型，用铸造蜡制作铸道，准备包埋。如果暂时不包埋，则应放于冷水内保存。 [注意事项] 1． 预备根面时，注意不要损伤牙龈。 2． 预备根管时，严防侧穿根管壁。根管形态不要预备成圆形，以增加桩的抗旋转性。 3． 尽量保留可以保留的健康的牙体组织，以增加强度、桩的固位、改善冠根比。 [实习报告与评分] 教师对学生所预备桩核蜡型的步骤及结果进行总结讲评。 实习二十七  前牙（A1）金属烤瓷冠牙体预备及临时冠制作（选修） [目的和要求] 1．掌握前牙牙体预备的基本要求。 2．掌握前牙牙体预备的方法步骤及钻针的使用。 [实习内容] 1．参观金属烤瓷冠（porcelain fused/bonded to metal crown,PFM crown）牙体预备标本。 2．示教前牙牙体预备及临时冠制作。 3．学生在模型上进行前牙牙体预备及临时冠制作。 [实习用品]  标准超硬石膏模型一副、检查盘一套、仿真人头模实验台、涡轮机头及上针器、牙体预备钻针一套、自凝牙托粉和水、成品前牙塑料贴面等。 [方法和步骤] ㈠ 牙体预备 1．切缘的磨除（reduction）：在切缘与长轴成45°角度方向上，做1.5-2mm深度的三条引导沟，（根据切缘透明层长度可稍增加，但不超过2.5mm）。邻面留少许以防伤及邻牙。 2．唇面的形成：分切和颈1/2两个斜面。作3条1.2mm的引导沟，按引导沟磨除切缘牙体组织，邻面留少许以防伤及邻牙。 3．邻接面（proximal surface）形成：沿唇面向邻面移行，磨除1.2mm，转角圆钝，勿形成倒凹，形成2-5°的聚合度（convergence）。 4．排龈缩龈处理：牙龈下形成之前，用龈线（retraction cord）将牙龈排开，如受损易致牙龈萎缩。 5．颈部肩台（shoulder）形成：唇面及邻面唇1/2形成0.7-1.0mm的龈下肩台。 6．舌侧边缘形成：邻面舌1/2及舌侧形成羽状边缘，舌隆突以下形成轴面（axial wall）。 7．舌面的形成：舌面磨除面为凹形，无瓷覆盖区磨除量0.5-0.7mm。 8．唇切1/4再形成。 9．研磨精修（finishing）:表面磨光，边缘线清楚。 ㈡ 塑料暂冠制作 1．选择和调磨成品塑料牙面：选择颜色、大小、形态适宜的塑料牙面，磨改舌面及盖嵴部，使之与天然牙相协调。舌面用塑料单体溶胀。 2．在模型预备体表面涂布一层海藻酸钠分离剂，用气枪吹薄。 3．粘结牙面：调拌白色自凝塑料，到达丝状期时，用调拌刀挑少量置于牙体舌侧，然后将牙面就位于预备体唇面，校正位置。另挑少许置于预备体舌侧，用浸有单体的棉签或小棉球从舌面稍加压，修整成型舌面外形，并用小雕刀蘸单体后修整颈缘及外展隙外形，去除多余塑料。用对颌模型作正中咬合，形成舌侧厚度的印迹。 4．外形修整：塑料固化后，取出暂冠修整其外形。注意边缘的位置、厚度、适合性、邻接关系、咬合关系及牙冠解剖外形特点等。最后完成暂冠的打磨抛光。 [注意事项] 1． 调整好患者和医生的体位，正确使用器械，尽可能有稳定的力点和支点。 2． 临床上，应摄片了解髓腔情况，充分麻醉，水雾冷却，间断磨除，防止穿髓和损伤牙龈。 3． 前牙舌隆突以下应为一短的轴面，后牙牙合面不能磨成平面，尽量保持圆缓的原有沟嵴形态。 [实习报告与评分] 教师对学生所做牙体预备和临时冠的步骤及结果加以总结讲评。 实习二十八  弯曲根管预备技术（选修） [目的和要求] 1．初步了解弯曲根管治疗的特点及意义。 2．初步掌握弯曲根管治疗需用器械及其用法。 3．基本掌握弯曲根管预备的方法和技术要点 [实习内容]    1．复习根管治疗术的原理和适应证。 2．学习使用G钻与镍钛器械。 3．学习弯曲根管预备的各步骤的方法。 [实习用品] 仿真人头模、已开髓的离体磨牙石膏模型、口镜、探针、镊子、检查盘、敷料盒、水门汀充填器、钻针数枚、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、扩孔钻、根管扩大器和根管锉(15＃-40＃)、镍钛器械、G钻（1＃-6＃）、冲洗针、尺子、酒精灯、调和刀、玻璃板、氧化锌粉、丁香油酚、根管荡洗剂(如2％氯亚明液、3％过氧化氢溶液或1％-2％次氯酸钠)、生理盐水。 [方法和步骤]  1．弯曲根管扩大中存在的问题     根管扩大器械的刃部(尖和螺旋区)和杆部(非螺旋区)通常用不锈钢、碳钢、镍钛合金等金属材料制成，在受外力作用时，能够在一定范围内产生弹性变形．当外力较大时，产生塑性变形甚至断裂。在弹性变形过程中，器械内部会积蓄力量，称为回复力。当外力消失后，回复力使器械恢复到初始状态．回复力是一矢量，与外力作用的大小相等，方向相反。 当直的根管器械进入弯曲根管后，会出现弹性变形甚至塑性变形，此时，器械具有回复力。根管的弯曲度越大，器械的回复力越大，由于根管器械杆部直径大于器械尖部直径，根管弯曲越靠近颈部，器械的回复力越大。在弯曲度相等时，器械编号越大，回复力越大。在弯曲根管中器械的回复力的作用点为：弯曲处根管的凸壁和弯曲根管近尖端的凹壁。当扩大器械在根管内运动时，回复力将作为附加的切削力量对回复力的作用部位进行切削，这种不必要的切削可能导致根管内局部过度切削、根管内台阶、报管壁穿孔、根尖孔敞开等并发症的发生 2．弯曲根管预备的基本手段     (1) 减少回复力的量     ① 预弯根管器械：在进行根管预备前，将根管器械弯制成与根管弯曲度一致的形状；由于器械的初始状态与根管弯曲度基本一致，器械进入根管后，仅产生较小的回复力。预弯小号扩大器械时，可在小号器械尖端放上棉花卷，用手直接弯制，当器械编码大于20号时，在尖端放上棉花卷后用止血钳或专用镊子弯制。     ② 敞开根管的颈部：临床上可用大号器械或G钻敞开根管的颈部。根管颈部敞开后，根管凹壁的弧度变小，器械产生的回复力减小。     ③ 避免大号器械进入根管尖部：器械编码越大，横截面积越大，在弯曲根管内产生的回复力越大。不锈钢扩大器械在中、重度弯曲根管内切削时，如器械编码超过25号，在根管尖部可出现较明显的并发症。     ④ 选用横截面为三角形的根管器械：对于同样编码的器械而言，三角形横截面锉尖端的横截面积较方形横截面锉要小37.5％，产生的回复力相对较小。     ⑤ 减少器械的非螺旋区直径并缩短螺旋区的长度：国际标准器械的刃部为16mm，呈锥形，在根管内的切削部位难于控制，产生的回复力也比较大。某些刃部较短(仅1-2mm)的器械如CanalMaster杆部直径很细，即使刃部直径较大，在根管内产生的回复力仍然较小。     ⑥ 选用弹性系数小、弹性范围较宽的根管器械：弹性系数越小，在弯曲根管内产生的回复力越小。弹性范围越宽，器械越不容易塑性变形，器械断裂的可能性越小。代表器械为镍钛合金锉。     (2) 分散器械回复力的作用部位     ① 改良器械尖部：K锉和扩孔钻的尖部通常被磨成三棱锥体和四棱锥体，具有引导作用和切削作用。K锉尖部具有较螺旋区更大的切削潜力，是根管内并发症产生的主要因素。由于器械尖部是回复力的集中部位，对器械尖部进行改良具有重要意义。近年来，许多制造商将器械尖部磨成圆锥体和抛物线形，只具有引导作用而不具有切割作用，器械回复力就被均匀分布于整个器械的螺旋区，其切削效应变得不甚显著。器械尖部被改良后，器械定位于原根管中心的能力增强，并发症减少。具有代表性的改良尖器械为flex-R锉。     ② 根管内阶梯预备：根管预备时，通常先使用小号器械，然后顺序使用大号器械。为了避免回复力效应在一个部位的叠加，可采用报管内阶梯预备的方法，即器械每增加一个顺序号，操作长度减少lmm。由于阶梯的宽度很小，根管内并发症并不明显。 3．常用的弯曲根管预备方法     (1) 逐步后退法     逐步后退法：主要用于轻、中度弯曲根管的预备。先用小号K锉完成根尖预备，根尖预备的最大号不超过25号，然后进行阶梯预备。一般作3--4个阶梯，最后用G钻敞开根管的中上段并用主尖锉锉平阶梯。手持根管扩大器械在进入根管以前，应预弯成与根管一致的形状。 (2) 平衡力法 平衡力法是弯曲根管预备常用技术。具体方法是用根管锉插入根管内至遇抵抗，顺时针旋转器械90°，使器械刃切入牙本质，然后反时针旋转器械120°--360°，旋转的同时加压顶住器械，不允许器械回退。如此可将顺时针旋转器械时“咬住”的牙本质切下。重复上述两个方向的扩锉，并及时冲洗，直至器械到达全工作长度。使用平衡力技术作为器械的切割方式，扩大器械常用flex-R锉，锉尖为抛物线型，没有切削能力。横截面呈三角形，先用15-35号fiex-R锉预备根管尖部，然后用2-4号G钻敞开根管的中上段，最后用40-45号flex-R性进行根尖预备。在接备过程中，15-45号的flex-R锉操作长度相同。 4． 学生在磨牙上练习预备弯曲根管。 [附录] 采用临床常用的Protaper镍钛手用器械根管预备方法： a) 探查根管：使用10号不锈钢K锉寻找和探查根管，然后使用15号锉探查，形成足够的根管空间。需要使用根管扩大液，如EDTA液或者凝胶等。 b) 冠部扩展：使用S1加压顺时针旋入，逆时针旋出，深度不超过15号锉，重复，冲洗，直到理想的根管长度。必要时使用SX有助于改善根管口通路，深度不超过S1，亦可用G钻，SX与G钻的作用相似。 c) 使用15号锉确定根管长度。 d) 根管冠1/3预备：使用S1扩至工作长度，冲洗。 e) 根管中1/3预备：使用S2进入根管全长，冲洗。 f) 根尖区1/3预备：根管内充满冲洗液，F1预备到工作长度，冲洗。 g) 根尖区最终预备：F2达到工作长度（最小推荐尺寸），使用25号K锉测量根尖孔直径。 h) 如果25号K锉在工作长度有轻微摩擦感，说明预备完成，如比较宽松，使用F3预备到工作长度，用30号K锉测量根尖孔直径，有摩擦感，说明预备完成，如还是比较宽松，就使用大号K锉完成根尖孔开放的直的根管预备。 [实习报告与评分] 教师对学生预备弯曲根管的手法和效果加以讲评。 实习二十九  根尖外科手术（选修） [目的和要求] 1．熟悉根尖手术适应证和根尖周病损区愈合原理。 2．熟悉根尖手术需用器械及其用法。 3．了解根尖手术的步骤和技术要点。 [实习内容]    1．学习根尖手术适应症和需用器械。 2．观看根尖手术录像。 3．教师在猪颌模型上示教一个牙位的根尖倒充填术。 4．学生分组练习。 [实习用品] 根尖手术包：检查盘、口镜、探针、镊子、刀柄、刀片、手术剪、持针器、骨膜分离器、骨凿、大小挖匙、冲洗器、缝针、缝线、涡轮手机、裂钻、倒锥钻、充填器、调和刀、玻璃板、敷料、生理盐水、玻璃离子水门汀粉和液、猪颌数个。 [方法和步骤]  1．学习根尖手术的适应症     适应症：慢性根尖周病患牙：根管阻塞不能完成根管治疗者、根管治疗失败者、较大的根尖囊肿根管治疗完成后；根尖1/3处根折并继发根尖周病者。 2．观看根尖手术录像 3．5--6位同学一组，由教师在半个猪颌上完成一个前牙根尖手术的示教。 (1) 术前准备： [临床上，术前准备包括患者的全身情况调查(血常规、血小板汁数、当日体温)。] 术者应常规洗手，戴手套。检查手术器械应齐备，并严格消毒。     (2) 手术步骤     ① 局部麻醉：取含1：5000肾上腺素的2％普鲁卡因2ml，在手术患牙颊侧近根尖水平分2--3个部位进行注射。     ② 切口：根据患牙的部位、数量可分别选作弧形、角形和梯形切口。     ③ 翻瓣：用骨膜分离器循切口进入，从切口一侧开始翻瓣；瓣翻开后，用龈瓣牵引器牵开粘骨膜瓣。     ④ 去骨：瓣翻开后，确定患牙根尖在牙槽骨中的位置。在上、下颌切牙区骨壁较薄的地方(患牙根尖区的皮质骨通常已被破坏)。在骨板较厚的地方，可以先用球钻去除近根尖处牙根根面上的骨质，直至根面暴露，然后沿牙根走向去骨直到根尖暴露。 ⑤ 根尖搔刮：适当扩大骨窗的面积后，用刮治器的背面紧贴骨壁刮除根尖周病变组织。刮除的病变组织置于10％甲醛溶液中进行组织病理学检查。     ⑥ 根尖切除：根尖切除是指用凿或裂钻对根尖1/3进行切除。根尖切除后的根尖断面与牙体长轴约成45°角。     ⑦ 根管倒预备：用小号球钻和倒锥钻在根尖断面上的根管口处进行窝洞预备，预备的深度一般为2-3mm。     ⑧ 根管倒充填：用搓成锥形的银汞合金或玻璃离子粘固剂，准确放人预备腔中，加压使之与根管壁紧密接触，待凝固后，去除根面上多余的充填材料，抛光充填物。充填前，在骨腔内放置生理盐水小纱布，充填后一并取出。     ⑨ 瓣的复位缝合：去除残余的充填材料和碎骨片，用生理盐水冲洗术区，检查干净后，用小挖匙刮骨壁，使鲜血充满骨腔；再将瓣复位，然后缝合伤口。缝合后，注意用组织镊将缝合的两侧切口翻出对齐。 (3) 临床的术后护理  用绷带和棉卷轻压术区以减少组织肿胀和渗血瘀积。术后疼痛一般较轻，可服用止痛药物如芬必得、阿司匹林等。嘱患者保持．口腔清洁，可用洗必泰溶液漱口，每日3次。一般在术后5-7天拆线。 [实习报告与评分] 实习生分组共同在猪颌模型上完成一次根尖翻瓣术。