2015年12月制订
深静脉血栓风险评估量表
科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号
评估项目
评分
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
得分
日期
0
1
2
3
4
5
6
7
年龄（岁）
10-30
31-40
41-50
51-60
61-70
>70
体重指数（BMI）
16-19
20-25
26-30
31-40
>40
机体活动能力
0度
Ⅰ度
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
特殊风险
服用 避孕药
20-35岁
服用 避孕药
35岁以上
妊娠/产褥期
创伤风险
注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值
头部；胸部
头胸部；脊柱
骨盆
下肢
手术因素
小手术（<30min）
择期大手术
急诊大手术；
神经外科 手术；
胸部手术；
腹部手术
骨科手术
（腰部以下）
脊柱手术
高危疾病
溃疡性结肠炎
镰状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血
慢性心脏疾病
心肌梗死
恶性 肿瘤
静脉 曲张
DVT或CVA病史
总分
评分者签名
备注：1、≤10分 低度危险；基本预防（指导病人被动或主动运动），必要时物理预防
11-14分 中度危险：基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗
≥15分 高度危险：基本预防+物理预防+药物治疗（根据医嘱使用抗凝药物）
2、评估频率：入院时，手术后，病情变化、机体活动能力改变时；评分≥15分每三天评估1次，＜14分时每周评估一次。
3、CVA：脑血管意外
4、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M)2
5、机体活动能力评估： 0度：完全能独立，可自由活动；
1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）
2度：需要他人的帮助、监护和教育
3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械
4度：完全不能独立，不能参加活动
浙公网安备 33021202002483