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珠山区个体诊所执业申请书珠山区个体诊所执业申请书 NO: 珠山区个体诊所执业申请书申请诊所名称: 申请人联系电话: 申请开业地址: 申请日期: 珠山区卫生局制申请人及诊所概况申请人性别出生年月姓名毕业学校学历及专业专业申报辅助人员技术职务执业科目业务用房 2注册资金万元建筑面积 m 面积从事本专业主要简历诊所主要设备注:本栏目如不够，请另行另附页。 1、开业申请报告; 2、申请人及辅助人员身份证或...

珠山区个体诊所执业申请书 NO: 珠山区个体诊所执业申请书申请诊所名称: 申请人联系电话: 申请开业地址: 申请日期: 珠山区卫生局制申请人及诊所概况申请人性别出生年月姓名毕业学校学历及专业专业申报辅助人员技术职务执业科目业务用房 2注册资金万元建筑面积 m 面积从事本专业主要简历诊所主要设备注:本栏目如不够，请另行另附页。 1、开业申请报告; 2、申请人及辅助人员身份证或居民户口簿、毕业证书、医师资格证书、医申请师执业证书、验原件提交复印件; 执业 3、其它材料。提交的文 (以上材料及此申请书一式二份，市、区卫生局各存一份。) 件、证件签收人: 年月日评审人员意见签字: 年月日区市卫卫生生局局意意见见年月日年月日执业许可证登记号领证人领证时间年月日珠山区医疗机构执业申报材料报批表 NO: 申请机构名称 1、医疗机构申请执业登记注册书(执业申请书) 份 2、医疗机构执业申请报告份 3、医疗机构申请人员身份证(户口簿)复印件份 4、医疗机构执业人员毕业证复印件份 5、医疗机构执业人员技术职称证书复印件份医疗 6、医疗机构执业人员医师资格证书复印件份机构 7、医疗机构执业人员医师执业证书复印件份执 8、医疗机构执业人员护士资格证书复印件份业申 9、医疗机构执业人员护士注册证书复印件份请 10、份材料 11、份目录 12、份送报单位:珠山区卫生局送报人: 送报时间: 收报单位:景德镇市卫生局医政科收报人: 收报时间:

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