2013年中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 X病区 病室 602 住院号 18889 入院时间 20XX 年 X月 X日 8 时 一(一般资料
姓名 XXX 性别 ?男 ?女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 江西高安 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 ?公费 ?自费 ?大病统筹 ?医保 ?其他 新型农村合作医疗 资料来源 ?病人 ?家属 ?其他 入院方式 ?步行 ?扶行 ?轮椅 ?平车 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病 确定诊断
入院原因(主诉，现病史) 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热;无头痛，头晕;无心悸;来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳;大小便正常。 既往史 ?无 ?有 ?糖尿病 年 ?高血压 年 ?冠心病 年 ?脑血管病 年 ?其他 家族史 ?无 ?有
过敏史 ?无 ?有 药物 食物 其他
嗜 好 ?无 ?有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他
4,5天生育月经史 月经史 14岁～绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女 28,30天
二(日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后)
1(饮食情况 3(大便情况 5(睡眠情况
平时 近2天 平时 近2天 平时 近2天 食欲 正常 欠佳 次数 1次/天 0-1次/天 时间 6-7小时/天 3小时/天 食量 2两/餐 1两/餐 性状 软、成形 软、成形 质量 良好 差 体重 52kg 50kg 颜色 黄色 黄色 药物 无 无 嗜好 喜面食 喜面食 其他 无 无 其他 / / 其他 无 无 2(饮水情况 4(小便情况 6(自理情况
平时 近2天 平时 近2天 平时 近2天 量 2000 1000 次数 3-4 2-3 独立 是 否 种类 白开水 白开水 量 300-400ml/次 300-400ml/次 协助 否 是 其他 无 无 颜色 淡黄、清亮 淡黄、清亮 依赖 否 否
尿管 无 无 其他 无 无
其他 无 无
7(目前自我感觉 咳嗽、咳痰、气促、难受 8(精神情绪 ?稳定 ?焦虑 ?紧张 ?恐惧 ?其他 9(对疾病认识 ?不了解 ?部分了解 ?完全了解
(?希望了解 ?不希望了解)
三(与护理诊断相关的辅助检查结果
9?血常规 WBC-15.7×10/L NEUT-80 %
?血生化 二氧化碳结合力30mmol/L ?ECG 肺性P波 ?x,ray 肺气肿 ?其他 无 四(身体评估
生命体征 T 36.7 ? P 80 次/分 R 28 次/分 BP 130/80 mmHg
正常 ?异常 一般状态 发育 ?
营养 ?正常 ?异常
体位 ?自主 ?被动 ?强迫
神志 ?清醒 ?嗜睡 ?模糊 ?昏睡 ?昏迷 ?谵妄
配合检查 ?合作 ?不合作
皮肤粘膜 颜色 ?正常 ?潮红 ?苍白 ?发绀 ?黄染 其他
完整性 ?完整 ?不完整 压疮(部位及程度) 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，
未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
五(主要治疗与护理
1(主要治疗(原则与药物/手术名称) 抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。 药物为:哌拉西
林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。
2(主要护理(医嘱内容) ?级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，
心理护理，生活护理，病情观察。
护 理 计 划 单
姓名 卢翠娥 科室 六病区 床号 4 住院号 18889
日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名 1、气体交换受一周内病人呼吸困?休息与活动，病人取舒适体位，视2011-9-3 8:10 邓美娟
病情安排适当的活动量，以不感到疲损一与通气不难程度缓解。
劳不加重症状为宜，注意保暖，防止足，分泌物过 受凉; 多和肺泡呼吸
?病情观察; 面积减少有
?遵医嘱给氧; 关。
?遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药 和祛痰药物，并观察疗效和不良反
应;
?呼吸的锻炼:a、缩唇呼吸;b、膈
式或腹式呼吸。
2、清理呼吸道一周内病人能有效?密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括2011-9-3 8:15 邓美娟 无效,与分泌咳嗽，痰容易咳出，痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否
通畅; 物增多而粘显示咳嗽次数减少
?用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛稠， 咳嗽有或消失，痰量减少。
痰药，并观察药物疗效和不良反应; 关。 ?保持呼吸道通畅，促进有效排痰; ?为病人提供安静、整洁、舒适的病
房，保持室内空气新鲜、洁净;
?给予高蛋白高维生素足够热量的
饮食，多饮水，每日饮水1500ml以
上;
?做好口腔护理，防止交叉感染。
?主动热情的与病人交流，了解其生2011-9-3 8:20 3、焦虑,,与一周病人情绪稳邓美娟 活习惯、爱好、心理特点、使病人对病情反复发作定，情绪乐观。 护理人员产生亲切、信任及安全感，
解除病人的焦虑情绪; 有关。
?交谈时应密切注意病人的
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
情变
化，选择适当的话题进行疾病的保健
宣传，解释心理因素对此病的影响，
从而达到减轻心理负担的目的;
?详细讲解疾病引起的可能原因，
紧张、焦虑时会对病情产生更为不利
的影响，从而正确认识疾病，保持良
好的心态，训练自我控制能力，提高
战胜疾病的信心
4、睡眠功能紊入院3天内改善睡(1)评估患者睡眠的情况 2011-9-3 22:00 邓美娟
(2)进入病房要做到四轻。 乱-与环境改眠状况
(3)保持安静的环境，光线柔和，减变有关。 少噪音，尽量减少干扰。
浙公网安备 33021202002483