第三十七章胃、十二指肠疾病

nullnull第三十七章胃十二指肠疾病 胃十二指肠溃疡的外科治疗 一 概 述 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 因溃疡的形成与胃酸、蛋白酶的消化功能有关，也称消化性溃疡。 新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物合理应用使得消化溃疡的内科治疗效果提高，需要外科治疗显著减少，主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效病人。null 急性胃十二指肠溃疡穿孔 是常见外科急腹症，是胃十二指肠溃疡严重并发症，起病急，病情重、变化快、需紧急处理。 病因与病理： 分游离穿孔和包裹穿孔。 游离穿孔： 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物进入腹腔引起弥漫性腹膜炎。 包裹性穿孔：邻近组织或大网膜封闭包盖，阻止内容进入腹腔。十二指肠后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织包裹，即谓慢性穿透性溃疡。 90%十二指肠溃疡穿孔发生球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生胃小湾，40%发生胃窦及其他部位。 胃酸、胆汁、胰液和食物溢入腹腔致腹膜炎。null 临床表现： ⒈多数既往有溃疡病史，穿孔前数日溃疡病症状加重。 ⒉诱发因素：情绪波动、过度疲劳、刺激性食物和皮质激素药物等。 ⒊突然上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等。 ⒋恶心、呕吐。 ⒌体征：表情痛苦、仰卧微屈膝，不愿移动。发热。 腹膜刺激征，呈“板样”强直；肝浊音界缩小或消失，移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。null⒍实验室检查：WBC↑，血清淀粉酶轻度　↑。 ⒎立位X线检查：80%可见隔下新月状游离气体影。 鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎。 治疗 ⒈非手术： 适应症：⑴一般情况好，症状体征较轻的空腹小穿孔；⑵穿孔超过24小时，腹膜炎已局限。⑶经水溶性造影剂造影证实穿孔已封闭。 禁忌：伴出血、穿孔、、幽门梗阻、疑有癌变。 措施：⑴持续胃肠减压，减少内容物继续外漏。null以利于穿孔的闭合和腹膜炎消退。 ⑵输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持。 ⑶全身应用抗生素控制感染。 ⑷给予H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等制酸剂。 注意：⑴严密观察，如治疗6~8小时病情继续加重，应转手术。 ⑵少数可出现隔下或腹腔脓肿。 ⑶痊愈后胃镜检查排除胃癌，根感染治幽门螺杆菌并采取制酸剂。 ⒉手术：仍为穿孔的主要疗法。 ⑴单纯穿孔修补：优点是操作简便、手术时间短、安全性高。null 适应症：①穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出物。②以往无溃疡病史或有溃疡病史未经内科正规治疗。③无出血，梗阻并发症。④其他系统器质性疾病不能耐受彻底性手术。 ⑵彻底性溃疡手术：优点是一次解决穿孔和溃疡两个问题。 适应症：①一般情况好，穿孔在8小时内，或超过8小时，腹腔污染不严重；②慢性溃疡病，特别是胃溃疡；③十二指肠穿孔修补后再穿孔，有幽门梗阻或出血史。 胃大部切除术 null 胃十二指溃疡大出血 概念：大量呕血、柏油样黑便→RBC、HB、HCT↓，P↑、BP ↓，出现休克前期症状或休克状态，称溃疡大出血。 是上消化道大出血中最常见原因，约占50%以上，其中5~10%需外科手术治疗。 病因病理： 溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多为动脉出血。 十二指肠：球部后壁，可侵蚀胃十二指肠上A或胰十二指肠上A及其分支引起出血。 胃：大多数发生在胃小弯，出血来自胃左、右A及分支。null 临床表现： ⒈过去多有溃疡病史。 ⒉主要症状：呕血和柏油样黑便，多数只有黑便而无呕血。 呕血前恶心，便血前后有心悸、眼前发黑、乏力甚至晕厥。 ⒊短期内失血量超过800ml，可出现休克症状。 鉴别诊断：应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管曲张静脉破裂出血、食管炎、贲门粘膜撕裂综合征和胆道出血鉴别。 急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位和病因，24小时内胃镜检查阳性率70~80%，超过48小时下降。 null 治疗 ⒈补充血容量。 ⒉留置鼻胃管：注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水，4~6小时一次。 动态观测出血情况。 ⒊急诊胃镜，镜下电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。 ⒋止血、制酸等药物：立止血； H2受体拮抗剂（西米替丁）或质子泵抑制剂（奥美拉唑）；生长抑素奥曲肽（善得定）。 ⒌急症手术止血：指征：⑴出血速度快，短时发生休克；⑵60岁以上伴动脉硬化，出血难自止。 null ⑶近期发生过类似大出血；或合并幽门梗阻；⑷正在药物治疗发生大出血；⑸胃溃疡较十二指肠再出血机会高3倍，应争早手术；⑹胃镜发现动脉搏动出血或溃疡底血管显露，再出血危险很大。 方法：⑴胃大部切除；⑵缝扎止血。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 因幽门管、幽门或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿造成梗阻。 病因病理： 常见于十二指肠球部溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡。 三种类型：痉挛和炎症水肿型：暂时性、可逆性、在炎症消退、痉挛缓解，恢复通畅。null 瘢痕型：造成梗阻是永久的需要手术方能解除。是由于溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致。 初期；克服幽门狭窄，胃蠕动增强，胃壁肌层肥厚，轻度扩张。 后期：胃代偿功能减退，失去张力，胃高度扩张，蠕动消失。 胃内容物滞留，胃泌素分泌增加，胃酸分泌亢进，胃粘膜糜烂、充血、水肿和溃疡。 内容物不能进入十二指肠，因吸收不良贫血、营养障碍，呕吐致水电解质丢失，脱水，低钾低氯性碱中毒。 临床表现：腹痛和反复呕吐是主要表现 ⒈上腹疼痛和饱胀感。 null ⒉呕吐：多发生下午或晚间（定时），量大、含宿食、腐败酸臭味，但不含胆汁。 ⒊体检：营养不良、消瘦、皮肤干燥。 上腹隆起见胃型、蠕动波、拍拍上腹可闻振水音。 诊断与鉴别： 溃疡病史+特征性呕吐+体征 清晨空腹置胃管，可抽出大量酸臭胃液和食物残渣； X线钡餐检查：胃扩大、张力减低、钡剂入胃后有下沉。正常4小时排空，如6小时1/4存留提示胃潴留，24小时后仍有提示瘢痕性幽门梗阻。 纤维胃镜：可确定梗阻，并明确梗阻原因。null 鉴别：⒈痉挛水肿性幽门梗阻：经胃肠减压、解痉制酸药可缓解。 ⒉十二指肠球部以下梗阻病变：十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤滞症等。 ⒊胃窦部与幽门的癌肿。 治疗：瘢痕性幽门梗阻是外科手术绝对适应症。术式以胃大部切除为主。 手术方式及注意事项 目的：是永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。 途径：⑴切断迷走神经，阻断支配胃壁细胞’主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动； null⑵切除胃远端的2/3~3/4，减少胃酸和胃泌素的分泌；⑶迷走神经切断与胃窦切除。 （一）胃切除术 包括胃切除及胃肠道重建两大部分。胃切除分全胃、近端胃和远端胃切除。后者即胃大部切除术，在我国是治疗胃、十二指肠溃疡首选术式。 原理：⑴切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；⑵切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；⑶切除溃疡本身及溃疡的好发部位。 切除范围：远端2/3~3/4，胃体的远侧部分、胃窦、幽门和十二指肠球部的近胃部分。 null 高泌酸的十二指肠溃疡与Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡切除胃不少于60%。 低泌酸的Ⅰ型胃溃疡则略小50%左右。 解剖标志：从胃小弯胃左A第一降支的右侧到胃大弯胃网膜左A最下第一个垂直分支左侧的连线，可切除胃的60%。 溃疡灶的处理：胃溃疡灶尽量切除；十二指肠溃疡灶切除困难不应勉强可用溃疡旷置术。 吻合口的位置与大小：胃空肠吻合可置结肠前或结肠后；胃空肠吻合口cm（2横指）为宜。 近端空肠的长度与走向：越靠近十二指肠的空肠，粘膜抗酸能力越强，日后发生吻合口溃疡的可能性越小。在无张力和不成锐角的前提下，吻合口近段宜短。null 结肠后术式：从Treitz韧带至吻合口的近段空肠长度在6~8cm；结肠前术式：以8~10cm； 近端空肠与胃大小弯之间的关系并无固定格式，但近端空肠位置应高于远端，以利于排空；如近端空肠与胃大弯吻合，因将远端空肠置于近端空肠前以防内疝。 胃切除后胃肠道重建，基本方式是胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。 ⒈毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除，即胃大部切除胃十二指肠吻合。远端胃切除，将残胃与十二指肠吻合。 胃溃疡尽量采用毕Ⅰ式。优点吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，食物经吻合口入十二指肠，减少胆汁胰液反流入残胃，并发症少。null ⒉毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切，即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上端空肠端侧吻合。 优点：⑴即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发低；⑵十二指肠溃疡切除困难时允许旷置。 缺点：⑴改变正常解剖生理关系，胆胰液流经胃空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕Ⅰ多。 ⒊胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合，即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10~15cm处切断空肠，残胃和远端空肠吻合，距此口以下45~60cm空肠与空肠近侧断端吻合。 小弯高位溃疡即使切除胃较多，也不致吻合口张力过大。有防止胆胰液进入残胃的优点。null （二）胃迷走神经切断术：治疗十二指肠溃疡在国外应用广泛，通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。 三种类型：迷走神经干切断术→选择性迷走神经切断术→高选择性迷走神经切断术（高选） 高选又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术，切断支配胃近端、胃底、胃体壁细胞的迷走神经，消除胃酸分泌，保留支配胃窦部与远端肠道的迷走神经由于幽门括约肌的功能得以保留，不许附加引流术，减少胆汁反流发生机会，而保留胃正常容量。 是治疗十二指肠溃疡较为理想手术。适应于难治性、病情稳定的出血和急性穿孔控制后的病人。null 术后并发症 （一）术后早期并发症 ⒈术后胃出血：一般24小时内可有少许血自胃管抽出，不超过300ml。若术后不断吸出新鲜血，24小时后仍不停，则为术后出血。多为术中止血不确切所致。 术后4~6天出血，常为吻合口粘膜坏死脱落所致； 术后10~20天发生出血，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。 处理：多采用非手术，必要时手术。 ⒉胃排空障碍：属动力性通过障碍，机制不明。拔管后出现上腹持续性饱胀、钝痛，呕吐含食物和胆汁的胃液。X线造影：残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，吻合口通过欠佳。多数经非手术治疗可缓解。null ⒊胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃穿孔是发生在高选性胃迷走神经切断术后的严重并发症。 吻合口破裂和瘘是胃大部切除术后早期并发症，常在术后一周左右发生。原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症更易发生。 高热、脉快、腹痛、弥漫性腹膜炎等表现，需立即手术修补。症状较轻无弥漫性腹膜炎，非手术治疗。 ⒋十二指肠残端破裂：发生在毕Ⅱ，早期严重并发症，原因与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输入襻梗阻引起十二指肠内压增高有关。 表现：突然上腹剧痛、发热、腹膜刺激征及WBC↑。 处理：立即手术。null ⒌ 术后梗阻：吻合口、输入襻和输出襻（毕Ⅱ）。 ⑴吻合口：吻合口大小或是吻合时胃肠壁组织内翻过多而引起，也可术后吻合口炎症水肿所致。经保守治疗无效，可手术。 ⑵输入襻梗阻：①急性，多发毕Ⅱ结肠前输入段对小弯的吻合术式，输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻或是输入襻过长穿入输出襻与横结肠系膜的间隙孔形成内疝。 表现：上腹剧烈疼痛、呕吐，压痛，呕吐量少、多不含胆汁，可触及肿块。须立即手术。 ②慢性不全性：表现餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，吐后症状缓解消失。原因输入襻过长扭曲，或输入襻受牵拉在吻合扣处呈锐角所致。先保守，不缓解手术。null ⑶输出襻：毕Ⅱ输出段因粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫形成，或结肠后空肠胃吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致。 表现：上腹部饱满，呕吐，含胆汁的胃内容物。钡餐检查明确诊断。必要时手术。 （二）远期并发症 ⒈碱性反流性胃炎：术后数月或数年发生，由于毕Ⅱ术后碱性胆汁、胰液、肠液流入胃中，破坏黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等。 表现：上腹或胸骨后烧灼痛，呕吐胆汁样物和体重下降，抑酸剂无效，较顽固。治疗用胃黏膜保护剂，胃动力药及胆汁酸结合药考来烯胺（消胆胺），症状严重手术。null ⒉倾倒综合征：原有控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌及十二指肠球部结构不复存在，加上胃肠吻合口过大，导致胃排空过速所引起一系列综合征。⑴早期倾倒综合征：发生食后半小时内，与餐后高渗性食物进入肠道引起肠道内分泌细胞大量分泌肠原性血管活性物质有关，加上渗透压作用使细胞外液大量移入肠腔。 表现：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现和恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。 治疗；主要采用饮食调整，及少食多餐、避免过甜食物、减少液体摄入量并降低渗透浓度常可明显改善。不缓解再用生长抑素，可凑效。手术慎重。null ⑵晚期倾倒综合征：餐后2~4小时出现症状。头晕、苍白、出冷汗、脉细弱、甚至晕厥。由于胃排空过快、含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征。 采取饮食调整，食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等措施。严重用生长抑素奥曲肽0.1 mg，皮下注射3/日。 ⒊溃疡复发：溃疡症状再现，有腹痛和出血。保守，必要时手术。 ⒋营养性并发症：胃容量减少，摄入量不足。胃酸减少，壁细胞生成因子不足，使得铁与维生素B12吸收障碍，引起贫血。1/3晚期有钙磷代谢紊乱，出现骨质疏松。加强营养。null ⒌残胃癌：术后5年残余胃发生的原发癌称残胃癌，发生率2%，大多术后20~25年，与残胃常有萎缩性胃炎有关。 表现：上腹痛、不适、进食后饱胀、消瘦贫血等症状。胃镜确诊，手术。 小 结 一记手术适应症，急穿出血梗阻变。 多年溃疡系统治，不能治愈宜手术。 急性穿孔腹痛剧，始于上腹蔓全腹。 腹炎体征有特点，腹透隔下半月征。 溃疡急性大出血，呕血便血休克征。 幽门梗阻呕吐重，吐时量大有宿食，酸臭味重无胆汁， 上腹隆起见胃型，拍拍上腹有水声，手术治疗是指征。 胃大部切治溃疡，毕Ⅰ毕Ⅱ宜选择。术后出血残端瘘， 吻口梗阻综合征，反流胃炎口溃疡，残胃癌及营不良。null 胃 癌 是常见病，多发病，居首位。好发年龄50岁以上，男女2∶1。 病因 不清，相关因素如下：地域环境及饮食生活因素，幽门螺杆菌感染，癌前病变和遗传及基因。 病理 （一）大体分型： ⒈早期胃癌：即胃癌仅局限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。 癌灶直径在10mm以下称小胃癌→5mm以下称微小胃癌→癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，称“一点”癌。null 早期胃癌根据病灶形态分三型： Ⅰ型为隆起型，癌灶突向胃腔。 Ⅱ型浅表型，癌灶比较平坦，没有明显的隆起与凹陷。三亚型，Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型。 Ⅲ型凹陷型，为较深的溃疡。 多发生胃中下部，贲门少见，高分化腺癌占70%，低分化占30%。 ⒉进展期胃癌 ： 癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌。 病变达浆膜下层或超过浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。null 中、晚期胃癌统称进展期胃癌：分四型 Ⅰ型（结节型）为边界清楚突入胃腔的块状癌灶； Ⅱ型（溃疡限局型）边界清楚并略隆起的溃疡癌灶； Ⅲ型（溃疡浸润型）为边界不清的浸润溃疡癌灶； Ⅳ（弥漫浸润型）沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清。胃腔缩小、胃壁僵硬，如革囊状，称皮革胃。 好发窦部，占一半以上，其次胃底贲门，胃体较少见。 （二）组织学分型：普通型有乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。 特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌。 （三）扩散与转移：直接浸润、血性转移、淋巴转移、腹膜种植转移。 null 淋巴转移是胃癌主要转移途径。进展期转移率达70%。淋巴转移与癌灶侵润深度呈正相关系。 引流胃区淋巴结有16组，依据距胃距离分3站。 第一站：胃旁淋巴结，按贲门右、左→胃小、胃大弯→幽门上、幽门下淋巴结顺序编为1~6组。 7~16组（属二、三站）原则按动脉分支排序：胃左→肝总→腹腔→脾门→脾动脉旁→肝十二指肠韧带内→胰后→肠系膜上→结肠中→腹主动脉旁淋巴结。 不同部位胃癌各站淋巴结的划分 站别 全胃 胃窦 体部 贲门部 第一站 123456 3456 13456 1234 第二站 7891011 1789 27891011 567891011 第三站 121314 21011121314 121314 121314 淋巴结转移顺序通常 逐步渐进，也可跳跃式。 null （四）临床病理分期（TNM） T1肿瘤侵及粘膜或粘膜下层； T2肿瘤侵润至肌层或浆膜下； T3肿瘤穿透浆膜层； T4肿瘤直接侵及邻近结构或器官。 N0无淋巴结转移； N1距原发灶边缘3cm以内淋巴结转移； N2距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移。 M0无远处转移； M1有远处转移。12、13、14、16组转移视为M1 临床表现： null 早期胃癌：多数无明显症状，少数有恶心、呕吐等消化道症状。诊断率低。 进展期胃癌：疼痛和体重减轻最常见症状。 ⒈上腹不适，饱胀→上腹疼痛加重，食欲减退、消受、无力，贫血、呕血、便血、甚至恶液质等。 ⒉腹部肿块、腹水、黄疸、锁骨上淋巴结重大。 诊断： 早期诊断才是提高治愈率的关键，为此应做到三个重视 ⒈对40岁以上，如以往无胃病史而出现上述症状，或原有胃溃疡病史而近来症状明显加重或疼痛规律改变。 null ⒉对有胃癌前期病变者，如胃酸减少、胃酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等定期复查。 ⒊原因不明的消瘦、体重下降、乏力、贫血、黑便等要定期复查。 应作如下检查： ⒈X线钡餐：无痛苦，易为病人接受，新型数字化X胃肠造影技术，分辨率和清晰度大为提高，所以目前仍为诊断胃癌的首选方法。常用气钡双重造影，通过粘膜相和充盈相的观察作诊断。 ⒉纤维胃镜：直接观察胃粘膜病变的部位和范围，并可获取病变组织病理学检查，是诊断胃癌的有效方法。内镜下刚果红、美蓝活体染色技术，可显著提高小胃癌和微小胃癌检出率。null 采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进行超声探测成像可将胃壁分成五个层次，有助于了解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无转移。，使术前临床分期的准确率达70~90%。 ⒊腹部超声：主要观察邻近脏器（肝胰）受浸润及淋巴结转移情况。 ⒋螺旋CT与正电子发射成像（PET）检查：多排螺旋CT结合三维立体重建和模拟内腔镜技术，是一种新型无创伤检查手段，有助于诊断和术前临床分期。 PET：利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，可以判断淋巴结与远出转移病灶情况，准确性较高。 治疗null （一）手术治疗：占主导地位。 根治术是能够达到治愈目的重要方法，只要病人条件许可有无明显远处转移，均应手术探查，争取根治切除。 ⒈根治性与姑息性手术: 胃根治手术原则是整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的部分或全部，按临床标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。 姑息性手术：姑息性胃切除、胃肠吻合术、空肠造口术等。 ⒉胃周围淋巴结清除术：以D（dissection）表示，以N表示胃周围淋巴结站别。 第一站淋巴结未完全清除者为D0null 第一站淋巴结已全部清楚才称为D1术； 第二站淋巴结完全清除称D2，依次D3。 ⒊根治度划分：结合术后病理分A、B、C三级 A级：D＞N，即手术切除淋巴结站别，超过已有转移的淋巴结站别；切缘1cm内无癌细胞浸润，是程度高效果好的根治术。 B级；D=N，或切缘1cm以内有癌细胞累及，也属根治，效果次于A。 C仅切除原发灶和部分转移灶，为非根治术。 ⒋胃切除手术方式： ⑴胃部分切除，仅行原发灶姑息切除。 ⑵胃近端、胃远端大部切除或全胃切除。null 近端、远端大部切均要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上，切除胃组织3/4~4/5。 近端及全胃均应切除食管下端即距贲门3~4cm。 胃远端及全胃均应切除十二指肠第一段即距幽门3~4cm。 同时将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除。 ⑶胃癌扩大根治，包括胰体、胰尾及脾。 ⑷联合脏器切除，是指联合肝或横结肠等其他脏器切除。 ⑸近年胃癌微创手术，胃镜下的胃粘摸切除和腹腔镜下的胃楔形切除、胃部分切除甚至胃全切。null （二）胃癌化疗：根治手术，术前、术中和术后，延长生存期。晚期：采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状。 ⒈适应症：早期胃癌根治术后原则不化疗。 下列情况化疗：病理类型恶性程度高；病灶面积大于5cm；多发癌灶；年龄低于40岁。 进展期胃癌根治术后、姑息术后、根治术后复发化疗。 ⒉给药方法： 口服：替加氟（喃氟啶）、优福定（复方喃氟啶）、氟铁龙（去氧氟尿苷）等。 静脉：联合用药，常用 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 如下：null ⑴FAM：氟尿嘧啶（5-FU）600mg/m2，静滴，第1、2、5、6周用药；阿霉素（ADM）30mg/m2，静注，第1、5周；丝裂霉素（MMC）10mg/m2，静注，第1周用。6周为一疗程。 ⑵MF：MMC8~10mg/m2，静注，第一天用药；5-FU500~700mg/m2/日，静滴，连续5天，一个月为一疗程。 ⑶ELP：甲酰四氢叶酸钙（CF）200mg/m2，先静注，第1~3日；5-FU500mg/m2 ，静滴，第1~3；依托泊苷（VP-16）120mg/m2，静滴第1~3日。每3~4周期为一个疗程。 预后：Ⅰ期5年生存率82%~95%，Ⅱ53%，Ⅲ15%~30%，Ⅳ2%。我国早期胃癌诊断率很低影响预后。null小 结 癌肿好发幽门窦，早期胃癌有限定。 隆起表浅凹陷型，进展胃癌有四型。 上腹隐痛和不适，嗳气反酸说不定。 食欲不振和消瘦，贫血乏力应查明。 呕血隐血和黑便，压痛肿块上腹显。 三个重视四检查，早诊早治根治好。nullnullnullnullnullnullnullnull