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分析
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[案例1]患者关某在某医院就医时死亡。事后,家属查阅了原始病历并进行了复印。但当家属再次查阅病历时,发现病历有改动。便将医院告上了法院。法院判决认为,医院在对关某治疗过程中以及治疗完毕后,违反病历
书
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写规定,擅自涂改、修改病历。并且医院提交的病历中的死亡记录与家属所提交的复印件不一致。依据法律有关规定,由于医院提交的病历存在涂改等现象,从而不能反映医院在对关某进行治疗时的真实情况,故医院所提供的病历不具备证据的真实性与客观性,医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错,依法应承担举证不能的法律后果。
[案例2]孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊,医院经检查,诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫,将唐某收入高危病房观察治疗。事后,医患双方发生纠纷。唐某诉称,住院后她腹中胎儿多次出现胎心异常,医护人员未能正确诊断并采取取有效的抢救措施,未按医疗护理规定严密监测变化情况,失掉最后抢救机会,致使发育正常的孩子胎死腹中,唐某还认为,医院为了达到逃避责任的目的,事后竟对原始病历进行篡改和伪造。而医院辨称,病人住院后,医院按常规监护治疗,并多次向家属交待病情,还征求分娩方式并讲明利害关系,但家属拒绝手术仍要求继续观察。该病例胎儿属于正常死亡,医院无任何过错。在法庭质证过程中,医院承认修改过病历,但认为这是规范病历,不是伪造和篡改。
法院经审理认为,病历是患者病情发展变化的真实记录,是认证医疗过失的重要依据,严禁涂改伪造。由于医院改动病历,使原始证据灭失,导致不能查明本案事实,对此医院承担全部责任。
[案例3]某七旬女性患者从楼上掉下,送至某医院,于次日死亡。医患双方发生争议,经市医学会鉴定认为:医院对患者的治疗无原则性错误,但对患者病情估计不足,对脑挫伤、急性脑肿胀漏诊,没有及时向二线医师
报告
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病情,造成患者死亡的主要原因是年迈老人颅脑外伤后疾病本有的危重性必然结果。同时,医院存在病历涂改现象。鉴定结论为不构成医疗事故。患方不服,申请再次鉴定。在鉴定过程中,院方称其对病历进行涂改是为了“完善”病历,至于某些方面存在漏诊,是因为当时情况很紧急,估计不足。省医学会鉴定认为:医院存在以下违规、违法问
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:对医疗文件涂改,伪造化验单,医生观察病情不够细致,病情变化时未能及时调整治疗措施,医护人员未能及时逐级汇报病情,非抢救时间开口头医嘱,护士代开医嘱等,与患者死亡有一定关系。但患者的死因由于是对冲性脑挫伤、脑肿胀等,因而医护人员违规的过失行为在这起医疗事故中仅起轻微作用。鉴定结论为一级甲等医疗事故,医院负轻微责任。
评语:客观和真实是病历书写最基本的要求,它要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造。在法庭上,患者提供的证据可能是病历复印件,也可能是谈话录音或证人证言,还可能包括为“完善”前的病历复印件,而且大多是在医院未察觉的情况下取得的。由于医院不能提供客观真实的病历,因此,法院将无法根据医院提供的病历进行鉴定,无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定,由于无法进行鉴定,导致医院不能证明其不存在医疗过错以及医疗行为与损害后果不存在因果关系,其最终后果是医院承担举证不能的法律后果。鉴于病例在诉讼中的重要作用,因此医务人员不得违规对病历进行涂改和伪造,也不要对病历进行任何“修改”和任意“添加”,避免画蛇添足,使问题复杂化,否则可能会因提供的病历不真实而承担不利的法律后果。特别注意在医患双方发生争议后,最好不要再对病历内容进行任何形式的修改,包括“整理”或“完善”病历。
[案例4]某老年患者在某医院住院11天后死亡,医患双方发生争议后,发现患者死亡前44小时,医生没有写病程记录;在病程记录中没有呼吸机使用参数记录;护士多次使用吗啡而没有医生医嘱。同时发现医院在事后伪造、篡改、涂改重症护理记录。事后,患者家属
与医院发生长达多年的诉讼。
[案例5]某39岁患者住入某院,入院诊断“肝硬化”。给予保肝、调节免疫、支持疗法等治疗后病情好转。在准备出院前一天,静滴“胸腺肽”时,患者出现畏冷、胸闷不适、腹胀等症状。医生给予相应检查及对症处理,患者病情好转,当晚自行回家。次日晨,家属扶送病人来院。当时,病人全身紫绀、呼吸急促,血压70/50mmHg,述一夜无尿。结合辅助检查,考虑休克和肾功能衰竭。最终,患者经积极抢救无效死亡。医学会鉴定时发现,医生的病程记录对病情变化、处置措施及治疗效果等均未详细记录,特别是在病情异常时,未记录患者不得离院以免影响观察抢救等情况。鉴定结论为构成一级甲等医疗事故,医院负次要责任。
[案例6]某患者因发热一天到某院就诊,被诊断为“上呼吸道感染”,医生给予头孢拉定静脉滴注。4小时后患者死亡,双方发生纠纷。经查,病历中无相关病情告知内容及患者签字,无医生观察记录。司法鉴定确认“医方存在明显过错”。法院据此判决医院败诉。
[案例7]某患者因菌痢住某医院内科治疗。入院后,医生给予磺胺脐、鲁米那、痢特灵等药物治疗。服药后当天,患者即出现全身皮疹。主管医生陈某,住院医师张某均认为是药物过敏性皮炎。但陈某未在病历上作记录,未注明是何种药物过敏,改用其他药物治疗。5天后,患者病情好转,过敏性皮炎消失。后因患者睡眠不好,夜班值班大夫给予患者鲁米那0.06g口服,当晚,患者再度发生全身性皮疹,渗出严重,烦躁不安。次日上午,主管医师陈某在听取了夜班医师汇报后,又指示护士给患者肌注鲁米那0.1g。导致患者皮疹加剧,全身红肿,大量炎性渗出物,体温39oC,病情危重,随立即采取抢救措施,但患者终因药物过敏性休克而死亡。事后,医患双发生纠纷,公安机关亦予刑事立案。
法院审理后认为,被告人陈某身为主管医师,在患者入院治疗后发生第一次全身皮疹后,即已肯定为药物性过敏皮疹,但不在病历上作出记录和过敏药物的标记,以致造成夜班值班医师从病历上无据可考,再次使用鲁米那,发生更严重的全身皮疹。当第二天上午交接班,夜班值班医师详细汇报病人病情后,陈某又指示护士肌注鲁米那,造成患者过敏性休克,生命垂危而又未能引起重视,待家属探视时发现患者垂危,经叫医生才来抢救,终因抢救无效死亡。法院判决被告人陈某有期徒刑二年,缓刑二年。
[案例8]某患者因胃溃疡穿孔到某医院就诊,医生告知须急诊手术,并及时完成病历书写和术前谈话,但是,在手术签字时,家属犹豫不决,4小时后才同意进行手术。但因手术时间延误,已失去行胃大部切除条件。第二天,患者家属向医院投诉,称医生“故意拖延”时间,导致延误治疗。经查,在原始病历中,医生详细记录了患者入院时间、首次病历书写时间、完成术前谈话时间、请患者家属手术签字时间、患者家属最后同意手术的签字时间。事实证明:医生在治疗方面不存在任何过失,实系患方原因导致患者病情恶化。事后,患方未再提出异议。
评语:及时书写病历是对医务人员的最基本要求,对于病历书写时限,病历书写规范有着极其严格的要求。然而,在现实工作中,医务人员因各种原因未能及时书写病历的现象仍屡不见鲜。如患者突然发生病情变化甚至死亡,患者家属依法要求封存病历,将使医方非常被动。没有按照规范及时书写病历,不仅医疗机构会因举证不能承担不利的法律后果,相关的临床医生还可能会受到刑事处罚。相反,如果医生严格遵守书写规范,则将在纠纷处理中立于不败之地。
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