住院患者姓名等个人信息更改申请书

住院患者姓名等个人信息更改申请书住院患者姓名等个人信息更改申请书入院时自报信息申请更改信息近期二寸入院时间住院号登记照片身份证号码(有效证件号) 入院时自报信息的经过、申请更正的内容及更正的原因: 更改申请人证明:保证上述内容以及提供证件真实，并愿意承担因此引起的一切法律责任。申请更改人签字(住院患者): (右手食指印): 年月日病区证明:该证件上的同志于年月日入住我院病区，住院号为: 。本院管床医生核对后签名:________________ 该病区护士长核对后签名:____________...

住院患者姓名等个人信息更改申请书入院时自报信息申请更改信息近期二寸入院时间住院号登记照片身份证号码(有效证件号) 入院时自报信息的经过、申请更正的内容及更正的原因: 更改申请人证明:保证上述内容以及提供证件真实，并愿意承担因此引起的一切法律责任。申请更改人签字(住院患者): (右手食指印): 年月日病区证明:该证件上的同志于年月日入住我院病区，住院号为: 。本院管床医生核对后签名:________________ 该病区护士长核对后签名:________________ 年月日备注:1、此仅证明该证件上的同志系我院住院患者; 2、信息的真实性、主体是否正确，请费用报销单位或有关机构自行审核; 3、此申请仅作更改出院结账发票用，原始病历不进行变更; 4、18岁以上住院患者须提供本人身份证，18岁以下患者提供户口证明。 5(本申请一式二份，一份由医院存档，一份交患者保存。院财务处审核: (盖章处): 年月日身份证(有效证件)复印件粘贴处:

                    本文档为【住院患者姓名等个人信息更改申请书】，请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑，
                    图片更改请在作品中右键图片并更换，文字修改请直接点击文字进行修改，也可以新增和删除文档中的内容。 
 该文档来自用户分享，如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服，我们会及时删除。

                    [版权声明] 本站所有资料为用户分享产生，若发现您的权利被侵害，请联系客服邮件isharekefu@iask.cn，我们尽快处理。

                    本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权，请谨慎使用。

                    网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传，仅限个人学习分享使用，禁止用于任何广告和商用目的。
                

下载需要：免费已有0 人下载

立即下载

你可能还喜欢

最新资料

资料动态

专题动态

is_321635

暂无简介~

格式：doc

大小：10KB

软件：Word

页数：1

分类：企业经营

上传时间：2017-08-29

浏览量：242

热点搜索

上海建设项目基坑评审及审图分类指引语文高中阶段偏义复词一览河北民歌经典儿歌赏析中国金鱼及其养殖六一节目主持人节目串词一只想飞的猫阅读交流课评课教学【精品文献】大航海家3详细攻略常见易错字石头剪刀布作文寺庙上梁庆典告知范文山西通奸女市长杨晓波承认与多名上下级发生关系 2018年职称英语考试《理工类》阅读理解训练题(3)职称英语考试阅读理解 2021年新版离散数学题库及答案 EPIRB测试和使用操作规程上海建设项目基坑评审及审图分类指引语文高中阶段偏义复词一览河北民歌经典儿歌赏析中国金鱼及其养殖六一节目主持人节目串词一只想飞的猫阅读交流课评课教学【精品文献】大航海家3详细攻略常见易错字石头剪刀布作文寺庙上梁庆典告知范文山西通奸女市长杨晓波承认与多名上下级发生关系 2018年职称英语考试《理工类》阅读理解训练题(3)职称英语考试阅读理解 2021年新版离散数学题库及答案 EPIRB测试和使用操作规程