《四川省住院病历质量评分标准》

《四川省住院病历质量评分标准》 有关《四川省住院病历质量评分标准》的说明 一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。 二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。 三、制定《四川省住院病历质量评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。 四、病历评价总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历,小于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。 五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定，凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分,存在3项及以上单项否决,乙级病历,级者应判定为丙级病历,单项否决,乙级病历,级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历,经筛选无单项否决,丙级病历,级病历按评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。 单项否决,乙级病历,或,丙级病历,是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。 六、对复杂疑难病人病历，查房 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 体现国内外进展以及有教学意识的加5分。 七、 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 记录评分标准另行制定。 单项否决,丙级 共12项, 1.出院病人无出院记录 2.死亡病人无死亡记录 3.患者入院24小时出院的无24小时入出院记录 4.患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录 5.患者入院24小时以上无入院记录 6.抢救病人无抢救记录 7.手术病人无麻醉记录单 8.手术病人无手术记录 9.篡改、伪造病历 10.实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名 11.因病历书写错误引发医疗事故 12.首页空白 八、严重缺陷,乙级，共29项, 1.出院诊断填写错误或漏项 2.血型填写错误 3.传染病漏报 4.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误 5.出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成 6.入院记录、再入院记录未在24小时内完成 7.由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录 8.首次病程记录未在8小时内完成 9.抢救记录未在6小时内完成 10.首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划 11.入院48小时内无主治医师首次查房记录 12.危重病人未按规定记录病程 13.危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录 14.实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签 名 15.住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成 16.转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成 17.无输血同意书或无签名 18.无特殊检查、有创检查/治疗同意书 19.病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 20.无手术同意书或无签名 21.无麻醉同意书或无签名 22.手术记录未在24小时内完成 23.应经过审批的手术无授权记录 24.无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 25.模仿或代替他人签名 26.违规涂改病历 27.无整页病历或病历不全 28.因病历书写错误引发医疗纠纷 29.无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书 附1:四川省住院病历评分标准 分项目 基本要求 扣分标准 扣分分值 值 1、基本项目填写完整准确。 1、首页空白 单项否决,丙级病历, 2、门,急,诊诊断、出院诊断、2、门,急,诊诊断填写错误或漏填 5分 医院感染名称、病理诊断、损3、入院诊断填写错误或漏填 5分 伤、中毒的外部原因、手术、4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决,乙级病历, 操作名称等需写全称，英文诊5、主次诊断选择错误 3分 断要有中英文对照。 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项 3、出院诊断确切、依据充分，7、出院诊断名称填写不全 2分/项 主次排列有序。 8、诊断未按照国际疾病分类标准,ICD 4、按照国际疾病分类标准进行—10,进行正确分类 2分/项 正确分类。 9、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项 5、入院时情况、出院情况按要10、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项 求填写。 11、有病理报告，主要病理诊断未填写 6、药物过敏、血型、HbsAg、或填写不全 2分 病 HCV—Ab、HIV-Ab、输血反应、12、药物过敏空白或填写有错误 2分 输血品种逐项认真填写。 13、Hbs-Ab填写错误或漏填 2分 7、麻醉方式、切口愈合等级按14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分 案 实际情况填写。 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分 10 8、诊断符合情况、抢救次数、16、血型填写错误 单项否决,乙级病历, 分 成功次数、随诊、随诊期限、17、血型漏填 2分 首 按实际情况填写。 18、输血品种或输血量填写错误或漏填 2分 9、医师签名体现三级医师负责19、输血反应填写错误或漏填 2分 制，应由各级医师亲自签名。 20、抢救次数，抢救成功次数未按实际 页 10、按照各省级卫生行政部门增情况填写 1分 加的首页项目要求认真填写。 21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分 22、麻醉方式错填或漏填 2分 23、切口愈合错填或漏填 1分/项 24、手术操作名称错填 5分/项 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主,副主,任医师 签名 2分/项 32、传染病漏报 单项否决,乙级病历, 1、主诉要突出病人主要症状+1、无入院记录,入院24小时以上, 单项否决,丙级病历, 部位+时间，概括准确、描述清2、入院记录、再入院记录、多次入院记 楚。 录未在24小时完成。 单项否决,乙级病历, 入 2、现病史必须与主诉相关、相3、由实习医师代替住院医师书写入院记 院 20 符,能反应本次疾病,1,起病录。 单项否决,乙级病历, 记 分 情况:起病时间、缓急、有无4、无主诉 5分 录 发病原因和诱因。,2,主要发5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项 病症状、发生的部位、性质、 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为 程度及病情变化的发展情况。能力的患者填写为病史陈述者 1分 ,3,伴随发病症状:发生的时7、现病史中主要疾病发生、发展变化过 间、特点、病情进展情况与主程描述不清或起病时间与主诉不一致、 要症状的关系，以及有鉴别诊发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷。 3分/项 断意义的阴性症状及阳性症8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分 状。,4,诊治经过:曾作过何9、无与本次入院有关的重要的阴性症状 种特殊检查、诊断、治疗以及记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 结果、疗效。,5,一般情况:资料 3分/项 如精神、饮食、睡眠、大小便10、无既住史或与主要诊断相关的内容 等。,6,描述必须符合规范性记录有重要缺欠 2分/项 语言要求。内容完整要求重点11、无个人史或与主要诊断相关的内容 突出、层次分明、概念明确、记录有重要缺欠 2分/项 运用术语准确。有鉴别诊断资12、无婚育史或与主要诊断相关的内容 料。 记录有重要缺欠 2分/项 3、既往史:包括与本病有关的13、无家族史或与主要诊断相关的内容 各种过去病史,含过敏史、各记录有重要缺欠 2分/项 种手术史、预防接种史等,以14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发 及诊治情况、平时健康状况。 育史 2分/项 入 4、个人史:与本病有关的出生、15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体 经历、职业、生活习惯、嗜好、征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项 接触过敏史。婚姻史,女病人16、查体记录不准确或有漏项，或表格 应有月经史，已婚者应有婚育病历漏填项或错填项。 2分/项 院 史,。 17、无专科检查或专科检查记录内容有 20 5、家族史:与本病有关的遗传缺欠 3分/项 史。主要亲属成员的健康状况。 18、入院前若有辅助检查未记录或记录 分 6、体格检查:项目齐全,要求不完善或抄写不准确 2分/项 记 全面、系统地进行记录,有专19、无入院初步诊断 5分 科或重点检查。特别对诊断有20、入院初步诊断有更改而无修正诊断 关的阳性体征和阴性体征要有或修正诊断错误 4分/项 记录。 21、入院初步诊断、修正诊断书写不全 录 7、入院记录必须有上级医师或修正诊断无签名及日期 2分/项 ,包括住院总医师以上,检查22、入院初步诊断主次顺序错误或次要 修改，签名。首次上级医师,主诊断有重要遗漏 2分/项 治医师以上,查房发现入院记23、低年级住院医生未按规定书写入院 录与查房内容有差异，主治医病历 2分/项 师应在入院记录中修正并签24、入院记录无书写医师签名 5分 名。 25、未取得执业医师资格证书和执业证 8、入院诊断:(1)主要诊断,病书的住院医师书写的入院记录无上级医5分 因、解剖、病理生理,。 师审签及日期 (2)次要诊断,包括并发症,。(3) 待诊或诊断不肯定者应有修正 诊断。(4)诊断明确时，可无修 正诊断。 9、诊疗计划:根据诊断订出进 一步检查计划，并提出主要治 疗方案,治疗原则、主要措施、 主要药物等,。 10、再次入院记录注明本次住 院次数，按再次入院记录要 入 求书写。 院 11、表格式入院记录内容必记 须完整，不得遗漏。 录 1、首次病程记录突出病历1、未能在规定时间,8小时,内完成首 特点、诊断依据、鉴别诊断次病程记录 单项否决,乙级病历, 及诊疗计划。 2、未能在规定时间,6小时,内及时完 2、日常病程记录应及时记成抢救病人抢救记录 单项否决,乙级病历, 录病情发展和变化,主要症3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、 状和体征,的分析判断，处鉴别诊断或诊疗计划 单项否决,乙级病历, 理措施及治疗效果等。危急4、入院48小时内无主治医师首次查房记 重病人随时记录，一般病人录,单独写一行“主治医师查房录”, 单项否决,乙级病历, 每天或隔日记录一次,病情5、诊疗计划不全面、不具体 3分 稳定慢性病人每周记录26、病情稳定患者未能在规定时间内及时 次。凡下病危通知病人，每完成病程记录 5分/项 日均应有记录，危重病人或7、重要病情变化、体征变化记录不全或 病情突然变化时应随时记未记录或未向患者及其近亲属告知 4分/项 录。 8、病程记录中对病情变化无分析判断或 3、病程记录及时记录各种无具体处理意见 3分/项 检查结果的分析处理及诊9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项 病 治意见。 10、病程记录中未反映重要医嘱的修改 4、重要治疗的名称、方法、及分析 3分/项 疗效及反应，重要医嘱的修11、无重要辅助检查记录或无对检查结 程 25 改及其理由要有记录。 果异常的分析及相应处理意见或检查不3分/项 5、有创检查与治疗应有本当 人或家属签字。各种诊疗操12、重要操作未记录或记录不规范、不3分/项 记 分 作经过,胸腔穿刺、腹腔穿完善 刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、13、未对治疗中改变的药物、治疗方式5分/项 心包穿刺、肾穿刺、床旁静进行说明 录 脉切开等,和重要操作后病14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临2分/项 人情况,注:胃镜、纤支镜、床应用指南》 2分/项 胆道镜、直肠镜、膀胱镜、15、修改诊断时，未记录修改理由 肝穿刺等,，均应有记录。 16、病危、病重、疑难病人无主任或副单项否决,乙级病历, 6、入院三天内应有上级医主任医师或科主任查房记录 生意见，病程记录要及时反17、病危患者病情变化未按要求随时记单项否决,乙级病历, 映上级医师查房和会诊医录,每天至少一次，时间具体到小时、2分/项 师的意见，包括对病情的分分钟, 2分/项 析，对诊断治疗及预后的具18、病重患者至少每2天记录一次 单项否决,丙级病历, 体意见,，能反映三级医师19、抢救记录无标题 查房意见。 20、抢救病人无抢救记录 7、长期住院病人每月应写21、抢救记录记述不清,病情变化情况、5分/项 一次阶段小结。 抢救时间及措施,或无上级医师意见及5分 8、治疗用药或手术适应症参加抢救的医务人员姓名及专业技术职 选择合理。 务 9、更改重要医嘱要记录原 22、死亡病人无死亡病例讨论记录 3分/项 23、死亡讨论无科主任或副主任医师以 上人员主持、无参加人员姓名、专业技 术职务及记录日期 因。 24、实习医务人员或试用期医务人员书 10、重要记录诊治过程中向写的病程记录无在本医疗机构合法执业 患者及家属交待的内容及他的医务人员审阅、修改并签名 单项否决,乙级病历, 们的意愿。 25、无交,接,班记录或交,接,班记 11、交班记录、接班记录、录未在规定时间内完成 单项否决,乙级病历, 转入记录、转出记录、会诊26、交,接,班记录未按规定书写 2分/项 病 记录填写完整。 27、转科病人24小时内未完成转入、转 12、新诊断的确定或原诊断出记录或无转入、转出记录 单项否决,乙级病历, 的修改，说明理由并记录。 28、无阶段小结 5分/项 13、有病人委托书的填写记29、阶段小结未按规定书写 2分/项 录，凡特殊治疗和服务的病30、会诊病人无会诊记录,会诊单, 5/次 程 人,如:输血、放疗、化疗31、会诊记录,会诊单,未按规定书写 2分/项 25 有创检查、麻醉等,均有病32、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决,乙级病历, 人同意书记录。 33、输血病人无输血记录 3分/项 14、有抢救医嘱时应有抢救34、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决,乙级病历, 分 记录。 35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项 记 36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者 15、自动出院者，应记录注 无记录及患者、法定代理人或授权委托 明，并有病人、委托人或家 属的签名。 人签字 5分/项 16、死亡病历有按时间记录37、未记录死者家属或授权委托人是否 同意尸检的意见及签字 2分 的抢救经过记录,包括何级 录 38、无出院前一天记录 2分 医师在场参加抢救,及死亡 讨论综合意见。 39、未取得执业医生资格证书和执业证 书的住院医师书写的病程记录无上级医2分/项 师审签 40、无临床试验、药品试验、医疗器械单项否决乙级 试验知情同意书 1、术前要有第一手术者、麻1、手术无术前小结 5分 醉师查看病人的记录,术前2、病情较重的患者或难度较大的手术无 一天必须有病程记录,中等术前讨论 单项否决,乙级病历, 手 以上的手术要有术前讨论,3、无手术同意书或无签名 单项否决,乙级病历 手术报告单要有主治医师签4、无麻醉同意书或无签名 单项否决,乙级病历 术 名,手术记录要求由第一手5、无术前一天主管医师查看病人的病程 术者在术后及时完成。术后记录 2分 相 10 当天的病程记录要及时完6、无术前第一手术者查看病人的记录 5分 成。 7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录 关 有缺欠 5分 分 2、术后需连续记录三天病程 8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记 记录，此三天内要有手术者 记 录有缺欠 5分 或主治医师的查房记录。 9、无麻醉记录单 单项否决,丙级病历, 10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内 录 容错误 5分/项 11、无手术记录 单项否决,丙级病历, 12、手术记录描述不清、缺项或记录内 容错误 5分/项 13、24小时内未按规定书写手术记录 单项否决,乙级病历, 手 14、手术记录无第一手术者签名 5分 术 15、无术后首次病程记录 5分 10 相 16、术后三天无连续病程记录 3分 关 17、无术后三天内上级医师查看病人记 分 记 录 3分 录 18、无按规定手术应经过审批或授权的 记录,按重大手术审批制度、新手术准单项否决,乙级病历, 入制度、手术分级制度规定, 1、首次查房要求48小时内1、入院48小时以上无副主任,主任, 完成,病危病人当天、病重医师以上的医师首次查房记录 5分 上 病人第二天要有上级医师查2、上级医师首次查房缺需补充的病史 房记录。 和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及 级 2、病危病人当天、病重病人诊疗计划 3分 48小时内、病情稳定病人七3、入院一周内无主治医师和副主任医 医 天内必须有上级医师查房记师以上的医师查房记录 3分 录。 4、上级医师查房无病情分析或欠缺、 师 10 无诊疗意见 3分 5、上级医师查房意见记录不全 2分/项 查 分 6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计 划未执行的原因 2分 房 7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病 例讨论 5分 记 8、上级医师查房记录无本人审阅及签 名 3分 录 9、上级医师查房内容未体现国内外新 进展 5分 1、出院记录或死亡记录要简1、出院病人无出院记录 单项否决,丙级病历, 出 10 要记录入院情况、入院诊断、2、死亡病人无死亡记录 单项否决,丙级病历, 分 诊疗经过、目前情况、出院3、患者入院不足24小时出院的无24 院 诊断、出院医嘱 小时入出院记录 单项否决,丙级病历, 2、出院医嘱要具体，出院带4、患者入院不足24小时死亡的无24 小时内入院死亡记录 单项否决,丙级病历, 药要记录清楚使用方法和剂 记 5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚 量，用药时间、减药、停药 印取样及性别错误 单项否决,乙级病历, 等注意事项。 6、出院或死亡记录缺项或内容不全 2分 录 7、出院记录无医师签名或上级医师审 签 5分/项 8、无入院主诉 3分 9、无入院时主要症状或阳性体征或重 要的阴性体征 3分 10、无入院诊断 2分 11、无与诊断相关的重要辅助检查结果 2分/项 12、无主要诊治经过 4分 13、治疗经过不详细,无主要药品名称 或名称写错、无用药剂量、给药途径、 用药时间等, 2分/项 14、无治疗效果及病情转归 2分 出 15、无出院时病人的症状和体征 2分 16、无出院诊断 5分 17、出院诊断填写错误 3分 院 10 18、无出院医嘱 3分 19、出院带药不详细,无药品名称、用 分 药剂量、给药途径、用药时间或药名、 记 剂量写错, 2分/项 20、出院或死亡记录未在患者出院或死 亡后24小时内完成的。 单项否决,乙级病历, 录 21、死亡记录中死亡时间未具体到分或 与医嘱体温单不符 2分 1、住院48小时以上要有血1、无住院期间对诊断、治疗有重要价 尿常规化验结果。 值的辅助检查报告 单项否决,乙级病历, 2、肿瘤病人应有病理报告2、凡做病检者无病理报告 5分 辅 单。 3、病历中已记录的检验、检查结果但 无报告单 1分/项 助 5 4、报告单、化验单粘贴不规范，不整 齐或未按要求做标记 2分/项 检 分 5、无输血前相关检查结果 1分/项 6、检验、检查报告单病人基本信息错 查 误 5分/项 7、住院48小时以上缺血、尿常规检验 结果 2分 医 1、字迹清晰、无错别字，自1、在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决,乙级病历, 10 创字，外文拼写、缩写正确2、篡改、伪造病历 单项否决,乙级病历, 嘱 清楚，不允许有任何涂改。 3、违规涂改病历 单项否决,乙级病历, 分 2、病史、病程记录语言通顺、4、病历中字迹潦草难认或关键字无法 及 运用术语正确。 辨认 3分/项 3、各种检查单填写完整,包5、病历中有错别字 1分/项 病 括姓名、性别、年龄、病室、6、病历续页无姓名、住院号、页码号 2分/项 床号、诊断、病历号、日期、7、医师签名不全或签名无法辨认 2分/项 历 项目、签名等病人基本信息, 8、医学术语不规范 2分/项 4、各种签名要清楚能辨认。 9、药物名称、剂量书写错误 5分/项 书 5、体温单填写真实完整，点10、医嘱书写漏项或涂改 3分/项 线整齐。 11、实习医务人员或试用期医务人员书 写 6、病人护理记录单要真实及写的医嘱无在本医疗机构合法执业的 时记录病情变化、治疗、护医务人员签名 单项否决,丙级病历, 理措施及效果。 12、辅助检验、检查结果抄写错误 2分/项 7、医嘱抄写准确，字迹清楚。 13、送检单填写错误或缺项 3分/项 8、重复拷贝打印病历，要符14、病历不整洁,严重污迹、页面破损, 2分/项 合有关规定。 15、无整页病历记录造成病历不完整 单项否决,乙级病历, 16、因病历书写错误引发医疗事故 单项否决,丙级病历, 17、因病历书写错误引发医疗纠纷 单项否决,乙级病历, 附2:病案首页填写要求 一、凡栏目中有“?”内填写适当数字，栏目中没有可填内容的填写“-”。 二、医疗付款方式分为:1.社会基本医疗保险,2.公费医疗,3.大病统筹,4.商业保险,5.自费医疗,6.其他。应在“?”内填写相应阿拉伯数字。 三、职业须填写具体的工作类别，如公务员，公司职员，教师，记者、煤矿工人，农民等，但不能笼统填写工人。 四、身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 五、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。 六、户口地址:按户口所在地填写。 七、转科科别:如果超过一次以上的转科，用“?”连接表示。 八、实际住院天数:入院日与出院日只计算1天。如2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。 九、门,急,诊诊断，指病人在住院前由门,急,诊接诊医师在住院证上填写的门,急,诊诊断。 十、入院时情况: 1.危:治病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2.重:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒、意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗的。 3.一般:指除危、重情况以外的其他情况。 十一、入院诊断:指病人入院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 十二、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。 十三、出院诊断:指出院时医生所做的最后诊断。 1.主要诊断:指本次医疗过程中对健康危害最大、花费医疗精力量最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断臵产课的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断:支出主要诊断及院内感染名称,诊断,外的其他诊断。 十四、医院感染名称:指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时还要在医院感染栏目中重复填写，但不必编码。医院感染诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准,试行,的通知》,卫医发[2001]2号,执行。 十五、病理诊断:指各项活检、细胞学检查及尸检的诊断。 十六、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写为车祸、外伤等。 十七、治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。但疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只记为好转，如肝癌切除术、胃毕?式切除术。如疾病症状消失，功能只受到轻微损害，仍可记为治愈，如胃,息肉,病损切除术。 十八、好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 十九、未愈:指疾病经治疗后未见好转,无变化,或恶化。 二十、死亡:包括未办理入院手续而实际上已收入院的死亡者。 二十一、其他:包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。 二十二、ICD-10:指国际疾病分类标准第十版,本栏由统计人员负责填写,。 二十三、药物过敏:须填写具体的药物名称。 二十四、HbsAg:乙型肝炎表面抗原。 二十五、HCV-Ab:丙型肝炎病毒抗体。 二十六、HIV-Ab:获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 二十七、输血反应:指输血后一切不适的临床表现。 二十八、诊断符合情况: 1.符合:指主要诊断完全相符或基本符合,存在明显的相符或相似之处,。当所列主要诊断与相比较前诊断的前三个之一相符时，记为符合。 2.不符合:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 3.不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。 4.临床与病理:临床指出院诊断。临床诊断与病理诊断符合与否的标准如下: ,1,出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合, ,2,出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合, ,3,病理诊断与出院诊断之前三项诊断其中之一相符记为符合, ,4,病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 二十九、抢救:指对具有生命危险,生命体征不平稳,病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录,包括抢救起始时间、抢救经过和参加抢救的医务人员姓名及职称,。 抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次强就失败而死亡，则前几次抢救计为抢 救成功，最后一次抢救为抢救失败。 三十、签名 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医 师以上专业技术任职资格的医师。 2.质控医师:指对病历终末质量进行检查的医师。 3.质控护士:指对病历终末质量进行检查的护士。 4.日期:由质控医师填写。 三十一、手术、操作编码:指ICD-g-CM3的编码。 三十二、手术、操作名称:指手术及手术操作,包括诊断及治疗性操作,名称。 三十三、麻醉方式,如全麻、局麻、硬膜外麻等。 三十四、切口愈合等级如下: 切口分级 切口愈合等级/类别 解释 ?级切口 ?/甲 无菌切口/切口愈合良好 ?/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 ?/丙 无菌切口/切口化脓 ?级切口 ?/甲 沾染切口/切口愈合良好 ?/乙 沾染切口/切口愈合欠佳 ?/丙 沾染切口/切口化脓 ?级切口 ?/甲 感染切口/切口愈合良好 ?/乙 感染切口/切口愈合欠佳 ?/丙 感染切口/切口化脓 三十五、随诊:指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。 三十六、示教病例:指有教学意义的病案需要做特殊的索引以便医师查找时使用。 三十七、病案质量:按医院评审标准填写。