中医住院病历评分

中医住院病历评分 住院病历质量 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 用表 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 病案首各项目填写完整、正确、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 页5 一般项般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 目1 1(简明扼要，不超过20个字，能导主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 主诉2 出第一诊断 2(主要症状(体征)及持续时间，原则主诉不规范或用体征或用诊断代替，1 上不用诊断名称代替 而在现病史中发现有症状的 1(起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱1 因 2(主要症状、体征的部位、时间、部位、时间、性质、程度及伴随病情1/项 性质、程度描述;伴随病情，症状与描述不清楚 体征描述 现病史8 3(有鉴别诊断意义的阴性症状与体缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状1 征 与体征 4(疾病发展情况，入院前诊治经过疾病发展情况或人院前诊治经过未1.5/项 及效果 描述 5(一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 0.5 6(经本院“急诊”入住，有急诊诊缺或描述不准确 2 疗重要内容简述 1(既往一般健康状况、心脑血管、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断1/项 肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 相关的 既往史3 2(手术、外伤史，重要传染病史，缺手术史、传染病史、输血史 1/项 输血史 3(药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 1(记录与个人有关的生活习惯、嗜个人史描述有遗漏 0.5 个人史1 好和职业、地方病接触史及夜游史 2(婚育史:婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 1(记录与疾病有关的遗传或具有遗如系遗传疾病，病史询问少于三代家0.5 家族史1 传倾向的病史及类似本病病史 庭成员 2(直系家族成员的健康、疾病及死家族中有死亡者，死因未描述;或未0.5/项 亡情况 记录父母情况 1 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 体格 1(项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统1/项 检查5 检查缺任何一项;心界未用表示;肝 脾大未用图示。缺中医四诊。 2(与主诉现病史相关查体项目有重与本次住院疾病相关查体项目不充2/项 点描述，且与鉴别诊断有关的体检项分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区 目充分 域淋巴结 3(专科检查情况全面、正确 专科检查不全面;应有的鉴别诊断体2/项 征未记或记录不全 辅助检记录与本次疾病相关的主要检查及有辅助检查结果未记录或记录有缺1 查1 其结果，写明检查日期、外院检查注陷 明医院名称 1(初步诊断疾病名称规范、主次排无初步诊断;仅以症状或体征待查代2 列有序，中医诊断在前。 替诊断;中西医诊断顺序错误。 2(有医师签名 缺医师签名 2 3(入院记录(或再次入院记录)由经治无入院记录，或入院记录未在患者入单项 医师在患者入院后24小时内完成 院后24小时内完成，或非执业医师否决 书写入院记录 首次病1(首次病程记录由经治或值班医师首次病程记录未在患者人院后8小时单项程记录5 在患者入院后8小时内完成 内完成 否决 2(将入院病史、体检及辅助检查归照搬入院病史、体检及辅助检查，未2 纳提炼，写出病例特点及诊断依据，归纳提炼，未写出病例特点及诊断依 要求重点突出，逻辑性强 据或不充分 3(阐述辩证辨病依据及鉴别诊断;无辩证辨病依据、无鉴别诊断、分析4 必要时对治疗中的难点进行分析讨讨论不够 论 4(针对病情制订具体明确的诊治计诊疗计划用套话、无针对性、不具体，2 划，体现出对患者诊治的整体思路，无中医治则及方药。 中医治则及方药需具体列出。 上级医1(上级医师首次查房记录在患者入上级医师首次查房记录未在患者入单项师首次院后48小时内完成 院后48小时内完成 否决 查房记2(记录上级医师查房对病史有无补未记录上级医师查房对病史有无补1 录5 充、查体、四诊有无新发现 充、查体、四诊有无新发现 3(记录上级医师对疾病的诊断依据无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论4 与鉴别诊断的分析及诊疗计划和具不够，或与首次病程记录中的内容相 体中医治则、方药及医嘱，有病因病似，无具体中医治则、方药及医嘱， 机的分析及引经据典 无有病因病机的分析及引经据典 日常上1(按规定书写主治医师查房记录(病对一般患者未按规定时间记录上级2/次 级医师危至少每天一次，病重至少每两天一医师查房记录的 查房记次，病情稳定每周至少二次)。 危重患者未按规定时间记录主治医3/次 录5 师查房记录者 2 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 2(主治医师日常查房记录内容应包主治医师日常查房无内容、无分析。2,次 括对病情演变的分析，四诊的变化，无四诊的变化及处理意见 明确诊疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，评价诊疗效果 3(按规定书写科主任或副主任以上疑难或危重病例一周无科主任或主单项 医师查房记录(每周至少一次);副主(副主)任医师查房记录 否决 任以上医师查房记录应有对病情的一般患者一周无科主任或副主任以2,次 进一步分析以及对诊疗的意见 上医师查房记录 副主任以上医师查房无分析及指导3,次 诊疗的意见 1(记录患者自觉症状、体征、四诊未及时记录患者病情变化，对新的阳2,次 变化等病情变化情况，分析其原因，性发现无分析及处理措施等 并记录所采取的处理措施及效果 2(按规定书写病程记录(病危随时记对一般患者未按规定时间记录病程2,次 至少每天一次，病重至少每两一次，记录者 病情稳定至少每三天一次) 对危重患者未按规定时间记录病程3,次 记录者 3(记录异常的辅助检查结果及临床未记录异常的检查结果或无分析、判1,次 意义，有分析、处理意见及效果 断、处理的记录 4(记录所采取的重要诊疗措施与重未记录所采取的重要诊疗措施;未对1,次 要医嘱更改的理由及效果 更改的药物、治疗方式进行说明 5(记录住院期间向患者及其近亲属对病情危重患者，病程中未记录向患2,次 日常病告知的重要事项及他们的意愿，特别者近亲属告知的相关情况 程记录是危重患者，必要时请患方签名 15 6(普通会诊意见应在申请发出后48无会诊意见或未在发出申请后48小单项 小时内完成 时内完成 否决 7(会诊记录单填写应完整并记录会会诊记录单未陈述会诊申请理由及1,次 诊申请理由及目的 目的 8(病程中应记录会诊意见及执行情未在病程中记录会诊意见及执行情1,次 况 况 9(有创检查(治疗)操作记录应由操作无有创检查(治疗)操作记录或未在操单项 者在操作结束后24小时内完成 作结束后24小时内完成 否决 10(有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)2,次 等)记录应记录操作过程，有无不良反记录未记录操作过程、有无不良反 应、注意事项及操作者姓名 应、注意事项及操作者姓名 11(已输血病例中应有输血前检查报已输血病例中无输血前检查 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单2,次 告单或化验结果记录 或化验结果记录 3 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 12(输血或使用血液制品当天病程中输血或使用血液制品当天病程无记1,次 应有记录，内容包括输血指征、输血录或记录有缺陷 种类及量、有无输血反应 13(抢救记录、抢救医嘱应在抢救结抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后单项 束后6小时内完成 6小时内完成 否决 14(抢救记录应记录时间、病情变化无死亡抢救记录(放弃抢救除外) 单项 情况、抢救时间及措施，参加抢救医否决 务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱抢救记录有缺陷 1/项 与抢救记录内容相一致 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不2 一致 15(交、接班记录，转科记录、阶段无交、接班记录，转科记录、阶段小单项 小结应在规定时间内完成 结或未在规定时间内完成 否决 交班与接班记录，转出与转入记录雷单项 同 否决 16(出院前一天或当天应有上级医师缺上级医师同意出院的记录 2 同意出院的病程记录 17(其他 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项 酌情 扣分 1(术前小结是手术前对患者病情所无术前小结或有缺项、漏项等 2 作的总结。包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟 施麻醉方式、注意事项等 围手术2(择期中等以上手术应有手术者参择期中等以上手术无术前讨论记录 单项 期记录加的术前讨论记录 否决 10 3(应有手术者术前查看患者的记录 无手术者术前查看患者的记录 3 4(有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 2 5(有麻醉师术前查看、术后访视患无手术前、后麻醉医师查看患者的病2 者的记录 程记录 6(应有患者接人手术室后手术者、缺手术者、麻醉师术前对患者的核对2 麻醉师对患者的核对记录 记录 7(手术记录在术后24小时内由手术无手术记录或未在患者术后24小时单项 者完成，内容包括一般项目、手术日内完成 否决 期、术前诊断、术中诊断、手术名称、缺项或写错或不规范 1/项 手术者及助手姓名、麻醉方法、手术无手术医生签字 5 经过、术中出现的情况及处理，术中 出血及输血、标本等情况 8(麻醉记录由麻醉医师于术后即刻无麻醉记录 单项 完成 否决 4 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 9(术后病程记录由参加手术者在术缺术后病程记录或记录不规范 3 后即刻书写完成，内容包括手术时缺项或写错或不规范 1/项 间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、术后 应当特别注意观察的事项等 10(应有术后连续3天，每天至少一缺术后每天一次、连续3天的病程记1/次 次的病程记录;术后3天内应有手术录 者查看患者的记录 术后3天内无手术者或上级医师查看1 患者的记录 1(于患者出院(死亡)24小时内完成，缺出院(或死亡)记录或未在患者出院单项出院(死出院记录内容包括:主诉、入院情况、(或死亡)后24小时内完成 否决 亡)记录人院诊断、诊疗经过、出院情况、出缺某一部分内容或记录有缺陷 2/项 10 院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同出院记录缺医师签名 5 上述要求外，应记录病情演变、抢救死亡记录无死亡原因和时间 2/项 经过、死亡时间具体到分钟 2(死亡病例讨论记录内容符合规范，缺死亡病例讨论记录 单项 在患者死亡一周内完成 否决 死亡病例讨论记录不规范 2 知情同1(手术、麻醉、输血及有创操作病手术、麻醉、输血及有创操作病例无单项意书5 例应有患者签署意见并签名的知情患者签名的知情同意书 否决 同意书 2(手术、麻醉、输血及有创操作知缺项或写错或不规范 2/项 情同意记录规范，内容包括项目名 称、目的、可能出现的并发症、风险、 患者签名、医师签名等 3(使用自费项目应有患者签署意见使用自费项目无患者签名的知情同2 并签名的知情同意书 意书 4(患者病危，应将病情告知患者家病危(重) 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 书应发未发 5 属并发“病危(重)通知书” 5(选择或放弃抢救措施应有患者近放弃抢救无患者法定代理人签署意单项 亲属签署意见并签名的医疗文书 见并签名的医疗文书 否决 6(非患者签名的应签署授权委托书 非患者签名无授权委托书 5 非授权委托人签署知情同意书 5 医嘱单1(每项医嘱应有明确的开具或停止医嘱开具或停止时间不明确 1 及辅助时间 检查5 2(医嘱内容应当清楚、完整、规范，医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1 禁止有非医嘱内容 5 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分 分值 3(每项医嘱开具或停止均应有医师医嘱无医师签名 1 的亲笔签名 4(住院48小时以上要有血尿常规化住院48小时以上无血尿常规化验结1 验结果 果;也未转抄门诊化验结果 5(已输血病例中应有输血前检查报已输血病例中无输血前检查报告单5 告单或化验结果记录 或化验结果记录 6(手术病例术前完成常规检查(肝功、未完成术前常规检查 0.5/项 肾功、出凝血时间、HBsAG、血常规、 尿常规、血型、心电图、胸片等) 7(所开具的辅助检查医嘱应与检查检查医嘱与报告单不一致 5 报告单回报相一致 8(辅助检查报告单粘贴整齐规范，检查报告单粘贴不规范，异常结果无1 结果有标记 标记 9(化验单张贴准确无误 化验报告单张贴错误 2 10(住院期间检查报告单完整无遗漏 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检单项 查报告单 否决 书写基1(严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 单项 本原则5 否决 2(修改时，应在错处用双画线标识，修改不规范 1 修改处注明修改日期及修改人签名 3(各种记录应当有书写医生的亲笔记录缺医生的亲笔签名或非本人签2 签名并字迹清楚，不得模仿或代替他名 人签名 4(病历中各种记录单眉栏填写齐全记录单一般项目(如姓名、病案号等)1 (姓名、病案号等)，患者一般信息记填写不完整或信息记录有误 录准确无误 5(医疗记录与护理记录内容相一致 医疗记录与护理记录内容不一致 单项 否决 6(医嘱所开具的诊疗措施应与病程诊疗医嘱与病程记录不一致 5 记录内容相一致 7(病历中转抄的辅助检查结果应与病程中转抄的辅助检查结果与原报5 原报告单内容相一致 告单内容不一致 8(病历内容应客观准确不得互相矛病历中记录内容互相矛盾 单项盾 否决 6