糖尿病选修课

null糖尿病糖尿病（diabetes mellitus，DM）概念概念 胰岛素绝对或相对不足 高血糖为特征 代谢紊乱综合征 流行病学流行病学继心血管疾病和肿瘤之后 的第三大非传染病 目前全球有超过1.5亿糖尿病患者， 我国现有糖尿病患者约3千万， 居世界第二。 null中国糖尿病三次全国性调查 时间 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67%(1.00) ---- 1994 2.51%(3.75) 3.20% 1996 3.21%(4.79) 4.72％ 15 年上升约4-5倍 现在有DM患者人数约3千万左右null糖尿病分型（病因学1999） 1型糖尿病 T1DM 2型糖尿病 T2DM 妊娠糖尿病 GDM 其它特殊类型2型糖尿病2型糖尿病 约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础。 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。 体型较肥胖，较少自发性酮症。 多数患者不需胰岛素控制血糖。 null1型和2型糖尿病的区别 1型 2型 所占比例 5％～10％ 90％～95％ 病 因 自身免疫 遗传＋环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥 胖 少见 多见 家 族 史 无 有 临床症状 明显 不明显 漏 诊 率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮 症 常见 少见病因和发病机制病因和发病机制null遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正 常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因 糖尿病相关基因肥胖 饮食 活动年龄(岁)20 30 40 50 60null临床表现临床表现 代谢紊乱症群—三多一少： 多饮 多食 多尿 消瘦 其他：皮肤瘙痒、四肢酸痛 糖尿病并发症糖尿病并发症 急性 慢性 大血管 微血管酮症酸中毒 高渗性昏迷冠心病 脑卒中 外周血管病糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变 皮肤病变 感染null实验室检查实验室检查 1. 尿糖 2. 血糖 3.口服糖耐量 4.糖化血红蛋白(HBA1C) null1.症状+随机血糖 ≥ 11.1mmol/L 2.空腹血糖 ≥ 7.0mmol/L 3.OGTT 2小时血浆葡萄糖≥ 11.1mmol/L 糖尿病诊断 糖耐量减退&空腹血糖异常糖耐量减退&空腹血糖异常IGT— OGTT2h血糖≥7.8mmol/l 但<11.1mmol/l的情况； IFG — 空腹血糖≥6.1mmol/l 但<7.0mmol/l的情况。 糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗总策略糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则重 点宣传 教育胰岛素 口服 药物 饮食 治疗体育 锻炼一、糖尿病宣教一、糖尿病宣教 教育患者糖尿病是终身病，鼓励其坚持治疗，勿轻信某些“根治糖尿病”的偏方而贻误治疗。 教会病人自行监测血糖、尿糖，学会胰岛素的注射技术 教育病人预防并发症 null 1.总热量计算 2.营养成份分配 3.三餐分配 二、饮食治疗饮食注意事项饮食注意事项控制体重 限制食用各种水果、甜点， 少吃油炸品，多吃蔬菜三、运动锻炼三、运动锻炼有氧运动 注意事项：循序渐进，不感疲劳 不宜空腹运动，避免低血糖 一旦发生，立即进食随身甜食null四、口服降糖药磺脲类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 五、胰岛素治疗五、胰岛素治疗null胰岛素根据作用时间分类胰岛素根据作用时间分类1、短效胰岛素 2、中效胰岛素 3、长效胰岛素 4、预混胰岛素注射部位及副作用注射部位及副作用注射部位：选择脂肪组织较多的注射部位。 臀后部、大腿外上方、臂部 腹部（离脐一厘米之外） 副作用: 1)低血糖(用量大、未进食、运动) 2)脂肪萎缩(原因不清) 3)过敏反应(极少）胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项餐前20－30分钟注射 注射后30分钟必须进食 经常更换注射部位 注射剂量要准确 养成监测血糖的好习惯胰岛素泵 （continuous subcutaneous insulin, CSII）胰岛素泵 （continuous subcutaneous insulin, CSII）是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置 完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。 国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。null糖尿病护理糖尿病护理1.营养失调 （1）饮食护理 （2）休息与运动 （3）口服降糖药物护理 （4）胰岛素治疗的护理 （1） 饮食注意事项 （1） 饮食注意事项①饮食中的主副食数量应基本固定，要严格按照医师制定的食谱，避免随意增减。选用任何新品种食物时，要先了解其主要营养成分，经医师同意后可适量调换。如偶然发生低血糖时，可立即饮用易于吸收的果汁、糖水或吃少量糖果予以缓解。如经常出现低血糖症状，要及时就诊，调整饮食或药物。 （1） 饮食注意事项 （1） 饮食注意事项②严格限制食用各种食糖及糖果、点心、小食品、冷饮、水果及各种酒类，个别轻型病人如需增加水果时，应先取得医师的同意。体重过重者，要忌吃油炸、油煎食物。植物油中含不饱和脂肪酸多，有降低血清胆固醇的作用，如花生油、豆油、菜籽油等，动物油因其含饱和脂肪酸多，可使血清胆固醇升高。因此炒菜宜用植物油，忌吃动物油。饮食要少盐，且要少吃含胆固醇多的食物，如动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等，以免促进和加重心、肾血管并发症的产生。（1） 饮食注意事项（1） 饮食注意事项③病人早晨进行体育锻炼时不宜空腹。平日如劳动强度有较大的变化，如游泳、长跑等，也应增加少量食物，防止低血糖。 ④病人如生活不规律，经常出差时，应注意随身携带一些方便食品，如奶粉、方便面、咸饼干等。外出吃饭时也要遵照平时饮食定量，不可暴饮暴食而使病情加重。 ⑤每周应定期测量一次体重，衣服重量要地同，且用同一磅秤。如果体重改变超过2kg，应报告医师。 （1） 饮食注意事项（1） 饮食注意事项⑥严格限制饮食，口服降血糖药物及注射胰岛素者应注意：每餐应将计划饮食吃完，如果不能吃完，须当天补足未吃完食物的热量与营养素；定时进食，如果进餐时间延后，应在餐前先喝一杯牛奶或吃一点饼干，以避免发生胰岛素休克反应；长时间的运动应根据需要增加热量摄入，以预防发生低血糖反应。 （2） 运动锻炼 （2） 运动锻炼①方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、做广播操、太极拳、球类活动等，至少每周3次， ②运动原则： 循序渐进、逐步增加运动量，持之以恒，切忌随意中断。 （2）运动的注意事项 （2）运动的注意事项③运动应尽量避免恶劣天气，不在酷暑及炎热的阳光下或严冬凛冽的寒风中运动。不要空腹时运动以避免发生低血糖。运动时间最好在进餐一小时以后， ④运动应使病人达到的心率：（200 — 年龄）X 60％～75％（即相同年龄正常人的最大心率 的60％～75％）。 ⑤糖尿病病人运动须逐渐增加活动量及活动时间，以个感到疲劳为度。因过度疲劳会使血糖升高，病情恶化。 （2）运动的注意事项（2）运动的注意事项⑥未注射胰岛素或口服降糖药物的2型糖尿病病人，在运动前不需要补充食物。有利于减轻体重、提高对胰岛素的敏感性，改善糖和脂代谢紊乱。如使用胰岛素，且剂量不变，当运动量比平时多时，病人必须在运动前进食，份量相当于点心量即可预防低血糖。（2）运动的注意事项（2）运动的注意事项 ⑦如果在运动中出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等，表明已出现低血糖。应立即停止运动，并进食物，一般在休息10min左右低血糖即可缓解，若不能缓解，应即送医院治疗。运动中如果出现胸痛或胸闷，应立即停止运动，并尽早去医院就诊。（3）使用降糖药的护理（3）使用降糖药的护理1）遵医嘱给予口服降糖药，观察药物副作用。磺脲类药物应餐前半小时服，其副作用主要是低血糖反应，还有胃肠道反应，皮肤瘙痒，胆汁淤滞性黄疽、肝功能损害、再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少等。 双胍类药物应餐前或餐中服，其副作用是腹部不适、口中金属味、恶心、畏食、腹泻等，偶有过敏反应。（3）使用降糖药的护理（3）使用降糖药的护理2）记录24h液体出入量，以维持液体出入平衡，防止病人出现脱水现象。 3）使用降糖药物时应指导病人按时进餐，切勿提前或推后。 ①观察胰岛素的不良反应 低血糖反应：头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷；胰岛素过敏：注射部位瘙痒、荨麻疹；注射部位皮下脂肪萎缩或增生。 ②对低血糖反应者，及时检测血糖，根据病情可进食糖果、含糖饮料或静脉推注50％葡萄糖20～30ml。 ③掌握胰岛素的注射时间： 普通胰岛素于饭前半小时皮下注射； 鱼精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。 （4）使用胰岛素的护理（4）使用胰岛素的护理（4）使用胰岛素的护理 长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀。 ④注射部位应交替进行以免形成局部硬结，影响药物吸收及疗效。 ⑤注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。 糖尿病护理糖尿病护理2.有感染的危险 1）皮肤护理 2）呼吸道、口鼻腔的护理 3）泌尿道的护理 4）足部护理 5）预防外伤 （1）皮肤护理（1）皮肤护理①鼓励病人勤洗澡、勤换衣服，保持皮肤清洁，以防皮肤化脓感染； ②每日用温水清洁皮肤，并施以皮肤按摩促进局部血液循环； ③指导病人选择质地柔软、宽松的衣服，避免使用松紧带和各种束带； ④护理操作时应严格无菌技术； （2）呼吸道、口鼻腔的护理（2）呼吸道、口鼻腔的护理 ①指导病人保持口腔清洁卫生，做到睡前、早起后刷牙，饭后要漱口； ②保持呼吸道通畅，避免与呼吸道感染者接触，如肺炎、感冒、肺结核等； ③重症病人，应每日给予特殊口腔护理，防治口腔疾病。（3）泌尿道的护理（3）泌尿道的护理病人因尿糖的刺激，使阴部皮肤常有瘙痒现象，尤其女病人，每次小便后，最好用温水清洗外阴，洗后擦干，以防止或减少瘙痒和湿疹发生。如有自主神经紊乱造成的尿储留，尽量避免插入导尿管以免感染，可采用人工诱导排尿、膀胱区热敷或按摩等方法，以上方法无效时，应在严格无菌操作下行导尿术。 1）观察与检查 每天检查足部一次，评估足部神经感觉、足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度改变，以早期发现感染及感觉的改变。 检查时应注意趾甲、趾间及足底部位皮肤变化，有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、红肿、青紫、水泡、溃疡、坏死等，如发现异常要及时处理。（4）足部护理（4）足部护理（4）足部护理 2）促进肢体的血液循环 ①冬天注意足部的保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境； ②每天进行适度的运动，以促进血液循环； ③经常按摩足部，按摩方向由趾端往上； ④积极戒烟。（4）足部护理（4）足部护理 3）选择合适的鞋袜，避免足部受压 病人应选择轻巧柔软、前头宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳。新鞋不可一次穿得太久，最好逐渐增加穿着时间，如第一天只穿半小时，以后每天增加半小时。外出时不可穿拖鞋，以免受伤。（4）足部护理（4）足部护理 4）保持足部清洁，避免感染 每天用中性肥皂和温水清洁足部，水温与体温相近即可，脚趾缝之间要洗于净，洗净后应以清洁、柔软的毛巾轻轻擦干，若足部皮肤干燥，可采用羊毛脂涂擦，但不可常用，以防皮肤过度浸软。趾甲不要剪得太短，应与脚趾平齐。积极预防足癣，勤换鞋袜，保持足部清洁。如有红肿热痛，应立即治疗。（5）预防外伤（5）预防外伤教育病人不赤脚走路，以防刺伤。冬天使用电毯或烤灯时谨防烫伤。对鸡眼、胼胝、脚癣及时治疗。 多饮 多饮多食多食多尿多尿体重减轻 体重减轻 四肢酸痛、麻木、皮肤瘙痒四肢酸痛、麻木、皮肤瘙痒糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变神经病变神经病变周围神经病变 (peripheral neuropathy) 最常见, 对称性，进行性，多发性 下肢较严重 先出现感觉异常，后期有运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩。 肢端感觉异常：手套或袜套样感觉，踩棉花样感觉 肢痛：隐痛、刺痛或烧灼样痛， 夜间及寒冷季节加重 null植物神经病变(autonomic neuropathy) 心血管—体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系统—胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘 膀胱受累—尿潴流、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统—阳痿、性功能障碍null糖尿病足（diabetic foot）糖尿病足（diabetic foot）定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节或踝关节以下的部分)感染、溃疡和深层组织破坏. 糖尿病足 糖尿病足 周围神经 病变下肢供血 不足细菌感染足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽糖尿病足nullnull口服糖耐量口服糖耐量适应: 可疑糖尿病, 空腹或餐后不增高或轻度增高。 方法: 进食75gG或 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 馒头二两 餐前 餐后30‘ 1h 2h 3h 分别 测血糖。 1.热量计算1.热量计算1.根据身高、性别、年龄→查出标准体重 2.根据患者工作性质计算总热量(卡/kg/日) 休息 轻体 中体 重 25～30 30～35 35～40 >402.营养成份分配2.营养成份分配Pr:0.8～1.2g/kg/日 脂:0.6～1.0g/kg/日 糖=总热-Pr-脂 其它:青菜、维生素、矿物质不限3.三餐分配:3.三餐分配:根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3； 1/5 2/5 2/5； 2/7 2/7 2/7 2/71.磺脲类:1.磺脲类: 作用: 1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素 2)改善外用组织对胰岛素的敏感性 副作用:1)低血糖(持续时间长) 2)皮肤过敏 3)胃肠道反应 4)WBC下降,肝功能损伤,再障 常用药物：格列苯脲（优降糖） 格列齐特（达美康）、 格列吡嗪（美吡达）  格列喹酮（糖适平） 格列波脲（克糖利） 2.双胍类2.双胍类 作用: 1)促进组织摄取葡萄糖 2)抑制糖异生 3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收 (对正常人无降糖作用) 副作用:1)胃肠道反应、口苦 2)过敏反应 3)乳酸性酸中毒(肝肾功能不全) 常用药:降糖灵、二甲双胍（降糖片）（较少引起乳酸性酸中毒）3.α糖苷酶抑制剂:3.α糖苷酶抑制剂:作用: 竞争抑制肠道α糖苷酶活性→多糖分解减少→ 延 缓葡萄糖吸收 →有效抑制餐后高血糖。 注意事项: 1.进餐前服 2.和其它药合用时出现低血糖,必须服葡萄糖 常用药:阿卡波糖、伏格列波糖 null 作用：降低胰岛素抵抗 副作用：  增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组 织和水潴留相关。  肝酶升高（曲格列酮已禁用)，需每月测 ALT/AST，连续 8个月。 常用制剂： 罗格列酮、吡格列酮4 .噻唑烷二酮类1、短效胰岛素1、短效胰岛素 即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间 5~8小时。2、中效胰岛素2、中效胰岛素 又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰 6~10小时，持续时间约12~14小时3、长效胰岛素3、长效胰岛素 又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间3~4小时，作用高峰 14~20小时，持续时间约24~36小时4、预混胰岛素4、预混胰岛素 将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。 诺和灵30R， 指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合； 诺和灵50R，指短效R和中效N各占50%。