科室质量与安全管理小组工作制度

科室质量与安全管理小组工作制度1.为进一步加强并 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 临床、医技科室的质量与安全管理工作，充分发挥科室质量与安全管理小组对本科室医疗、护理、院感质量的管理作用，形成科室质量与安全管理的长效机制，全面提升临床、医技科室的质量管理水平，制定本制度。2.适用范围：本制度适用于各临床、医技科室。3.科室质量与安全管理小组人员组成3.1组长：由科主任担任科室质量与安全管理小组组长。3.2组成人员应包括：3.2.1科室副主任；3.2.2护士长；3.2.3质控医师；3.2.3院感监控医师；3.2.4护理及院感质控护士。3.3科主任可根据科室具体情况增加科室质量与安全管理小组成员，以上人员可以根据科室具体情况兼职，可设立小组秘书，或直接由质控医师兼任。4.科室质量与安全管理小组工作职责：科主任为本科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作，主要工作职责如下：4.1贯彻落实国家医疗相关法律、法规及医院的各项规章制度，并在医院总体要求下，完善科室规章制度、岗位职责与工作规范、疾病诊疗规范及操作常规，负责科室全体人员的培训与指导落实。4.2全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作，对本科室医疗、护理、院感质量进行实时监控。4.3根据医院质量与安全管理要求，结合本科室特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划与工作目标，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。4.4组织开展本科室医疗、护理、院感等工作的自查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，对重点问题建立持续改进措施，实现科室质量的持续改进。4.5对医院医疗、护理、院感等质量检查中发现的问题进行整改，建立持续改进措施，并负责科室培训与落实。4.6收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。4.7认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项规章制度，提高医疗质量，保障医疗安全。4.8每月由科主任主持召开科室质量与安全管理小组成员会议，听取科室质控医师、院感监控医师和监控护士等人员工作开展情况的汇报，对每月工作进行小结，在全科会议进行反馈。4.9落实科室质量分析会工作制度，每月由科主任主持召开科室质量分析会议，并做好会议记录。5.科室质量与安全管理工作内容5.1科室每月医疗运行指标（主要为工作量与工作效率指标）、质量与安全指标的统计与分析；5.2科室质量与安全管理工作自查，自查主要内容如下：5.2.1临床科室5.2.1.1病人诊疗质量，包括诊断的及时性与准确性、治疗 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的合理性、疾病诊疗常规与操作规范的落实、医疗风险及异常信息的评估及讨论等。5.2.1.2规章制度及各级人员岗位职责的落实。5.2.1.3运行病历等医疗文书质量。5.2.1.4临床路径管理。5.2.1.5临床合理用药,包括抗菌药物合理应用评价。5.2.1.6患者安全目标的落实。5.2.1.7急危重症患者的管理。5.2.1.8围手术期管理，包括术前讨论与评估、非计划再次手术、手术并发症等。5.2.1.9住院时间超过30天患者的管理。5.2.1.10出院后2周与1月内非计划再住院病人管理。5.2.1.11大额医疗费用患者的管理。5.2.1.12手术、麻醉等有创诊疗技术的人员资质管理。5.2.1.13医院感染管理，包括重点环节及高危因素的医院感染防控措施、感染病例诊断报告、耐药菌的预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离、手卫生、职业防护、医疗废物处置等。5.2.1.14护理质量管理。5.2.1.15其他，由科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。5.2.2医技科室5.2.2.1诊断质量，包括诊断的及时性与准确性。5.2.2.2规章制度及各级人员岗位职责的落实。5.2.2.3患者安全目标的落实。5.2.2.4急危重症患者的管理与急救能力。5.2.2.5危急值管理。5.2.2.6大型设备检查阳性率。5.2.2.7标本采集的管理。5.2.2.8患者安全、隐私与防护管理。5.2.2.9输血不良反应管理与临床用血合理性评价。5.2.2.10临床药师用药指导与药品质量监控。5.2.2.11窗口服务规范。5.2.2.12医院感染管理，包括重点环节医院感染防控措施、无菌技术操作、消毒隔离、手卫生、职业防护、医疗废物处置等。5.2.2.13护理质量管理。5.2.2.14其他，由科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定。5.3总结分析医院质量与安全检查提出的问题，建立并落实改进措施，体现持续改进。5.4落实科室质量分析会工作制度，每月召开科室质量分析会，做好科室质量与安全管理的总结、分析与改进。6.科室质量与安全管理工作要求6.1根据科室质量与安全管理小组组成原则，完善科室质量与安全管理的组织建设，明确人员分工与职责。6.2根据医院年度医疗管理工作重点，制订科室质量与安全管理年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，有计划地开展工作。6.3根据医院年度临床科室综合目标管理方案及度质量与安全总体目标，结合科室专业特点，明确科室年度医疗运行、质量与安全工作具体目标。6.4每月统计科室医疗运行指标、质量与安全指标结果，并进行分析，对未完成目标、负性变化指标进行分析，提出并落实相应措施。6.5每月开展科室质量与安全工作自查，并记录自查内容、存在问题与分析，提出并落实改进措施。6.6对医院医疗质量与安全检查提出的问题进行总结分析，提出并落实改进措施，体现持续改进。6.7每月召开科室质量分析会，做好会议主要内容的记录。6.8上述内容要求完整记录于《科室质量与安全管理工作记录》中，医院将在质量与安全工作检查中进行不定期的抽查，作为对科室质量与安全管理工作落实的考核依据之一。7.奖惩措施:科室质量与安全管理工作的考核，纳入科室综合目标考核，综合目标考核结果作为年终科室与科主任、护士长考核的重要依据，对考核的先进科室与科主任、护士长实施专项奖励。科室质量分析会工作制度1.工作目标：加强科室质量管理，规范医疗行为，提高科室医疗质量和运行效率，降低医疗风险，保障病人安全。2.工作内容2.1临床科室，临床科室质量分析会应至少包含以下内容：2.1.1科室上月质量与安全指标、医疗运行指标的总结、分析。2.1.2科室上月收治病人的病种构成，上月收治疑难、危重病人的诊治经验及典型案例。2.1.3科室住院病人医疗、院感的风险点及工作中突出问题、难点问题的讨论，结合病人投诉及医患纠纷事件，针对风险点，提出防范措施。2.1.4科室质量检查结果及临床路径管理工作实施进展与改进措施。2.1.5科室可根据实际情况，安排专业组或医生个人的医疗指标完成情况总结报告，可增加质量分析内容。2.2医技科室，医技科室质量分析会应至少包含以下内容：2.2.1面向临床追踪、回访，分析与评估诊断报告单质量。2.2.2总结质量与安全指标、工作量与工作效率指标完成情况。2.2.3总结门诊服务管理，针对本科室医疗纠纷、医疗投诉进行分析，提出改进服务、提高质量、改善流程的工作举措。2.2.4对临床与医技协作情况进行分析。3.工作要求3.1科室质量分析会实行例会制度，根据科室工作安排，原则上每月在相对固定时间召开1次，全科医生、护士长及2-3名护士代表参加。3.2会议由科主任召集，质控医师做好会议记录。3.3分管院长、职能部门定期参加科室质量分析例会，对科室医疗工作进行点评。医疗安全（不良）事件报告制度1.为促进医疗质量与安全的持续改进，建立非惩罚性的医疗安全（不良）事件主动报告机制，鼓励医护人员主动查找工作隐患，防微杜渐，从系统角度出发不断完善医疗工作流程和工作环节设计，提高医疗质量，保证病人安全，特制订本制度。2.本制度仅适用于未引起医疗投诉的医疗安全（不良）事件。对于引起医疗投诉的事件，按照《医疗投诉和纠纷登记、报告 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》等制度规定的程序，实行强制性报告。3.医疗安全（不良）事件指因诊疗活动而非疾病本身造成病人损害的事件，以及可能造成病人损害的缺陷及隐患。包括诊疗的失误、环节或流程的缺陷、相关的设施、设备及药品引起的损害事件，以及包含管理、制度、环节或流程等在内的缺陷及隐患。4.医疗安全（不良）事件按照事件的严重程度分为四个等级：4.1Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展造成永久性功能丧失的事件。4.2Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病诊疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功能损害的事件。4.3Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件。4.4Ⅳ级事件（医疗隐患）：由于相关工作环节及时发现错误，未形成事实。5.医疗安全（不良）事件报告坚持主动性、保密性与非惩罚性的原则。5.1主动性：医院各科室、部门和个人主动并自愿参与医疗安全（不良）事件报告，鼓励科室及医务人员积极查找工作隐患，针对工作中出现的问题及隐患主动向医疗管理职能部门报告。5.2保密性：对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过电话、报表等形式具名或匿名报告，相关职能部门必须严格保密。5.3非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，而是以完善整体医疗管理系统为出发点，通过上报的医疗安全（不良）事件不断完善工作环节及工作流程设计。5.4除外情况：对违反规章制度、诊疗常规及操作规范导致的Ⅰ级与Ⅱ级事件，不属于非惩罚性范围。6.工作职责6.1科室及工作人员：6.1.1医院各科室及工作人员，包括行政值班，均有责任识别并主动报告医疗安全（不良）事件。6.1.2相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续改进措施。6.2医务科6.2.1统一收集报告的医疗安全（不良）事件。6.2.2根据事件性质进行分类，安排相应职能部门进行调查。6.2.1负责病房系统医疗安全（不良）事件的调查。6.2.2根据调查结果，进行分析，对重大不安全事件进行根本原因分析，建立改进措施并监督落实。6.2..3需要新建或修订制度与流程的，提出初步意见，报分管院长或医疗质量与安全管理委员会审批。6.2.4开展医疗安全的警示教育。6.3门诊部6.3.1负责门诊系统（包括医技科室）医疗安全（不良）事件的调查。6.3.2根据调查结果，进行分析，对重大不安全事件进行根本原因分析，建立改进措施并监督落实。6.3.3需要新建或修订制度与流程的，提出初步意见，报分管院长或医疗质量与安全管理委员会审批。6.3.4开展医疗安全的警示教育。6.4药剂科6.4.1负责药品不良反应/事件的调查与处理。6.4.2根据调查结果，进行分析，对重大不安全事件进行根本原因分析，建立改进措施并落实。6.4.3需要新建或修订制度与流程的，提出初步意见，报分管院长或药事管理及药物治疗学委员会审批。6.4.4开展医疗安全的警示教育。6.5器械科6.5.1负责医疗器械及医用材料相关的医疗安全（不良）事件调查与处理。6.5.2根据调查结果，进行分析，对重大不安全事件进行根本原因分析，建立改进措施并落实。6.5.3需要新建或修订制度与流程的，提出初步意见，报分管院长或医学装备委员会审批。6.5.4开展医疗安全的警示教育。6.6护理部6.6.1负责护理安全（不良）事件的调查。6.6.2根据调查结果，进行分析，对重大不安全事件进行根本原因分析，建立改进措施并监督落实。6.6.3需要新建或修订制度与流程的，提出初步意见，报分管院长或护理质量与安全管理委员会审批。6.6.4开展医疗安全的警示教育。7.报告途径7.1发生或者发现医疗安全（不良）事件，医务人员除立即采取措施，防止损害扩大外，主动向科室负责人和医院职能部门报告。7.2直接向相应管理职能部门电话报告（，,-8086，-8003，-8073，），或填写“医疗安全（不良）事件报告表”。8.报告时限8.1为便于事件的调查与分析，要求医务人员在医疗安全（不良）事件发生后24-48小时内，通过医院内部飞鸽、报表或电话完成报告。8.2对可能引发严重后果的事件，医务人员可通过电话形式向相关职能部门紧急报告。9.医务科、门诊部、护理部、药剂科、器械部分别根据工作职责，开展事件的调查与分析，完成医疗安全（不良）事件调查与分析登记；建立改进措施并落实。对需要新建或修订制度与流程的，提出初步意见，报分管院长或相应委员会审批。10.奖惩机制10.1发现自身原因导致的医疗安全（不良）事件且积极整改者的个人或科室，视不良事件轻重，予以免责或从轻处罚。10.2发现并告知他人或他科由于其他因素导致的医疗安全（不良）事件，并及时上报医疗安全（不良）事件的，视事件情况，予以现金奖励20元/件。10.3对医疗安全（不良）事件隐瞒不报的科室和个人者，一经查实，给予通报批评和20元处罚。10.4对医疗安全（不良）事件未纳入质量与安全活动，未进行定期总结、分析、讨论，未落实整改措施，质量改进不力的科室，给予批评。10.6已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《青岛市城阳区第三人民医院医疗纠纷处理规定》。医疗安全不良（报告）事件报告流程职能科室（医务、门诊、护理等）重大事件分管领导院领导一般意见（提出处理意见）各科室或个人具名或匿名报告不良事件全员质量与医疗安全教育制度1.目的：旨在使全体工作人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。2.教育内容2.1医疗安全意识教育：2.1.1树立正确、积极的医疗风险意识；2.1.2增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识；2.1.3克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。2.2医患关系与医疗安全等相关性的认识。2.3质量管理知识与医疗安全相关教育：2.3.1医疗安全教育是质量教育的重要内容；2.3.2为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化管理知识和医疗缺陷管理知识等。2.4医疗技术与医疗安全相关教育：应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。3.教育方式3.1集中培训；3.2医院培训各科室主任、护士长及质控员，质控员负责培训科室人员；3.3自学，医院抽查学习效果。4.教育频次全员质量与安全培训每年进行一次。门诊部工作制度1.在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。2.经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。3.做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。4.经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时向主管院长汇报工作，提出改进工作措施。5.对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合工作。6.加强预检分诊制度的落实，督导落实急危重患者优先处置，保障急诊绿色通道畅通。7.建立、健全和落实好本部门各项规章制度。8.不断加强门诊日志管理，做好门诊大事记记录。9.定期检查开诊情况并全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家门诊，方便病人就医。10.做好导医培训，有效指导患者就诊，正确使用就诊卡，落实“首问负责制”。11.开展便民服务，不断增加便民措施项目，组织好便民门诊，督促检查便民门诊开诊情况。12.总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。13.加强医德、医风建设，搞好门诊患者满意度调查，并进行分析、总结、改进，提高服务水平。14.领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊工作会议，及时总结经验，发现问题，提出整改，不断提高。门诊医疗质量管理制度1.为更好完善门诊工作的质量管理，以病人为中心，我院由一名业务副院长领导门诊工作，门诊工作人员应在门诊部统一安排下工作。2.各临床科室参加门诊诊疗的医师，必须具备本院职业资格的专科医师和医院聘请的专科职业资格的专科医师。3.各科室主任应对于门诊工作人员进行合理搭配。对监管门诊和病房医师的科室，必须安排好人员值班，同时应派有一定经验的医师、护士担任门诊负责人，负责门诊的各项工作。在每月30号之前将下月参加本专科门诊医师排班表递交门诊部，排班中主治医师以上人员应占相应的时间和比例。4.主任、副主任医师应定期上普通门诊解决疑难病例，参加门诊医师必须严格遵守劳动纪律，按时到岗，不允许空岗，严格执行首诊负责制。对急症病人和特殊病人，应提前安排就诊。上班时必须衣帽整洁，保持良好的工作作风。5.按照《山东省病历书写基本规范》和相关法律、法规要求正确书写门诊病历、各种检查申请单、门诊处方、休假证明、传染病报告卡、死亡医学证明书等医疗文书，做到科学、合理地诊治病人，尽可能减轻病人的负担。6.加强检诊、分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止院内感染；门诊实行“一医一患一诊室”，医务人员应服务规范，尊重病人的合法权益，做好医患沟通和知情同意工作。7.在诊疗活动中，应认真负责接诊、检查每一位病人，对疑难病人不能确诊、病人两次复诊不能确诊者，应及时请上级医师会诊。建立危重、疑难复杂或多种疾病会诊或病例讨论制度。对某些慢性病、专科疾病，应请专科会诊，并在病历中描述规范。8.各门诊工作人员对残疾人员、老年人、军人或来自远地的病人，应优先就诊，并对所求给予帮助。9.临床医师要正确填写各类申请单，字迹清楚、项目明确、临床提示规范、不漏项。各功能检查科室的各种检查结果必须做到准确及时，将漏报及错检率降至最低。10.建立门诊各种登记、报告、统计制度，积极开展健康宣传教育，加强疾病诊断证明管理。11.肠道门诊开放期间，非肠道门诊医师不得处置肠道病人。12.门诊医务人员应加强与病区的联系，及时、合理收住病人。门诊医师工作制度1.凡是参与门诊工作的医师应为高年资主治医师或副主任医师以上人员。首先由本人提出申请，经科主任、门诊部、医务科、分管院长审核，院办公会讨论通过后，参加门诊知晓度考核合格，将执业医师证书、医师资格证书、职称证书、医院聘任证书四个证书复印件交门诊部存档，并由门诊部统一安排并予以公示。2.接诊医师必须按各科室上报的“门诊排班表”按时出诊，坚守工作岗位，不得无故停诊，不得擅离工作岗位，去向要明确，特殊情况需短时间离开诊室时，要告知待诊病人和导医，并在告知时间内返回诊室，如离开时间超过十分钟需请示科主任安排相关人员出诊，替代出诊人员到位后方可离开诊室。3.正、副主任医师每周出专家门诊1-2天，其余时间为普通门诊。逢出诊日应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故迟到、早退、脱岗。特殊情况（出差、开会、会诊、休假等）应事先与科主任联系，安排该科相同职称医师代为出诊，避免停诊。科主任安排其它专家出诊，要提前一天通知门诊部，同时填写“专家门诊停诊通知单”，以备案查询，门诊部则及时通知挂号室，以利于患者就医。4.门诊坐诊医师必须医德高尚，态度和蔼，廉洁行医，服装整洁，佩带胸卡，严格遵守门诊各项规章制度。5.严格执行首诊负责制，对病人要认真诊治，耐心解释。对病情复杂或经专科、专家二次不能确诊需会诊者，按医院会诊制度执行，特殊情况及时上报门诊部、医务科，组织院内或院外会诊，以保障门诊医疗安全工作。6.各门诊科室间的转诊，必须先按首诊医师负责制执行，并记录清楚病史及诊治过程，再注明转诊目的，以免引起不必要的误解和纠纷。7.对有门诊手术的科室，必须提前安排好手术人员，防止空岗。8.严格执行消毒隔离制度，防止院内感染。对传染病严格把关，防止交叉感染，认真做好疫情报告工作。9.医务人员应服务规范，尊重病人的合法权益，做好医患沟通和知情告知工作。10.按《山东省病历书写基本规范（2010年版）》和相关法律、法规要求正确书写门诊病历、各种检查申请单、处方、休假证明、传染病报告卡等医疗文书，字迹工整，内容全面，诊断明确，合理用药，杜绝开具大处方，告知患者可能出现的不良反应，做到处方药在医生指导下应用，严格执行“城阳区第三人民医院门诊退药管理规定”和“城阳区第三人民医院退费管理工作制度”。11.门诊医师应尊重导医分诊工作，自觉维护门诊诊疗秩序，指导病人就医。12.门诊医务人员应加强与病区的联系，及时、合理收治病人。13.专家门诊的人员要相对固定，每期三个月以上，以保证病人就诊、治疗的连续性。14.各科室要高度重视节假日门诊工作，根据门诊病人需求，合理安排节假日工作人员。15.建立门诊各种登记、报告、统计制度，积极开展健康宣传教育工作。16.门诊坐诊医生必须保持诊室清洁、整齐。附：门诊医师坐诊资质审批流程门诊部审批医务科审批分管院长审批科室提出申请专家门诊管理制度1.专家门诊准入制度：1.1专家门诊必须由具备本专业副主任医师以上专业技术职务任职资格，且由本院聘任的医师承担。1.2专家门诊需由个人申请、由科主任、门诊部、医务科、分管院长审核，院办公会讨论通过后，方可承担。1.3专家门诊出诊期间应严格遵守《门诊医师工作制度》、《会诊制度》、《专家门诊停复诊制度》等与门诊诊疗有关的规定，按照医疗常规认真诊查每一位患者，避免误诊、漏诊；认真书写门诊病历、合理检查、合理用药。2.专家门诊停复诊管理制度：2.1专家门诊排班一般不得随意变动或停诊，坐诊专家安排好出诊当天的其他工作，包括查房、会议、教学、科研等，不得因其他事项影响按时出诊。2.2如有特殊情况（如上级行政部门、医院临时的指令性任务，其他突发事件）不能准时出诊，必须及时与科主任联系，安排其他相同专业、相同或更高职称的专家替诊，外出超过一天者需及时通知门诊部更改排班信息，同时填写“专家门诊停诊通知单”以备案查询，门诊部及时通知挂号室、客服，客服预约服务人员负责联系已预约的患者更改预约时间或取消预约。2.3以下情况可暂停专家门诊资格三个月：半年内因发生服务态度被患者投诉3次以上；专家门诊无故停诊3次以上；违反门诊工作制度及诊疗常规发生医疗纠纷；受医院或上级行政部门行政处分。2.4因违反医院规定被医院暂停专家门诊资格的医生，在暂停资格期满后，当事人需提出恢复资格申请，由院办公会讨论后通过，由门诊部办理复诊手续。2.5因其他各种原因（如出差、进修等）较长时间停诊者，复诊时需提前通知门诊部予以确认，门诊部及时更改专家出诊信息、开放预约、网络宣传。3.专家门诊退出制度：根据医疗服务的需求，结合专家的出诊情况、患者投诉等对专家进行综合测评。出现下列情况者，可退出专家门诊：3.1暂停专家门诊三个月后，恢复专家门诊资格，仍出现类似情况，经医院管理委员会讨论，给予退出专家门诊。3.2半年内专家门诊平均每日挂号少于5人次，且有同科室其他专家门诊，经本人申请，门诊部审核后可退出专家门诊。3.3具有专家门诊资格的我院执业医师在退休(资深专家、我院返聘专家除外)、调离或聘任期结束后，专家门诊的资格自动终止。4.专家门诊日常管理制度：4.1专家门诊医生接受门诊部和本科室的双重管理，由门诊部与各科主任协商确定专家门诊时间，门诊部统一挂牌，导医、挂号室负责分诊挂号；每个专家的门诊时间应保持相对固定，方便患者就医，如因特殊原因不能按时应诊，按照《专家门诊停复诊制度》办理。4.2出诊专家要合理安排好病房查房、教学、科研等工作，按排班时间准时出诊，不得中途离岗。4.3专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，用药合理，认真书写门诊病历、处方等医疗文书。4.4门诊部在门诊大厅公布专家介绍及专家门诊时间表，以便患者选择专家。4.5我院实行多种形式（电话、现场、出院复诊患者）的分时段预约挂号服务，并逐渐增加预约挂号的数量。4.6门诊部加强专家出诊管理，定期通报和公布专家出诊情况，退诊现象严重、随意停诊、离诊的医生按相应规定予以奖罚。门诊导医工作制度1.导医人员必须熟悉各门诊就诊情况及常规开展项目，保证能正确引导患者就诊。2.导医人员必须佩戴胸卡，做到仪表端正，衣着整洁，准时上下岗，不脱岗，不睡岗、不闲谈。3.热情主动接待患者，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院概况、科室组成，医院设备及门诊各种情况等。4.经常巡视大厅，引导患者挂号、候诊、检查。在就诊高峰时能主动进行分流。5.遇残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供轮椅服务。对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先就诊。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。6.为患者免费提供开水等系列便民服务，免费发放医院院报、都市便民报及预防常见疾病处方等宣传资料。附：导医人员服务流程导医工作人员↓就诊患者（持挂号条）↓→残疾、特需患者服务（引导、护送）分诊（相关科室）↓医生（初步诊断、日志登记）↓计价收费↓医生确诊处理↓治疗←计价收费→取药→输液↓住院（引导）↓离院（引导）门诊预检分诊制度1.目的：及时为来院就诊的病人提供就诊指导，使病人得到恰当的医疗服务。2.门诊预检人员资格：2.1护理专业毕业。2.2熟悉相关的医院可提供的病人服务2.3熟悉医院的工作流程。2.4对突发事件具有良好的应变能力和患者服务知识。3.预检人员根据病人的基本情况（如脸色、呼吸是否急促、有无疼痛及疼痛的剧烈程度等，了解患者的去向。4.我院能为病人提供所需服务4.1需急诊处理的病人----进行急诊程序。4.2门诊可处理的病人----进行门诊程序。5.我院不能为病人提供所需服务5.1生命体征平稳的病人-----介绍能为病人提供所需服务的医疗机构。5.2生命体征不稳定的病人----先入急诊进行处理，生命体征平稳后根据“转院制度”执行。5.3行动不便者------根据病人需要帮助联系交通工具。6.遇突发事件、预检分诊人员立即通知门诊部、医务科、护理部，并启动应急预案。预约就诊工作制度为加强我院预约就诊工作的开展，为预约患者提供更加方便、快捷、优质的服务，特制定本制度。1.门诊部全面协调医院门诊预约诊疗工作，负责预约就诊服务的监督和管理，本着公开、公平的原则加强门诊预约就诊管理，与相关部门密切协作，全面做好预约就诊工作。2.预约就诊方式有网络预约、电话预约和现场预约三种预约方式，门诊部负责预约就诊工作保证预约就诊工作的顺畅。3.预约时间为正常工作日（周一至周五8:00-11:3013:00-16:30）期间，可预约本周内时间，预约就诊适应于专家门诊、专科门诊、普通门诊和出院复诊，就诊当日不实行预约就诊，急诊患者不实行预约就诊。4.通过显示屏、公示栏对外宣传。5.预约就诊采取实名制。患者预约时，应提供真实、有效的实名身份信息，接待人员必须做好预约就诊患者的相关信息和就诊需求登记，安排好预约就诊相关工作。6.预约就诊工作人员于每日下午下班前将预约就诊单送至相应门诊导医台处。7.预约患者就诊挂号后到相应门诊导医台核对身份信息，工作人员核对无误后，提供相应的预约就诊单，指导患者就诊。超时15分钟以上未到的患者，预约作废，患者可按正常秩序就诊或另行预约。8.根据我院各科室的实际诊疗情况，安排预约就诊比例，并逐渐提高比例。9．为保障预约就诊工作的有序开展，各科室和医生应严格按要求出诊，若因故需停诊或换人须经所在科室批准并提前通知门诊部，由门诊部负责向患者解释。预约诊疗管理规范为进一步提高我院预约诊疗工作的服务质量，规范预约诊疗工作的管理，提高预约诊疗的质量和效率，特制定本规范：1.定期更新门诊出诊医生的专业特长和出诊时间，及时公布节假日的值班安排，方便患者进行预约诊疗，出诊时间一经确定，原则上在一周时间内不作变动。2.逐步提高门诊预约就诊患者的比例。根据不同患者的需求逐步引导患者进行分时段预约和中长期预约诊疗，门诊医生应主动提醒患者进行预约就诊。3.做好分诊工作。加强工作人员的服务能力培训，做好预约诊疗咨询服务，能够合理安排各预约科室的分诊工作。4.预约诊疗途径：患者可以自行来院现场预约，也可以通过电话和网络进行预约就诊。5.为进一步加强预约诊疗服务工作，门诊部负责预约诊疗工作的实施监督和协调，若门诊因故需停诊或换人，出诊医生不得私自以停诊为由取消患者的预约，须经所在科室批准并提前通知门诊部，医院应当安排同一专业同级职称的其他医师出诊，如同一专业没有其他同级别医师的，应当及时与预约者协商调整预约时间，由门诊部负责向患者解释。分时段预约诊疗制度为进一步提高医疗质量，构建和谐医患关系，错开就诊高峰，缩短患者的候诊时间，为患者提供更加方便、快捷、优质的服务。制定分时段预约诊疗制度如下:1.门诊部全面协调医院门诊分时段预约诊疗工作，负责分时段预约就诊服务的监督和管理，本着公开、公平的原则加强门诊分时段预约就诊管理，与相关部门密切协作，全面做好分时段预约就诊工作。2.分时段预约就诊方式有网络预约、电话预约和现场预约三种预约方式，门诊部负责分时段预约就诊工作，保证预约就诊工作的顺利进行。3.结合医院实际，每日上午9:00-11:00，下午14:00-16:00为预约就诊时间段，预约患者可在以上两个时间段以多种形式进行预约就诊。4.预约就诊采取实名制。患者预约时，应提供真实、有效的实名身份信息，接待人员必须做好预约就诊患者的相关信息和就诊需求登记，安排好预约就诊相关工作。5.分时段预约工作人员每日下午下班前将预约就诊单送至相应门诊导医台处。6.预约患者就诊挂号后到相应门诊导医台核对身份信息，工作人员核对无误后，提供相应的预约就诊单，指导患者就诊。超时15分钟以上未到的患者，预约作废，请患者按正常秩序就诊或另行预约。7.根据我院科室的实际诊疗情况，安排预约就诊比例，并逐渐提高比例。8.为保障预约就诊工作的有序开展，各科室和医生严格按要求出诊，若因故需停诊或换人须经所在科室批准并提前通知门诊部，由门诊部负责向患者解释。中长期预约诊疗制度为进一步提高服务质量，规范我院预约诊疗工作，为患者提供更加人性化的服务，针对特定患者群体制定了中长期预约诊疗工作制度，具体如下：1.门诊部全面协调医院门诊预约诊疗工作，负责中长期预约诊疗服务的监督和管理，与相关部门密切协作，全面做好中长期预约诊疗工作。2.中长期预约主要针对高血压病、肺心病、慢性心力衰竭、冠心病、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性贫血、甲亢、糖尿病、系统性红斑狼疮等慢性需长期治疗和跟踪的疾病。3.中长期预约诊疗方式有网络预约、电话预约和现场预约三种预约方式，门诊部负责中长期预约诊疗工作。4.预约时间为正常工作日（周一至周五8:00-11:3013:00-16:30）期间，可预约本周内时间。5.通过网站、显示屏、公示栏对外宣传。6.患者进行中长期预约诊疗时，应提供真实、有效的实名身份信息，接待人员必须做好预约诊疗患者相关信息的登记并予以保存，安排好预约就诊相关工作。7.工作人员于每日下午下班前将预约就诊单送至相应门诊导医台处。8.预约患者就诊挂号后到相应门诊导医台核对身份信息，工作人员核对无误后，提供相应的预约就诊单，指导患者就诊。超时15分钟以上未到的患者，预约作废，请患者按正常秩序就诊或另行预约。9.根据我院科室的实际诊疗情况，安排中长期预约诊疗比例，并逐渐提高比例。10.为保障中长期预约诊疗工作的有序开展，各科室和医生严格按要求出诊，若因故需停诊或换人须经所在科室批准并提前通知门诊部，由门诊部负责向患者解释。预约诊疗操作流程1.网上发布可预约专家出诊信息，并在医院门诊大厅宣传栏公布医院专家坐诊时间。2.患者可以通过电话预约、现场预约、网络预约进行预约诊疗（预约电话：）。3.预约对象为本院专家、专科医生和普通医生，患者需要进行实名制登记，工作人员确认后表示预约成功。4.门诊部工作人员将在患者预约时间的前一天将患者的预约就诊单送到预约医生和相应科室的导医台处。5.预约患者按照预约时间来院到门诊挂号收款处按照预约的科室和医生进行挂号（预约就诊不额外收取费用）。6.携带挂号票据到相应门诊导医处进行身份核对，并领取预约就诊单。7.携带预约就诊单按照预约的时间到预约医生处就诊，预约患者在预约时间段享受优先就诊的权利，除此以外不享受其他特殊权利。8.患者因故不能按预约时间就诊，应在就诊前一天取消预约，否则取消预约资格。9.如专家临时请假，客服中心负责向预约患者解释并另行做好就诊安排。附：预约诊疗操作流程图发布专家信息来人、网络、电话预约就诊成功就诊当天门诊挂号导医台确认预约信息专家门诊就诊付费检查及取药离院或住院门诊投诉授理制度1.门诊部负责集中授理投诉，并当面或电话对投诉人进行安抚；2.门诊部根据投诉人表述做好文字或语音记录；3.根据投诉内容，将医疗技术类投诉转医务科，服务态度类投诉转政工科处理。附：门诊投诉授理流程图门诊部接待投诉者并给予适当安抚→做好文字及语音记录服务态度类医疗技术类政工科医务科门诊疑难病例讨论制度1.门诊患者就诊三次仍难以确诊，或涉及多脏器严重病理生理异常可作为疑难病例进行病例讨论。2.疑难病例讨论可以在科内举行，也可以邀请相关科室联合进行。3.疑难病例讨论前应当做好准备，负责主治的医师应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。4.疑难病讨论由科室主任或副高职称以上医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见，讨论结束时由主持人做总结。5.疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经参与讨论的医师签字后，归入病历。门诊工作人员临时调整替代制度　　出席门诊的各科医生，均应严格按照医院有关规定，根据门诊安排准时出席专家、普通门诊，不得迟到早退，无故调换、暂停门诊。如遇临时工作安排、个人突发疾病等特殊原因，无法正常出席门诊应按照门诊调整程序进行调整，即个人提出申请，科主任安排人员替代出诊，并填写申请单报门诊部批准，门诊部做好备案登记。1.普通门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排其他人员出诊，同时报门诊部备案。　　2.专家门诊若不能出诊，本人于开诊前及时通知本科室主任安排相应职称的人员出诊，报门诊部备案。　　3.临床医技科室值班人员若不能出诊，本人提前通知本科室主任安排其他人员出诊。　　4.门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应的人员到岗。附：门诊值班紧急替代流程个人提出申请科主任安排人员替代出诊，提出申请门诊部审批备案登记门诊首问负责制度为强化、细化门诊工作，为就诊患者创造温馨、舒适、便捷的就医环境，以提升医院形象、更好地服务病人，特在门诊范围内实行“门诊首问负责制”。1.首问负责制的对象包括：前来我院就诊、来访、来电、咨询、投诉和办理其他医院相关业务的人员等。2.第一位遇到上述情况的医护人员作为“首问”责任人，要负责引导、介绍或答疑，不得以任何理由推诿、拒绝或拖延。3.首问负责部门或工作人员能当场处理的，要当场解决。不能当场处理或不属于职责范围内的，应该做到：3.1向对方说明原因，给予必要的解释；3.2将来人引领到相关部门；3.3可用电话与相关部门联系，及时解决；3.4转告有关的电话号码或办事地点。4.答复来人来电提出的问题时，既要准确地掌握政策，又要坚持实事求是的原则。对于不清楚、掌握不确切的问题及时请示有关领导、部门，给予对方一个准确的解答。5.为患者释疑时，首问负责的医护人员态度要热情、语言要文明，要杜绝服务忌语，树立我院专业、高效、热情的服务形象。6.在处理来人、来电咨询、查询、投诉、就诊过程中，如发生拒绝、推诿或态度粗暴等现象，一经查实，要对责任部门和责任人进行必要的教育，情节严重的要给予批评和必要的处理。多学科综合门诊工作制度为提高门诊医疗质量，保障医疗安全，充分发挥专家的专业特长和社会影响力，确保来我院就诊的疑难危重患者得到有效、系统诊治，特制定本制度：1.多学科综合门诊，主要承担医院急诊病人、门诊3次就诊不能确诊的疑难病例会诊工作。2.多学科综合门诊专家全部实行预约诊疗服务。3.人员组成：综合门诊专家由医院各专业科室、医技科室的高年资副主任医师、技师，主任医师、技师职称以上的专家组成。4.多学科综合门诊由急诊及各专业科室接诊医生提出申请，提交到门诊部进行登记、预约。5.门诊部根据预约病例，组织相关专业专家参加。6.专家共同讨论明确诊断、制定或修订治疗方案。7.会诊专家应服从医院的统一管理，遵守各项管理制度。门诊医疗质量考核制度1.考核目的：提高门诊医疗质量，保障门诊医疗安全2.考核范围：各门诊科室3.考核内容：门诊医疗质量、门诊护理质量、传染病报告质量3.1门诊医疗质量：重点考核首诊医师负责制、会诊制度等规章制度的执行情况；专家门诊出诊情况；门诊病历书写合格率、门诊处方书写合格率、各种申请单合格率的达标情况；医技科室“危急值”报告登记情况、各种检查（验）报告单出具时限等。3.2门诊护理质量：考核门诊护理人员的仪表仪容、服务态度、在岗状态、消毒隔离、无菌操作、专业知识、专业技能等。3.3传染病报告质量：考核传染病疫情报告制度执行情况；科室门诊日志、传染病登记本及传染病报告卡的符合情况；各种传染病报告卡填写及时性与准确性情况；科室无传染病迟报、漏报、瞒报的情况等。4.考核方式：采用现场考察、查阅资料、部门联合督查等方式定期或不定期对门诊相关科室进行考核。5.考核结果：门诊部结合每月的医疗服务投诉情况、满意度调查结果，将综合考核情况汇总后及时向科室反馈。6.持续改进：科室接到门诊部的反馈结果后，应在规定时间内将科室整改措施及完成情况填写并提交门诊部，门诊部根据情况适时进行再次督查，以持续改进门诊医疗质量。门（急）诊病历书写规范1.一般要求1.1病历记录一律用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。1.2各种症状、体征均须用医学术语，不得使用俗语。1.3病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称应用中文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。1.4简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。1.5度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。1.6日期和时间采用24小时制记录。急、危重症患者记录到分钟。1.7中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。2.门诊病历书写要求（具体参照《参照山东省病历书写基本规范2010年版》执行）根据《青岛市通用门（急）诊病历》要求，二级以上病人就诊时，要加盖医院专用章，初、复诊病历均应填写就诊时间及科别。2.1要简明扼要。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由接诊医师签全名。2.1初诊必须系统查体，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。2.3重要检查化验结果应记入病历中。2.4复诊诊疗完毕作出的印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。三次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便参考。2.5病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。2.6根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断证明。2.7门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。2.8门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3.急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：3.1应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。3.2必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特征。3.3危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。3.4对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边记录，以不延误抢救为前提。门诊处方书写制度1.必须是具有执业资格并注册在本院的（助理）执业医师才有取得处方权的资格。可由各科主任提出授予医师处方权的申请，医务科审核后报院长批准，登记备案，并将本人之签字及印模留样于医务科、药剂科等相关科室。2.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3.有关毒、麻、限剧药处方，遵照毒限剧药管理制度的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。4.一般处方以7日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，特殊情况下需处长有效期的，由经治医师注明有效期限，重新签字方可调配，但有效期最长不得超过3天。5.处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病人姓名，性别，年龄，药品名称，剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价。6.处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字，一般用拉丁文或中文书写。根据处方对象的不同，分别使用对应的普通处方、急诊处方、儿科处方、麻醉药品和第一类、第二类精神药品处方。7.药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市区卫生厅局)颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。8.处方上药品数量。一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(m1)、国际单位(i.u)标注；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年，医用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为二年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为三年。10.对违反规定、乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应上报医务科、院长、业务副院长或主管部门检查处理。11.药剂师(药剂士)有权监督医生科学用药，合理用药。12.医师不得为本人及其家属开处方。13.医师不按规定开具处方屡次不改的，或其技术水平已不适于使用处方权的，医院可给予暂停处方权甚至取消处方权等处理。情节严重的，按有关法律规定处理。门诊患者隐私保护制度1.各诊区设有候诊区，就诊患者在候诊区有序候诊，根据排队叫号系统依序进入诊室就诊。2.各诊区导医做好导诊、分诊工作，确保每名患者“一医一室一患”就诊，特殊情况可有一名家属陪同。3.诊室、心电检查室、超声检查室、影像检查室、注射室、换药室、治疗室等设遮光窗帘、床边隔帘或屏风。4.进行暴露患者身体的查体、检查、治疗时，应关门、使用隔帘或屏风遮挡，必要时加用窗帘，尽可能减少身体的暴露。5.男医生为女患者查体、检查、治疗时，应由一名患者家属或女工作人员陪同。6.医学影像科设患者更衣区域，或使用屏风、隔帘遮挡。7．对于门诊常规的临床教学见习、实习等必须的活动，要求如下：7.1需要征得患者同意，要认真向患者解释说明，尊重患者权益。7.2在临床观摩教学中，带教老师应提前与患者进行交流沟通，告知其教学过程中将涉及的隐私及原因，征得患者同意。8.检验及检查报告发放：8.1不得将检验报告单摆放在窗口由患者自己翻阅查找。8.2医学影像、超声、心电等诊断报告，应由检查科室或发放部门的工作人员核实患者身份后发放，不得将报告单置于窗口或公共区域由患者自己翻阅查找。9.不与无关人员谈论患者病情及其他隐私，不向无关人员提供患者医疗文书。门诊护理工作制度1.在门诊部主任和护士长的领导下开展工作，服从科室领导的安排。2.护理人员有良好的仪表、仪容、着装符合职业要求，佩带胸牌。3.严格执行医院及门诊各项规章制度，认真履行岗位职责。4.门诊工作人员应关心、体贴病人，态度和蔼，礼貌待人，耐心解释。5.加强门诊环境管理和秩序管理，门诊服务要做到“五优先”：危重、老年（80岁以上）、孕妇、残疾人、军人优先。预检、分诊、挂号、候诊和就诊有序，诊断室保持“一医一患”。6.门诊病人在诊疗过程中应严密观察病情变化，出现异常情况时，及时处理，主动配合医生进行诊察及治疗。7.门诊各医技科室报告单的发放必须核对清楚，做到准确、及时、无误。8.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，换药室.治疗室应严格遵守操作规程，换药室、治疗室每日紫外线消毒，每周紫外线擦拭一次并登记。9.门诊护理人员，要负责各种医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理的顺利进行。10.做好传染病的管理及疫情登记报告。11.下班前整理好室内物品，关好水电开关及门窗，防止意外事故的发生。12.开展多种形式的健康教育，宣传防病治病。13.加强医德医风建设，做好病人满意度调查。门诊患者身份识别制度为保障患者安全，避免因患者身份识别错误导致各类医疗不良事件、医疗差错或医疗事故，特制定本制度。1.患者身份识别1.1凡在我院就诊的患者（包括门诊、急诊、健康查体者）进行各种医疗活动时，统一施行身份标识管理。1.1.1医务人员在患者就诊时应当要求其提供真实有效的身份证明，并在就诊过程中通过姓名、性别、年龄、门诊号、就诊卡等两种以上的方式对患者身份进行识别；1.1.2对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法提供身份信息的患者，由患者陪同人员提供患者信息，由护士为患者佩戴腕带，并在腕带中清晰标注患者信息。1.2各类患者身份识别方式1.2.1门诊患者身份识别方式：姓名，性别，年龄，出生日期，医保卡，挂号时获得就诊号，腕带等。1.2.2重点患者：在诊疗活动中不能配合医护人员进行有效核对的患者和成批救治的患者（3人或以上），作为“重点患者”管理，必须使用腕带作为患者身份识别标识方式。“重点患者”包括：需抢救患者；需输入血液制品的患者；“三无”人员；意识不清的患者；不同语种、语言交流障碍的患者；有精神病症状不能有效沟通的患者；急诊抢救室、急诊观察室重点部门的患者。1.2.3患者标本患者的化验、病理等标本应标识患者身份信息，以便核对；如在标本交接过程中发现患者身份信息不全或有疑议的，应及时与标本采集者进行沟通、确认。2.患者身份确认2.1在有创操作、标本采集、给药、输血或血制品等诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用2种或以上的方式对患者身份进行核对和确认，确保对正确的患者实施正确的操作。核对时应让患者或近亲属陈述患者姓名；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。2.2交接过程中，相关医护人员应采用至少2种方式核对患者信息，核对后进行交接登记并签字；2.3患者身份信息核对过程中，发现信息有误的，应及时停止相关诊疗活动后，经双人核对，确保无误后方可实施。门诊宣教工作制度1.门诊部专人负责门诊宣教工件，认真执行上级健康教育工作计划2.门诊大厅、走廊、候诊室有健康教育宣传板或宣传窗，普及卫生保健知识3.维护门诊电视宣教系统，收集、整理宣教素材，有针对性制作专题并定期更新。4.各科室针对本科特点，宣传常见病、多发病和季节性传染病的防治知识。医师在诊治疾病的过程中，要积极宣传疾病防治知识。5.门诊宣教工作做到年初有计划，年底有总结，确保健康教育工作经常化、制度化。门诊医生服务规范1.文明用语、礼貌待人、态度友善。2.着装整齐、佩戴胸牌、禁止室内吸烟。3.诊前5分钟到岗，不擅自离岗，保持诊室卫生整洁。4.为病人诊治时，不得接听手机。5.门诊医疗文书书写详细准确，字迹清晰。6.合理检查、合理用药，超过百元的门诊处方须经病人签字确认。7.对病人病情和用药情况做好解释工作。8.对诊治结束的病人，做好健康宣教。35岁以上首诊测血压工作制度1.院内各科室要为35岁以上首诊病人测量血压，提高高血压检出率。2.全院内科、外科、中医科、皮肤科、妇产科、五官科、急诊等门诊科室，把35岁以上病人首诊测量血压做为常规检查内容，并在病历中记录血压值。3.接诊医生必须向就诊者说明血压状况，发现高血压病人，指导患者到心内科就诊，心内科医生应向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。4.医院定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，列入科室考核管理。门诊换药室工作制度1.严格执行消毒与灭菌管理制度，工作人员进入换药室要求衣帽整洁，戴口罩，语言文明，礼貌待患，非换药人员不得入内，尽量减少空气污染，生活物品不得带入室内。2.换药时严格执行无菌操作规程，每换药一次一洗手或快速手消毒剂擦拭。为避免交叉感染，先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不