护理不良事件
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第一页，共15页。护理安全的内涵包含两层含义:一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。第二页，共15页。何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第三页，共15页。护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。第四页，共15页。护理不良事件分级0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。第五页，共15页。常见护理不良事件的分类管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他第六页，共15页。2014年我科室发生的不良事件序号事件例数1病人跌倒致伤42腕带过敏33管道堵塞34压疮25管道脱落1赖脯胰岛素泵管道堵塞第一次出现第七页，共15页。案例一10床顾萍，2型糖尿病的患者，入院后医嘱予赖脯胰岛素控制血糖，使用2-3天，患者对血糖的控制不满意，未有明显改善，对医疗护理工作有不满。床位医生根据她的血糖波动情况，重新设置基础量，发现患者的主页面上左下角显示的堵塞，询问患者是否听见报警声，患者否认。随后根据胰岛素泵的提示解决了堵塞的问题，患者血糖较前下降。第八页，共15页。案例二61床，袁秀英，2型糖尿病的患者，入院后使用赖脯胰岛素治疗，入园第二天早上测空腹血糖20.2，比平时在家空腹血糖还高，患者对治疗产生了怀疑。介于第一次的经验，我们打开主页面，发现页面显示请校对日期时间，此胰岛素泵的电池接触不良，再次检查患者的药液使用情况，接近24小时之内患者使用了14个单位的胰岛素，随后我们更换了胰岛素泵问题才得以解决第九页，共15页。发生不良事件的原因分析1、未严格执行交接班
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交接班时应床头查看患者的管道通畅情况，仪器设备运行情况，发现问题及时处理。2、未严格执行巡视制度应观察患者的病情变化包括患者血糖波动情况，从而能发现相关问题3、管床护士沟通宣教不到位4、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验第十页，共15页。改进措施1.严格执行交接班制度，根据胰岛素泵的特殊治疗，制作了一张巡视卡，每班交接班时都应查看患者余药的量，电池电量，穿刺局部的情况，并在胰岛素泵巡视卡上记录签名第十一页，共15页。改进措施2.执行巡视制度，根据患者的病情按时巡视，耐心倾听患者的主诉，观察患者局部穿刺情况，管道有无受压，扭曲或折叠。及时做好沟通，患者血糖波动明显时及时与床位医生沟通，解决患者的疑虑第十二页，共15页。胰岛素泵巡视卡床号_____姓名_______装泵日期___日期班次白中夜余量（白班）管道通畅是否注射局部情况电池电量1234注射部位更换日期第十三页，共15页。改进措施4、加强护士的责任心，，以病人为中心；定期组织科室年轻护士培训，学习新技能新技术，断提高护士的职业素质，熟练掌握每项操作。5、发生不良事件后及时处理及上报。6、鼓励护士多提出在工作中的问题和自己的想法。7、将每一个改进措施放入工作流程中，使每一名在班的护士都掌握第十四页，共15页。改进措施3.加强护患之间的沟通1°向患者讲解疾病的相关知识，饮食运动的要点和注意事项。2°解释胰岛素泵的使用原理，临床治疗的效果，以取得患者的理解和配合3°教会患者在使用胰岛素泵治疗期间的注意事项，如听到报警音及时告知当班护士及时处理。第十五页，共15页。
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