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神经内科病历模板

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减少的要素、治疗状况和病程的长短等。2）头痛：可能的原由、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减少的要素等。3）痛苦：部位、性质、规律、扩散，惹起发生加剧的原由，对各样治疗的结果。4）麻痹：性质、散布、流传、发展过程。5）抽搐：初发年纪、有无预兆、抽搐状况、伴发症状、发生连续时间、发生后症状、发生的规律、过去治疗状况，间歇期有无其余症状。6）瘫痪：起病缓急、...

神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减少的要素、治疗状况和病程的长短等。2）头痛：可能的原由、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减少的要素等。3）痛苦：部位、性质、规律、扩散，惹起发生加剧的原由，对各样治疗的结果。4）麻痹：性质、散布、流传、发展过程。5）抽搐：初发年纪、有无预兆、抽搐状况、伴发症状、发生连续时间、发生后症状、发生的规律、过去治疗状况，间歇期有无其余症状。6）瘫痪：起病缓急、部位、功能阻碍程度、伴发症状。7）视力阻碍：有无复视、视力减退等。2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。3．个人史喜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经状况，少儿应注意咨询生产经过、身体和智力的发育状况。4．家族史:要突出遗传史，对各样遗传性疾病均应详尽记录。5．体格检查应注意有无动脉异样搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。神经系统专科检查1）一般状况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。2）颅神经检查。3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮番试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、地点觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克Chaddock）征]。6）括约肌功能。7）植物神经检查：皮肤色彩、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反响等。8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。神经系统检查1．精神状态意识清楚，感情冷淡，定向力、记忆力。计算力好，理解判断好，自知力存在。2．颅神经1）嗅神经嗅觉正觉。2）视神经神力近视力左0．7右0．8远视力（因卧床未查）视线指测无缺损。眼底视盘边沿清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光加强，有静脉交错压迹。瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反响均存在，调理反射好。4）三叉神经右边部痛觉消逝，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。5）面神经双侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右边鼻唇沟变浅，鼓颊右边漏气，额纹双侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。6）听神经双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。7）舌咽神经、迷走神经声音无沙哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右边软愕上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射愚钝，舌后1/3味觉存在。8）副神经转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。9）舌下神经张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。3．运动系统肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，如同运动员。不自主运动：无。肌张力：右上肢低，右下肢增高，左边肢体正常。肌力：右上肢0级，右下肢II—III级，左边肢体V级。共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右边肢体因活动受限而没法达成，臀部躯干结合屈曲征等无法达成。联带运动：没法达成。步态：没法进行。其余：睁闭眼、张闭嘴及转颈动作，自如。左手握拳5s后松开，拇指呈对掌状连续8s；频频多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，连续10s。4．感觉系统浅感觉：右半身痛觉消逝，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉查图。深感觉：右边肢体关节地点觉、震动觉消逝，深部压痛感减弱，左边肢体正常，见感觉检查图。复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消逝，左半身正常。5．反射深反射：左边肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++，右边+++。无髌、踝阵挛。浅反射：右边腹壁反射消逝，提睾反射消逝，历反射消逝；左边均存在。肛门反射存在。病理反射：双侧巴彬斯基征（Babinski）恰多克征Chaddock），奥本汉姆征（Oppenheim），戈登征（Gordon），罗索里摩征（Rossolimo），右边霍夫曼征（Hoffmann）。6．脑膜刺激征颈软，克尼格征（Kernig），布鲁辛斯征Brudzinski）。7．植物神经系统皮肤色彩好，无汗难分泌阻碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀跳括约肌功能阻碍；皮肤划纹征+。

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