中医门诊病历书写模板

..-..word.zl-一、疾病名称：胃痛科室医生XX：建新初诊 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 XX：××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎〞、“十二指肠球部溃疡〞。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药〞无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/LWBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为炽热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴6克法半夏10克川芎12克香附10克皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断：同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍30克柴6克法半夏10克川芎12克香附10克皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××二、疾病名称：口臭初诊记录XX：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断：中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方：竹茹10g石斛10g太子参30g佩兰30g白薇10g沙参12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷叶15g桔梗15g生石膏15g苍术12g莱菔子15g香橼10g佛手10g芦根30g葛根15g代赭子30g皮10g叩仁10g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：××三、疾病名称：痞满初诊记录XX：丁某性别：男年龄：25岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：饭后肚胀1年。现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，病症缓解，此后每于情绪紧恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断：中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方：柴10g郁金10g茯苓15g佩兰30g枳实10g党参15g生黄芪20g苍术10g皮10g莱菔子30g竹茹10g石斛10g沙参10g当归12g全瓜蒌30g香橼10g佛手10g白茅根30g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：××四、疾病名称：心悸初诊记录XX：魏某性别：男年龄：55岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：心悸不安1个月。现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸〞，病症未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧时加重。刻下症：胸闷气短，动那么尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电图示：心率120次/分。辩证分析：患者平素心虚害怕，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断：中医诊断：心悸心阳不振西医诊断：心律失常心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片10克〔先煎〕茯苓40克白术20克7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。诊断：同前。治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克炙甘草10克龙骨20克牡蛎20克丹参20克党参10克麦冬20克五味子15克黄芪30克淡附片15克〔先煎〕茯苓40克白术20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××五、疾病名称：胁痛初诊记录XX：王某性别：女年龄：52岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛3日。现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。刻下症：发热，T38.4，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。辅助检查：彩超示：胆囊肿大。辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。诊断：中医诊断：胁痛湿热蕴结西医诊断：急性胆囊炎治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴2克川木通20克青皮10克〔先煎〕大黄10克芒硝10克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴2克川木通20克青皮10克大黄10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××六、疾病名称：水肿初诊记录XX：薛某性别：男年龄：62岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双下肢水肿2个月。现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，病症时轻时重。刻下症：此次5日前觉病症加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。辅助检查：尿常规、肾功能未见异常。辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。诊断：中医诊断：水肿脾肾阳虚西医诊断：分泌水肿治法：补脾益肾，化气行水处方：淡附片10克肉桂6克茯苓20克炒白术20克猪苓20克泽泻20克桂枝12克大腹皮12克木香8克厚朴12克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴2克川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克汉防己10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××七、疾病名称：眩晕初诊记录XX：某性别：女年龄：62岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：眩晕1周。现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。病症稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110mmHg，口服“硝苯地平缓释片〞后缓解。刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：BP160/100mmHg。头颅CT示：平扫未见异常。辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。诊断：中医诊断：眩晕风阳上扰西医诊断：高血压病3级极高危治法：平肝潜阳，滋养肝肾处方：天麻10克钩藤10克石决明20克盐杜仲15克怀牛膝20克桑寄生20克栀子12克黄芩12克益母草15克茯神12克夜交藤15克珍珠母20克3剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。诊断同前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克龙胆草10克黄芩15克当归10克泽泻20克栀子10克甘草10克柴2克川木通20克青皮10克大黄10克黄芪20克汉防己10克知母20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××八、疾病名称：头痛初诊记录XX：田某性别：女年龄：52岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：头痛3日。现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒那么剧。后缓解。刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。辅助检查：头颅CT示：平扫未见异常。辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。诊断：中医诊断：头痛风寒袭扰，脉络不畅西医诊断：丛集性头痛治法：疏风散寒处方：川芎10克羌活10克细辛3克白芷15克甘草23克荆芥10克防风12克葛根30克7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：××九、疾病名称：喘证初诊记录XX：董某性别：女年龄：72岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：气喘10年，加重1周。现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物〔具体药物不详〕治疗，病症缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺气肿。刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。既往史：糖尿病史5年望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。辅助检查：胸部CT示：肺气肿。辩证分析：患者平素气短喘息，劳那么加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动邪，外寒饮，肺失宣降，上逆而咳喘。诊断：中医诊断：喘证外寒饮，水饮凌心西医诊断：肺气肿治法：解表散寒，泻雍平喘处方：麻黄10克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克益母草15克葶苈子20克大枣8枚杏仁6克7剂水冲服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。望闻切诊形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。诊断同前。治法：解表散寒，泻雍平喘处方：炙麻黄8克细辛6克姜半夏10克炙甘草8克五味子15克桂枝10克白芍12克地龙8克益母草15克茯苓20克大枣8枚杏仁6克7剂水冲服每日一剂，，早晚饭后半小时服7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××十、疾病名称：项痹初诊记录XX：××性别：男年龄：40岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。现病史：患者3年前因工作紧、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药〔具体用药及剂量不详〕缓解，此后病症时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查：颈椎X线示：颈椎生理曲度变直辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。诊断：中医诊断：项痹太阳经气不利，痰瘀阻络西医诊断：颈椎病治法：舒经活络，活血化痰处方：白芍30克桂枝15克秦艽10克威灵仙12克柴6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克胆南星8克皮10克茯苓15克葛根30克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，制止久坐。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。诊断：同前。治法：舒经活络，活血化痰。处方：白芍30克桂枝15克秦艽10克威灵仙12克柴6克白芥子10克枳壳10克鸡血藤30克胆南星8克皮10克茯苓15克葛根30克忍冬藤20克桃仁8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××十一、疾病名称：失眠初诊记录XX：××性别：女年龄：42岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：入睡困难3年，加重4天。现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮〞病症缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。病症缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪冲动，大便偏干，小便稍黄。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。辅助检查：辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。诊断：中医诊断：失眠肝郁化火，热扰心神西医诊断：神经官能症治法：清肝泻火，镇心安神。处方：大黄6克车前子15克黄芩15克生地15克龙胆草12克当归10克泽泻15克栀子10克甘草6克柴12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹参20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪冲动。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4—5小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。诊断：同前。治法：清肝泻火，镇心安神。处方：车前子15克黄芩15克生地15克龙胆草12克当归10克泽泻15克栀子10克甘草6克柴12克川木通15克珍珠母20克刺蒺藜20克丹参20克远志12克莲子心10克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××十二、疾病名称：腰痛初诊记录XX：××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎间盘膨出〞、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出〞。刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药〞无效。现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。辅助检查：腰椎X线示：腰椎唇样变。辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通那么痛。诊断：中医诊断：腰痛寒凝经脉，瘀血阻滞西医诊断：急性腰扭伤治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克乳香10克没药10克熟地20克独活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。诊断：同前。治法：温经散寒，活血止痛。处方：白芍30克炙甘草6克伸筋草10克川芎12克乳香10克没药10克熟地20克独活12克桂枝20克杜仲10克牛膝20克土鳖虫20克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××十三、疾病名称：泄泻初诊记录XX：××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：大便稀塘2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。病症时轻时重。2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。刻下症：大便次多，一日2～3次，肠鸣即泻，泻后痛减，，纳可，寐安。形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。辅助检查：大便常规未见异常。辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。诊断：中医诊断：泄泻肝脾不和，脾阳虚衰西医诊断：溃疡性结肠炎治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克干姜15克皮15克防风10克白芍20克诃子8克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，1～2次/日。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。前方加行气止痛药物，以增强行气疏肝之效。诊断：同前。治法：抑肝扶脾，温脾益气。处方：党参20克茯苓20克炒白术20克炙甘草6克干姜15克皮15克防风10克白芍20克诃子8克枳壳8克元8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××十四、疾病名称：痹病初诊记录XX：田××性别：女年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双手冷痛1年，加重5天。现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。刻下症：此次患者于5天前，因劳动时汗出，复浸冷水中，双手指间关节肿胀疼痛，活动受限，喜温喜按。大便正常，小便清长。望闻切诊形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛。辅助检查：血沉56mm/h类风湿因子〔+〕辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，外相引，寒凝经脉，不通那么痛。诊断：中医诊断：痹病寒凝经脉西医诊断：类风湿性关节炎治法：温经散寒，活血止痛处方：川乌10克〔先煎〕麻黄10克黄芪30克白芍30克炙甘草10克鸡血藤10克羌活10克元12克土鳖虫12克川椒10克豨莶草10克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议行双手X线检查，注意保暖。医师：××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉双手冷痛减轻。二便正常。望闻切诊形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。但双手冷痛仍在，前方根底上加乳香、没药，以加重活血止痛效果。诊断：同前。治法：温经散寒，活血止痛处方：川乌10克〔先煎〕麻黄10克黄芪30克白芍30克炙甘草10克鸡血藤10克羌活10克元12克土鳖虫12克川椒10克豨莶草10克乳香8克没药8克7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：××