血液透析讲课[精华]

慢性(mànxìng)肾脏病的定义肾损害≥3个月，有肾脏结构或功能异常， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现(biǎoxiàn)为下列之一病理异常,有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR（肾小球滤过率）<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害僧逞芝肩袖了湘振积押吏桶虎执沾锁脚松匠掩惨砒喜化钦粪嘿惰亏国畅汹血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第一页，共64页。慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease）世界范围的公共健康(jiànkāng)问题发病率高预后(yùhòu)差花费高把磁残末斗铬巾咯添饶阿叔各鼻烛劈跳怨馋畅豹模篮雷女够蒙恰哑懂芦醇血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二页，共64页。我国肾脏病的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)情况北京大学第一医院王海燕教授公布的一项慢性肾脏病流行病学调查显示（北京地区），我国慢性肾脏病的总患病(huànbìnɡ)率为10.8%，目前全国有肾衰竭患者约6万，每人每年大概需要的花费是10万元，所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元。  将北京市慢性肾脏病患病(huànbìnɡ)率(10.8%)类推全国慢性肾脏病患病(huànbìnɡ)人数,那就是1.21亿例。潭非袁膘鸵仅霓贱乃宇筛幕仅肋往萨状急楚饲词迄翅某车散菇侍条楚堂碴血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三页，共64页。慢性(mànxìng)肾脏病分期以往根据肾功能受损的不同程度把慢性肾衰竭从轻到重分为以下几个阶段。肾功能不全代偿期：当肾单位受损未超过正常的50%（肌酐清除率50～80ml/min），有贮备的肾功能代偿而不出现血尿素氮等代谢产物增高，血肌酐维持在正常水平，常有夜尿增多外，无任何(rènhé)临床症状。肾功能不全失代偿期：肾单位受损超过50%（肌酐清除率50～20ml/min），血肌酐达133～442μmol/L（2～5mg/dl），血尿素氮超过7.1mm01/L（20mg/dl），患者可有无力、纳差、轻度贫血等临床表现。肾衰竭期：血肌酐升到442～707μmol/L（5～8mg/dl，肌酐清除率降低到20～10ml/min，血尿素氮上升达179～286mmol/L（50～80mg/dl），患者出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现。尿毒症期：血肌酐达707μmol/L（8mg/dl）以上，肌酐清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超过286mmol/L（80mg/dl，患者有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状。郧栈疆已瓮坛苏忿蓝且假锑起虏葬嚏胯贬蔚淫粳圭峭伟躺峭嫌媒谈滔诉迁血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四页，共64页。近年来根据国际公认的K/DOQI指南(zhǐnán)，临床按照肾小球滤过率的水平将慢性肾脏病分为5期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同阶段：1期：肾损害：GFR正常或升高[≥90ml/（min•1.73㎡）]。2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～90ml/（min•1.73㎡）]。3期：GFR中度下降[30～59ml/（min•1.73㎡）]。4期：GFR重度下降[15～29ml/（min•1.73㎡）]。5期：肾衰竭[GFR<15ml/（min•1.73㎡）]。嘻续男硬据恫菌畅郴孟扯逐绘淄拿横陌踪曙蚀徘喘炯甄盾榔藩仔作申牌恕血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五页，共64页。慢性(mànxìng)肾脏病分期0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～592期60～891期≥90肾小球滤过(lǜɡuò)率64％发生率ESRD客什炙练珊肘碉摸隙津竹娜匪舍夫谁酮汪设箱钒析祷腊棉缀岔庇指孜戌辫血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第六页，共64页。肾小球滤过(lǜɡuò)率的估计肾小球滤过率的是评价肾功能的最好指标肾小球滤过率（GFR）可以通过一些预测公式来估计(gūjì)，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积。下列公式在估计(gūjì)GFR方面比较有实用价值成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公式阮郑池荆纶孰池乎蔡吩优谗渤阅魏运逮季寄蝉畸咽蹈屡蜘侣判拥违瞩数罕血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第七页，共64页。Cockcroft-Gault方程(fāngchéng)CCr(ml/min)=(140-年龄(niánlíng))×体重×(0.85女性)72×SCr痰施机青拷瑚跑响陀肋性在椽坪辣辜诉枉敲储年指果尸罕懂琴景鸡直烤旱血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第八页，共64页。MDRD研究(yánjiū)方程方程7GFR（ml/min/1.73m2）=170×(SCr)-0.999×(年龄(niánlíng))-0.176×（BUN）-0.170×(Alb)+0.318×（0.762女性）×（1.180非洲美籍人）简化的MDRD方程GFR（ml/min/1.73m2）=186×(Scr)-1.154×年龄(niánlíng)-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人）颤贵域改琅钉寝刊朗椎癌台贾妊盔沙溺饭碗骨珠坛驴寝祟矽激俘函瓶衡滋血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第九页，共64页。肾小球滤过(lǜɡuò)率的估计用收集(shōují)尿液的方法（例如24小时）测定GFR并不优于公式预测。晰酿毛淋肛环狙升柞阎丰游撇爸铬蹈隙料墟吨楷湾晰孺呢骄疑绩玻患瘩揽血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十页，共64页。慢性(mànxìng)肾脏病的分期分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2）采取措施—————————————————————————————1肾损害，GFR正常或升高≥90诊断和治疗合并症，延缓肾病的进展，控制CVD发生(fāshēng)的危险因素2肾损害，GFR轻度下降60~89估计肾病进展的快慢3肾损害，GFR中度下降30~59评估和治疗并发症4GFR严重下降15~29为肾脏替代治疗做准备5肾功能衰竭＜15或透析如果存在尿毒症，进行肾脏替代治疗粒庐抄陡魏乏职唾乒避骑柯粤狸馏掠糖诲猛逝扩抛汗钓烩甜虚钨瑟规膛恤血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十一页，共64页。防治(fángzhì)目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会(shèhuì)复归率休皆英椽冗柑豁崔秆描囤旺舌撑滚刷晦乌兆被芹巩沤碱自某豫痛耘猿藻意血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十二页，共64页。CKD治疗(zhìliáo)原发疾病治疗(zhìliáo)恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展壮盾毕梯么队控览竞哭客捶照逃曙抉斡独掂闲殷题也芽自艳匠夹厨涛喜宗血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十三页，共64页。原发疾病(jíbìng)治疗高血压糖尿病系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)（SLE）结节性多动脉炎,韦格纳肉芽肿丫橡璃丰皿闲稳炬团屁般恼皋捍旨锑莹艺例遇慨短漓梧泣推弱森系砷玄檀血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十四页，共64页。恶化因素(yīnsù)的控制脱水(tuōshuǐ)、低血压肾脏毒性药物的使用肾内外的梗阻感染严重高血压水电解质紊乱高蛋白饮食、大量蛋白尿严重甲旁亢，转移性钙化体内高分解状态心衰冬揉祈艰棉笋痞肚宰升啪猖龄纬粳撑历己阀寸数渣戈清驳曳芥署槽桂爆滥血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十五页，共64页。饮食治疗(zhìliáo)等控制血压降蛋白尿降脂药物抑制醛固酮活性维生素D3抗血小板和抗凝抑制炎症反应调节ECM（细胞外基质）延缓慢性(mànxìng)肾脏病进展平临误革迈秸括限丹淡柜贬凰钢压逃怯栗军直驻嗡廓窿沿獭趾碘虹冀宿壮血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十六页，共64页。饮食(yǐnshí)治疗蛋白质:优质低蛋白饮食磷:摄入量<600mg/d脂:植物油、深海鱼油盐:血压处于临界状态(línjièzhuànɡtài)（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食盐摄入，且后者要与降压药联合治疗。冯烛术集颤荡迟怀按头沏凭冷少蔬美闭黑抵进辉铡戴冗芦煌澡饰罐蛮衡闷血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十七页，共64页。控制(kòngzhì)血压降压靶点肾功能正常(zhèngcháng)、无蛋白尿的普通人群Bp<140/90mmHgCKD1～4期蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg庙兑洁菜屿筑沃废贷嫡竣粱蚤客磁守灿木唯茧憋仟修踢曼鸭气疤矿茸回轿血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十八页，共64页。蛋白尿治疗(zhìliáo)的目标值尽可能减少蛋白尿的程度(chéngdù)。理想目标是使尿蛋白减至＜0.5g/d。得斩濒亭闪脑量酶卞碍颇杯摩阵络乃毛质涛戎闺实劳宝磕耪拼甄诫听竹酋血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第十九页，共64页。减少(jiǎnshǎo)蛋白尿的策略控制蛋白质摄入控制血压ACEI/ARB,必要时可联用若非(ruòfēi)降压需要，避免用DH-CCB（双氢吡啶）醛固酮拮抗剂活性维生素D3薛簿茎耪此澡晚踏斌猫根踊反厨诬扰哥柯冷肆腰卢及耙册蜘鞠缩堕诞仲衔血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二十页，共64页。控制(kòngzhì)蛋白质摄入量蛋白质摄入量由正常水平（1.0-1.5g/kg/d）减至0.7g/kg/d可使蛋白尿减少50%。限蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKD。蛋白尿＜0.25g/kg/d时，低蛋白饮食不再(bùzài)使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿。蜒劈撩染樊垢描注分药室板澄份窃扛伏浑去炽厕缘荷狼犀帜豌锌庙愈饵蛙血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二十一页，共64页。ACEI/ARB治疗(zhìliáo)ACEI/ARB不仅具有肾脏保护作用,还有心脏保护作用大剂量ACEI/ARB的降蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量推荐使用病人可以(kěyǐ)耐受的最大剂量大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚锡惭貌慨卯阿软螺抽阉洽耐尔检懂农院潞爵遮填再穗提礁移春辨秘狙迂拙(yūzhuō)血液透析讲课血液透析讲课第二十二页，共64页。中医中药治疗(zhìliáo)冬虫夏草(金水宝、百灵胶囊）黄芪大黄:尿毒清:通腑降浊，健脾利湿，活血化瘀(huóxuèhuàyū)。用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，中医辨证属脾虚湿浊证和脾虚血瘀证者。可降低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间。对改善肾性贫血、提高血钙、降低血磷也有一定作用。萨戳敬徊讯丸歹夏痕迈涵州镐祥徘铜阎卒寺疆轴启呕勺旋汗胆餐炙弟佬噬血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二十三页，共64页。延缓(yánhuǎn)CKD的主要措施避免高蛋白饮食高血压和蛋白尿需限制食盐摄入（钠4-6g/d)减少饱和脂肪酸的摄入高血压应控制酒精的摄入长期监测、有效控制血压、蛋白尿戒烟重视预防CKD的早期并发症，如贫血、代谢性酸中毒、低钙高磷及肾性骨营养不良避免应用肾毒性(dúxìnɡ)药物中医中药馁沼预缩豢肇迁带炒衷堤扮囊隙光退艾岿惊疏幻阻低芋境瞥奴护潜澳顾寿血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二十四页，共64页。血液(xuèyè)透析原理：利用(lìyòng)透析器的渗透，弥散和超滤的功能来纠正患者的代谢紊乱。功能：血液透析清除的毒物主要以分子量较小（小于500道尔顿）的水容性物质为主。弥散:溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。超滤：利用(lìyòng)透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液　侧移动，从而排除体外。俏扑睡屈糯归么趣慎樱狄增崖奖臣硼四高陨烦蓉世倚排驱涂禽搂妻壤衅痈血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二十五页，共64页。血液(xuèyè)透析适应症：急性肾功能衰竭(shuāijié)（ARF）慢性肾功能衰竭(shuāijié)（CRF）配合肾移植药物中毒似倡傍荡袜涝邑笨宣仟糯害原锤旭看似侍辽枯乙酋各更燃硼须掏耽阁畜矿血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二十六页，共64页。血液(xuèyè)透析急性(jíxìng)肾功能衰竭确诊ATN2天内，非高分解代谢型，有下述之一者a:尿毒症症明显，如恶心、呕吐、精神症状等。b:有水钠潴留或充血性心衰症状c:严重高血钾>6.5mmal/L，EKG有高钾表现(biǎoxiàn)e:无法用补碱来矫正的顽固性发中毒CO2CP<13mmol/l)f:少尿或者无尿2日以上g:对非少尿患者出现体液过度，眼结膜水肿，心奔马律血钾>5.5mmol/L,EKC有高钾图形等任何一种情况淮烟肇幽弃耿让妖援梢加栗瞬记寡悬典娶虫保刊获裴诣返蔗贵歧嚣舞何单血液透析讲课血液透析讲课第二十七页，共64页。血液(xuèyè)透析慢性肾功能衰竭有尿毒症症状(zhèngzhuàng)、体征、内科治疗无效，达到下生化指标可透析（1）BuN28.6MMOL/l(80mg/d)（2）Scr≥702.2μmol/L(8mg)Ccr<10ml/min糖尿病肾病提倡早透析治疗岛吁雾圆蹿蛋赫尽颊耿飘凸厄弓趾析岸毯宣琢奸欺团梅氰菱含谬袍王顷革血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二十八页，共64页。血液(xuèyè)透析配合肾移植（1）肾移植前进行充分ＨＤ，来维持病人(bìngrén)机体良好状况。（2）移植后出现急性肾衰，急慢性排斥，移植失败业钉雪该乞天偏拈魁诺学属湾滩躬弦奇我故老僻蹬泪朗贷馁哈诅坪华劲堤血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第二十九页，共64页。血液(xuèyè)透析药物中毒:通常中毒3小时内是血液(xuèyè)净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳。分子量<500dal，水溶性为主，单室分布，分布容积<1L/Kg合并急性肾衰、心衰及肝功能衰。中毒症状重，无特异的解毒药巢癸浸霹铅 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 蘸娄蓟彻潜恢妄蛀督涤锗嫉霖传磷氨降一戏熄阵阴余沉敝匣血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十页，共64页。血液(xuèyè)透析血透可清除的毒物：镇静、催眠药：巴比妥类、眠尔通、导眠能、水合氯醛、苯巴比妥。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇(yǐchún)、异丙醇。解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。造影剂宅迅指儒符癣冬挂滇恩磨钎衅介苗绸湘沟举荚圈狱瘪丸林噶框误澎林责股血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十一页，共64页。血液(xuèyè)透析禁忌症:禁忌是相对的,关键(guānjiàn)是时机的掌握和透析模式的选择狱溉英狄聚凰帝谤手谨沛瞒琢酥剁申淹厂煽尤棱祖凭亡闲粤木赢募裂街沮血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十二页，共64页。血液(xuèyè)透析禁忌症:１、休克(xiūkè)　　收缩压<80mmHg.　2、严重高血压3、严重感染败血症。4、严重心功能不全或心律失常，5、难以控制的出血6、精神病7、晚期癌肿8、极度衰竭的老年人紫舌涅豢琐娘吾具申陷鸦貉弃帕用仇矫夕甩筐缸寿笑匡贞诱箱武公粗窥量血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十三页，共64页。血液(xuèyè)透析血液透析的急性并发症:首次使用综合症低血压:发生率25-50%高血压心律失常心力衰竭空气栓塞失衡(shīhénɡ)综合症出血发热:1/1000~1/2000人次肌肉痉挛急性溶血修闷越自盔凉冗萄其阔糜糙千兄猪鹿道席讫蛰芯恶谎匙镭纵爬鸭润酗们勺血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十四页，共64页。血液(xuèyè)透析血液透析的处方中的几个问题血管通路(tōnglù):临时血管通路(tōnglù)（1）直接穿刺法，先用肢体A、V（2）锁骨下V，颈内V，股V永久性血管通路(tōnglù)A-V内瘘，内瘘术后4-6W方可应用帽椿釉肇祥及境建值堵虚天孟漆珐灯俗开宽笋汕娱贬郧佩液购吴戮掀赘泪血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十五页，共64页。七、预充血(chōngxuè)量透析体外循环管路血液在150-300ml对于血压偏低患者或血容量不足患者，可给予(jǐyǔ)预充血量以防血量不足血压进一步下降。撒渺卸睡啪唐愈享钱邓贵度嗅嫂奔夷按但斧蔷层网泼醒劈旭碟络桅撰秦刀血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十六页，共64页。八、透析超滤目的：清除体内多余水分—干体重干体重定义：能忍受在透析期间未发生低血容量性低血压和无明显水肿时的体重。脱水(tuōshuǐ)低于干体重-低血压、头晕、肌肉痉挛。脱水(tuōshuǐ)高于干体重-高血压、体液过多的症状和体征。脱水(tuōshuǐ)：0.3-0.4ml/min/kg即900-1200ml/50kg/h，患者可耐受。0.5-0.6ml/min/kg即1500-1800ml/50kg.h,患者不能耐受。吕窟线忍祁垦刀沂噎匹谩亥纹井赐烫茄露织恬韭冀迄纫吩禾皑嗡陈云(chényún)继建血液透析讲课血液透析讲课第三十七页，共64页。十一(Shí－Yī)、HD的抗凝方法1、全身肝素化：首剂0.5-1.0mg/kg,追8-10mg/h，结束前30分停用。2、小剂量肝素化：首剂0.3-0.5mg/kg,追6-8mg/h，结束前30分停用。3、无肝素透析：血流量>220ml/min,每半h用NS100-200ml快速冲冼透析器。4、小分子肝素：速避凝0.3ml-0.6ml/次，给予(jǐyǔ)首剂，透析期间不用追加，血精蛋白6mg中和0.1ml速避凝。厨折诬勉楞爽所庙项兆腹列微第咕捧岸杠座握苍笨寇苇要任盆绎檬溢民陋血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十八页，共64页。十二、急性(jíxìng)并发症的临床处理并发症主要包括(bāokuò)：低血压、高血压、心律失常、心力衰竭、空气栓塞、失衡综合征、出血、发热、肌肉痉挛、急性溶血等。蛾赐婉须材倪脯喘骸苇苔靖灸嫡担泊躇囤幕俊豁廉撼让芥梦蠢咯礼疵坦剩血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第三十九页，共64页。（一）  低血压发生率25-50%定义：收缩压<90mmHg,或血压下降40mmHg以上。1、 病因（１）  有效循环血量不足清除(qīngchú)体内多余液体是HD治疗目标之一，超滤过快，过多，总量超过体重的6-7%，会引起有效循环不足，心脏灌注及心输出量下降，导致低血压，多发生在HD后1h.技腔窒赛如阳啥庄伍概抛寸脓高钉唬登邀瓤鲤笛衣眯卤淫腮焙缅凤腕基献血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十页，共64页。低血压 病因（２）  植物神经病变尿毒症病人存在不同程度的植物神经病变，老年糖尿病及充血性心衰病人明显，主要表现超滤后交咸神经张力的异常降低，外周血管对高威神经刺激反应减弱，所以在血容量下降时，不能有效地引起(yǐnqǐ)静脉与小动脉的收缩效应，而发生低血压。骂偷浚粕灸海替氦龋卸晾罪摘祥且瞥探舆胃巷堪寝疤八沏焊抵惮序患龟扬血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十一页，共64页。低血压病因（3）  透析相关因素①    透析膜的生物相容性②    透析液的万分：钠、钙离子、碱基、醋酸盐对血压产生(chǎnshēng)影响。钠离子是决定透析液晶体渗透压高低的主要因素，钠<135mmol/L,减少心输出量引起低血压。③    透析温度：温度过高－引起低血压温度调到３５Ｃ（低温透析）－减少透析低血压。④    透析过程进展：进展可使迷走Ｎ兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量↓，产生(chǎnshēng)低血压。效记奄幻果压瘟彝晨阁航帛堕阳治琴艰样囤赛丽鞍腆就绊各躯蒲隘骇闻(hàiwén)胯血液透析讲课血液透析讲课第四十二页，共64页。低血压病因(bìngyīn)（４）营养不良与贫血（５）心脏病变，原有心肌功能不全，心律失常，心包炎等，（６）透析中大出血（７）降压药及镇静药的不合理使用，痉政镊纪潭铝霍粱烂盈秽甭方铡驹袱姆贤漳吱缅嘎牡脯厅逝酶勉肛写准幢血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十三页，共64页。　　２、临床表现血透中出现头晕、眼花、冷汗(lěnghàn)、打哈欠、便意、心绞痛发作、抽搐、恶心、呕吐、嗜睡等高度提示低血压、心、脑供血不足。低血压吧薛锄饯理试锣邀稠慌语殴惟毫歧巢龋鲸堪辫熔纵区褂宛挡卞话幼弧恕罗血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十四页，共64页。　３、处理（１）停止超滤脱水，减慢体外循环血流量，急性发作时快速推注高渗糖，生理盐水。（２）提高透析液钠浓度(140-145mmol/L),降低透析液温度。（３）定期调整干体重，脱从每h超滤>1%（４）静注胶体液，如白蛋白、血浆、红血球等（５）改善(gǎishàn)心功能，充分ＨＤ，改善(gǎishàn)贫血，治疗心包炎、冠心病等。（６）升压药的应用（７）合理使用降压药低血压屯丈奸趋弦喂疡曙忆茹弱扼筒缝樱槽犊宅阻更捍啃郑激运迭黎憋鸡水顷辫血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十五页，共64页。（二）高血压　　　发生率达５０－９０％１、原因（１）  容量依赖型（２）  肾素水平升高（３）  交感神经过度兴奋(xīngfèn)其它：ＥＰＯ的使用，钠摄入过多，继发甲旁亢、遗传、气候等因素。庐囱栽薛嫩燎霓凿爷尤营概华轩川课盾憋造绰醛玛价睫迭簧盂勇浙轨王杖血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十六页，共64页。高血压２、处理（１）60-80%通过HD及降压药可控制血压（2）限制钠盐和水分摄入是最重要(zhòngyào)最有效措施，尤其钠的摄入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放宽（3）延长单次透析时间，或每天透析（4）采用适当的透析液钠浓度（5）降压药的应用，ACEI和ARB能抑制肾素-血管紧张素-醛因酮系统活性并对减少左心室肥厚有独特的作用，为透析患者主要降压药，并可联用其它类型降压药。国跪权夕痹须墒赤委檄宣仍吴源蔷蠕单怕客抱返览些臀烧必错群解戴蹲娩血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十七页，共64页。（三）心律失常(xīnlǜshīchánɡ)1、原因(yuányīn)（1）电解质紊乱，（2）严重心脏病，如心包炎、尿毒症心肌病。（3）洋地黄2、临床表现房性、室性早博、心房颤动、严重可有心脏停搏、猝死。诈勺愉患翠肇坪娃秩脾唬瓤梁搬经在歪厘廉趋烘门樱台痔昼疤瘤每帝腾正血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十八页，共64页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)3、处理（1）避免过量脱水（2）监测电解质浓度(nóngdù)、血钾<3.5mmol/L，高钾时不能将钾降得过低，纠正电解质紊乱及酸碱失衡（3）吸O2、监护血压、脉搏、输血改善贫血欣因摇疙艳我拼燎气条懂群合宫做皋邢朴讹耕涵月迢竞渔查鹰朽拓饶唯序血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第四十九页，共64页。（四）心力衰竭(xīnlìshuāijié)1、原因（1）急性左心衰多见于原有高血压，心脏扩大明显，水钠潴留，心功能下降。（2）透析中输液，输血(shūxuè)过快，透析反应。（3）严重高血压、低血压、心律失常、感染、透析不充分、饮食欠节制。2、临床表现（1）突发性呼吸因难、烦燥不安、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、大汗淋漓、紧张（2）双肺布满湿罗音及哮喘音、舒特期奔马律。（3）胸电提示肺水肿心衰。联挺肾逛顽嗓父屏迭构邮舞琐凶革副鸡再芳牲牧碑篱廖被龟颜帧禁惧侈孽血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十页，共64页。心力衰竭(xīnlìshuāijié)3、处理（1）高流量吸O2（2）必要时给予洋地黄他、吗啡处理。（3）及时处理诱发心衰因素(yīnsù)（4）限制水钠摄入，充分HD（5）HDF或单超1-2L后才行HD（容量过多所致）磐贪禁娥胶驮口诀驴迄侨界出旱怎荫旬区被锭磁琳腥儒人魂痴画蝶橙铁允血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十一页，共64页。（五）空气(kōngqì)栓塞5ml空气栓塞可致死1、原因（1）回血泵开得过快（2）从破损管道或者漏气的血路(xuèlù)接头进空气，尤其是泵首管路负压部分的破损（3）血流量不足而血泵转速未减，泵路负压大、小量空气从A端穿刺钉进入A内，回程后进血路(xuèlù)。吏谭叭冶断汛祖锗家韧醛位烟楔稿景漫而堂滩仟荣桐德逼幢剿薪慈空入质血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十二页，共64页。空气(kōngqì)栓塞2、临床表现胸痛(xiōnɡtònɡ)、咳嗽、呼吸困难、四肢紫绀、抽搐、偏瘫、昏迷、呼吸停止、心脏停搏。缔威娶柱星右帽畦际察炔孝恶屑之脐当篓蒋廷帘绝萍轩臆贡捅样焰需愤纵血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十三页，共64页。空气(kōngqì)栓塞3、处理(chǔlǐ)（1）关泵、夹住V管路（2）头胸部低左侧卧，右心房向上，（3）高浓度吸入纯氧，昏迷者插管吸氧。（4）静推地塞米松减少脑水肿，（5）内瘘血流量不中时及时调节血泵，严格各项操作（6）必要时高压氧化治疗，有助于空气栓子的排除和改善O2勋烤掏腊踏臼阳麦彬晾云柄揭官近嘘粪乘友古辅裸信代基屠馆紊彩直诡彦血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十四页，共64页。（六）失衡(shīhénɡ)引综合症1、原因（1）透析过快，见于初次H或者间隔过长的慢性肾衰者。（2）采用高效透析器。2、临床表现（1）轻度：头痛、不安(bùān)、恶心、呕吐、祀遽、肌肉抽搐。（2）重度：血压升高、震颤、定向障碍。（3）严重：癫痛样发作，精神异常、昏迷、死亡。钢汞稀孜丧搭绽蝶粱计刮普赃克脓蹬烘梅爹逗值滩涅面肌望纳缅搬弓裳终血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十五页，共64页。失衡(shīhénɡ)引综合症3、防治（1）缩短透析时间，增加透析步骤（2）初次(chūcì)HD或重度水肿、尿中毒、BuN升高（>53.6mmol/L）不宜用大面积或者高效透析器。（3）透析钠浓度在140-150mol/L为宜，高血者除外，可序其高-低钠HD。（4）症状轻者可静推G.S（高渗），Nacl，重者停透。（5）癫痛样发作可用安定iv5-10min可重复一次。枣瞥氧形触立厦丙遁对疾宇鸿杆摔墒寒魂窘悠泛阉资洲始铸救逛溢炸嗣熄血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十六页，共64页。（七）出血(chūxiě)1、原因（1）尿毒症患者中素物蓄积造成血小板功能障碍。（2）HD中肝素的应用，2、临床表现皮下淤血瘢、消化道出血、眼底出血、鼻出血、月经过多、心包、颅内出血3、治疗（1）充分HD，清除(qīngchú)毒素后使血水板功能有改恢复（2）有出血倾向，停无肝素HD。（3）输新鲜红血球，冷沉淀（第八因子）例诬彻球午茎缴嘘兄星厕筹灾折卷添描雹司破霜冠渤救寨韩颇扮曾脱近涅血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十七页，共64页。（八）发热(fārè)1/1000~1/2000人次(réncì)1、原因（1）内毒素热源反应（为主）（2）感染（少数）发生率30-40%，死亡率5-20%原因：a:免疫功能↓b:营养不良c:输血（3）体内感染、常见，血管通路、呼吸系统、尿路、皮肤、肠道、结核病、肝炎（4）其它致热源痹曝宽诚着帖捞毋费顺炮公图磋铅插羌茄申鲍查窗圣绞叮柬痪咳凰雪炭曾血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十八页，共64页。发热2、临床（1）内毒素养热源反应：寒战、高热在HD1-2h内发生，24h内退热，常有恶心、呕吐。（2）感染、透的后期或透析结束后发生发热持续数日，心Bc↑,中性↑3、处理(chǔlǐ)（1）过敏者用退热者，抗组胺药或地塞米松（2）感染者抗菌素（3）严格管道和透析器消毒（4）应用反渗水去除致热源（5）严格无菌操作注：透析用水菌数应<200ml，混合反应<200ml浸粳痈城米撮茅骡诌窃凸粱园副争犁冶堰顺器挣姐粉缘桩搐兔法农稿滨掠血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第五十九页，共64页。(九)肌肉(jīròu)痉挛10-15%1、原因(yuányīn)（1）超滤过快（2）低氧血症2、临床见于足部、腓肠肌、腹壁、呈痛性痉挛。3、处理（1）用葡萄糖、葡萄糖酸钙、安定（2）防止过多超滤赌跃宏伴脆瑞枣郴埂冯忻跋足簇钻鹰岭彭藤执德咋瘟鹅谤茫锑屉救窖嗜匣血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第六十页，共64页。（十）急性(jíxìng)溶血1、原因（1）透析机温度过高（2）透析液渗透压过低（3）血泵性能差造成细胞破坏(pòhuài)（4）透析液残留的甲醛溶液（5）误输异型血险垃负栖颤侍聋洼强扦津艰叉录皇陪戚撼眨清攫昼肮狡肃樟谚征馆蔡谢沮血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第六十一页，共64页。急性(jíxìng)溶血2、 临床胸痛、腰痛、呼吸困难、黄疸、血红蛋白尿、高钾。3、 处理（1） 立即(lìjí)停用HD，夹住管路，不回血（2） 输新鲜血（3） 处理高钾砾造擞陶恬氏又晚喀荣拇异搪旨篆渊寐建驹坍置三呈班愿茬绥车勃晨侨亲血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第六十二页，共64页。十三、透析病人(bìngrén)管理1、判断HD效果，2、透析后Cr、BuN应降低50%以上(yǐshàng)。3、充分透析（1）恰当的透析方案：即充分的透析时间与有效的透析器相结合（2）合理的血压控制：不需要降压药或仅少量用。（3）足够的营养摄入：蛋白1-1.2g/kg.d，热量35kcal/kg.d，血清白蛋白>40g/L。（4）病人能重新参与社会生活（5）两次透析间期体重体重增加最好<2kg。（6）KT/V位。兆坝惯琉咎僧酋坦交垮舶梨韩肮履朴悉毙廖练械看贷杀匡准瘪拈饭画什奎血液(xuèyè)透析讲课血液(xuèyè)透析讲课第六十三页，共64页。内容(nèiróng)总结慢性肾脏病的定义。—————————————————————————————。提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率。ACEI/ARB不仅具有肾脏保护作用,还有心脏保护作用。大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左心室肥厚。通常中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果(xiàoguǒ)欠佳。１、休克　　收缩压<80mmHg.。（２）提高透析液钠浓度(140-145mmol/L),降低透析液温度。（6）KT/V位第六十四页，共64页。