卫计委印发危重护理记录单书写LTICU特护记录单书写规范2013-6-16制定眉栏包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、医疗诊断、入科日期、页码年龄：以入院证年龄为准，跨年、小儿跨月、跨天等都不变动。医疗诊断：与医生病历诊断一致，不可盲目乱写。页码：不要写错。日期：正常情况下每页出现一次年月日，跨年、跨月、跨日时应填写。注意零点时换日期。时间：原则每小时记录，特殊情况随时记录。体温：原则入科即测体温，以后每4小时一次，异常时及时通知医生，遵医嘱处理，并记录，大于等于39度时，处理完应于30分钟后复试记录。（举例：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生。应记为：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生，遵医嘱…….，四肢保暖。）通知医生后，应有后续处理与观察记录。疼痛评分：视觉模拟评分法VAS评分
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：在纸上画一条10cm的横线，一端为0，
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示无痛，令一端为10，表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛，，让病人根据自我感觉在横线上画一记号，表示疼痛的程度。0分：无痛3分以下：有轻微疼痛，患者能忍受。4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受。7-10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。备注：此评分法适用于清醒且能合作的患者，自己能够在医务人员画的线上做标识，表示疼痛程度，不能自己做标识的不用评此项。神经系统：每小时记录1次神志：分为清、不清GCS评分、镇静Ramsay评分，三项只填写其中1项。记录时与管床医生沟通，保持一致。=1\*GB2⑴意识清的，每小时直接打钩。=2\*GB2⑵意识不清的，每小时进行GCS评分GCS评分睁眼反应（E）4分：自然睁眼3分：呼唤会睁眼2分：有刺激或痛楚会睁眼；仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。1分：对刺激无反应。C分：因眼肿、骨折等不能睁眼。语言反应（V）5分：说话有条理4分：可应答3分：可说出单字，只能说简短句或单个字。2分：可发出声音，对疼痛刺激仅能发出无意义叫声。1分：无任何反应。T分：因气管插管或气管切开而无法正常发声。D分：平素有语言障碍史。肢体运动（M）6分：可依指令动作。5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置。4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩。3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲。2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直：呈“去脑强直”姿势。1分：无任何反应。GCS评分方法：得分为E+V+M的分值总和。如E2V2M1，则GCS评分为5分；如病人气管插管，E2VTM1，则记为3T；如病人眼肿胀不能睁眼，气管插管，ECVTM1则记为1CT。备注：数字记于前，字母记于后。昏迷程度判断：15分：表示意识清楚。12-14分：为轻度意识障碍。9-11分：为中度意识障碍。8分以下：昏迷备注：运动评分左右侧肢体可能不同，用较高的分数进行评分。=3\*GB2⑶镇静Ramsay评分Ramsay评分1级清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级清楚：患者合作、定向力良好或安静3级清醒：患者仅对命令有反应4级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应敏捷5级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应充分镇静：Ramsay评分2、3级诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级使用咪唑安定3-6小时评估一次，丙泊芬0.5-3小时评估一次，评估后调整镇静剂量，ICU病人理想的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。镇静过程中实施每日唤醒
计划
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，每日早上7:00-7:30停药，记录开始清醒时间，评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态，躁动或不配合，静注3-5mg咪唑安定。备注：Ramsay评分及每日唤醒计划适用于神志清醒的病人。神志填写说明：神志清的在“清”一列打钩。神志清镇静的在镇静评分列打钩。神志不清或因不清烦躁而镇静的进行GCS评分。原本清醒因手术进行全麻的病人开始在护理病情记录栏记录全麻未醒，清醒时记“清”，如未醒透又开始镇静进行镇静评分。脑外伤病人全麻术后转入无法判断意识的在护理病情记录栏填写全麻未醒，术后6小时如未清醒或因烦躁镇静的患者进行GCS评分。瞳孔：每小时评估一次大小：即记录瞳孔的直径，左右分开记录，如有瞳孔不规则应记录于护理病情记录栏内并通知医生，反映出病情变化及观察处理。反射：即记录瞳孔的对光反射，记录“灵敏或迟钝”，左右反射不一样时应分别记录。循环系统：脉搏：遇有心率与脉搏不一致时记录脉搏，每小时一次，如房颤时。心率/心律：每小时记录一次，遇有变化时及时通知医生处理，并记录处理经过及后续观察、处理。窦性心率记作/s，房颤心律记作/Af，其余心气、心电监护，抽血查化验，做心电图。术后转入：患者因**入住**科，今日于全麻下行**手术，术后于0:00转入ICU监护，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入，带入气管插管、尿管，**引流管**条。入科后立即给予机械通气、心电监护，抽血查化验，做心电图。病房转入：患者因**入住**科，今因**经ICU医生会诊经口气管插管后于0:00转入ICU，途中给予呼吸球囊辅助呼吸，氧气吸入，入科后立即给予机械通气、心电监护，抽血查化验，做心电图，导尿。接班记录：开头空两格，应将接班时病人状况从头到尾描述一遍。死亡：经过**分钟的抢救，无效，做心电图示直线，患者死亡于0:00，尸体已料理。自动出院：00:00患者家属签字自动出院。填写说明：1、应用医学术语，书面语言，描述规范。所有记录开头空2格，同一时间的记录，上一行写完后再写下一行，字字迹工整，清晰可辨。举例：更换气切纱布应记为气管切开处换药血滤上机血滤下机应记为血液滤过开始、结束。2、及时记录处理观察结果，能够体现病情变化及观察处理过程。3、前面无法记录的，此栏应描述。如温开水300ml+口服补液盐半包洗胃，温水10ml+大黄10g灌肠异常生命体征通知医生后未处理的，记录为：医嘱未做特殊处理。时间写0:00，不写汉字。签名：每个点结束应有签名每次护理病情记录结束应有签名每页结束最后一行应有签名。
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