居民医疗保险参保人员意外伤害认定表菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表姓名性别年龄职业身份证号码参保类型就医医院参保地址外伤诊断(类型)外伤情况包括发生时间,地点、原因、病情(外科所见)等首诊医师:年月日本人(家属)承诺:叙述病情,真实可靠,若有隐瞒,造假等现象,本人愿意承担法律责任。本人(家属)签字(手印):联系电话:年月日证明情况:证明人(手印):年月日首诊医师、科室主任承诺:本人及我科室填写的病情真实可靠,若有隐瞒,造假等现象,愿承担法律责任。首诊医生签名:科主任签名:年月日村委会...