实用心脏电生理刺激方法

实用心脏电生理刺激方法上海市静安区中心医院复旦大学附属华山医院静安分院孙育民SVT腔内电生理鉴别诊断第一部分刺激的方法窦性心律下心动过速下心房（RAA/CSm）心室（B/A）单发多发连续（拖带）SVT诊断 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 ——九步曲90%不需要这样做但遇到间隔附近起源的SVT完整流程对诊断会有帮助！测定基础窦律下AH,HV心室S1S1递减刺激，必要时希氏旁起搏心室S1S2递减刺激，观察VA逆传情况（有无VAlinking）HRAS1S2递减起搏，观察前传情况和有无回波诱发心动过速（心房或心室刺激）测定心动过速下AH,HV,HA间期心房AES/entrainment希氏不应期VES，心室拖带终止心动过速，以SVTCL起搏心房或心室CSmS1S2递减起搏，观察前传情况和有无回波刺激的目的——鉴别诊断窄QRS波心动过速：•JT•AT•AVNRT•顺向性AVRT•少数VT•某些组合：AT合并AVNRT，AVNRT合并旁道……宽QRS波心动过速：•VT•逆向型AVRT•SVT（AT/AVNRT）伴旁道前传•SVT伴束支阻滞/差传间隔选择合适的刺激方法窦性心律时•心动过速终止情况：终止于A（排除AT），终止于QRS波（无价值），终止于心室起搏QRS波后（排除AT）•希氏束旁起搏：证实是否存在旁道心动过速时•心房不应期刺激•心房非不应期刺激•心房拖带•心室不应期刺激•心室非不应期刺激•心室拖带AT/AVNRT/顺向性AVRT鉴别JT和AVNRT鉴别VT/预激性心动过速重要解剖MVAVTVMVAVTVMVAVTVRAOPALAO几点注意•标测电极尽量齐全（RV/HIS/CS/HRA），尤其是HIS标测电极；•RV标测电极尽量靠近瓣环（RV基底部）；•重视心动过速诱发阶段和终止阶段；•使用“证实存在什么”、“排除什么”、“还不能排除什么”的词语。窄QRS波心动过速•JT•AT•AVNRT•顺向性AVRT•少数VT•某些组合：AT合并AVNRT，AVNRT合并旁道……间隔心室刺激•窦律下：常规刺激+希氏束旁起搏•心动过速下：心室RS2刺激+心室拖带窦律下，心室S1S1/S1S2刺激如果递减刺激下，VAlinking高度提示存在逆传旁道窦律下起搏，观察右室起搏QRS形态，以便与心动过速下心室起搏比较窦律下，希氏束旁起搏无旁道时，单纯右室夺获（QRS波宽），SA较长（SA=a+b+c），HA=cSabc希氏束旁起搏，AVN无旁道时，右室加HIS夺获（QRS波窄），SA较短（SA=d+c），HA=cSabcd希氏束旁起搏，AP旁道时，单纯右室夺获（QRS波宽），SA=eSabe旁道时，右室加HIS夺获（QRS波窄），SA=eSabed希氏束旁起搏—Jackman方法四部曲1、适应症：间隔旁道，右侧和左侧前、侧游离壁旁道会漏诊，后间隔慢旁道亦会漏诊；2、获得两幅图。获得一个是单纯右室夺获（QRS波宽），一个是右室加希氏束夺获（QRS波窄）的图，要排除右室没有夺获和心房也被夺获的情况；3、判断有无融合4、测定SA是否相等。测定两幅图SA，判断是否相等，相等支持旁道。FromSunnyPoFromSunnyPoSA夺获可能夺获未夺获刺激—CS口小于60ms60～90ms大于90ms刺激—高右房小于70ms70～100ms大于100ms标测电极齐全很重要！8899心室不应期刺激/非不应期刺激—Jackman方法发放室性早搏（于最早心房电位近瓣环处发放室早）晚发的室性早搏V2（不影响H前传激动）心房激动提前（存在有逆传功能的旁道）心房激动不提前（无旁道逆传传导）心房激动顺序相同（心动过速经旁道逆传）心房激动顺序不同（旁道不参与心动过速）心动过速重整（顺向性AVRT）心动过速不重整（？AVNRT，旁道为旁观者）早发的V2或V3（H提前，为逆传H）心房激动提前心房激动顺序相同心动过速重整AVNRT心房激动不提前心动过速不重整注意观察H是否被激动一定要H被带动了！AT问题：His不应期如何判断？观察几个细节•最早心房激动附近局部心室电位是否夺获•是否在HIS不应期（注意融合波情况）•心房激动是否提前•心房激动顺序是否相同•心动过速是否重整，不重整如何解释FromSunnyPo322346320TCL=346ms，PCL=320ms融合波融合波一定说明心室逆传在his不应期330HHFromSunnyPo心室拖带•看拖带过程，注意心房激动时间和顺序，最好HIS电位清楚并1:1夺获（心房没有夺获不一定可以排除AT）•QRS波显性融合支持AVRT（HIS束前传）•一跳后完全夺获并重整心动过速支持AVRT•完全夺获伴SA稳定，提示AVRT；SA稳定在完全夺获之后提示AVNRT•心尖部拖带，PPI-SVTCL＜115ms（125ms？），VAp-VAsvt＜85ms（不需要校正），校正PPI-SVTCL＜110ms支持AVRT•测定HApacing-HAsvt＞0，支持AVNRT;＜0，支持ARVT•拖带终止后，AAV(AAHV)或AHVA，注意排除假性，同时真性AAV或AAHV亦有可能为不典型AVNRT或窦速起始终止QRS波显性融合支持AVRT显性融合,ORT不融合,AVNRT心室拖带时，HIS为前传夺获提示AVRT；HIS为逆传夺获提示AVNRT一跳后完全夺获并重整心动过速支持AVRTAAVNAAVNVV完全夺获伴SA稳定，提示AVRT；SA稳定在完全夺获之后提示AVNRTVAlinking第二部分Morady方法：心尖部拖带鉴别不典型AVNRT和间隔旁道逆传的AVRT心尖部拖带，PPI-SVTCL＜115ms，VAp-VAsvt＜85ms，校正PPI-SVTCL＜110ms（HeartRhythm,2006,3：674-679），支持AVRTSA-VA=120ms，PPI-TCL=150ms，支持AVNRTSA-VA=40ms，PPI-TCL=80ms，支持AVRT心尖部拖带鉴别aAVNRT和间隔旁道逆传AVRT的注意心尖部拖带，PPI-SVTCL＜115ms，VAp-VAsvt＜85ms，校正PPI-SVTCL＜110ms，不适合旁道逆传递减传导的顺向性AVRT本文以0ms为切值，MillerJM（AmJCardiol1991,68:1037-1044）1991年是以负10ms为切值，但是窦律下以心动过速周长起搏测定AHp心尖部拖带测定σHA（HAent-HAsvt）HAVAVNHA短HAVAVNHA长顺向型AVRT起搏拖带心动过速σHA＜0ms1112HAVAVNHA长HAVAVNHA短AVNRT起搏拖带心动过速σHA＞0ms1211AVNRTAVRT心尖部拖带后AAV或AV激动顺序鉴别AVNRT及AVRT注意：未包括不典型AVNRT!有学者提出增加HIS电位进行鉴别，主要是征对存在束支阻滞伴HV延长的患者AT，真性AAV(AAHV)VijayaramanP,etal.JCE,2006，17：25-28假性AAV，真性AVA：存在递减旁道或不典型AVNRT可能真性AAV：亦有可能是不典型AVNRT，一炮双响（FP及SP/NF）真性AVA：房速亦有可能（罕见）注意仔细测量拖带终止后最后所夺获的A波！不典型AVNRT，假性AAV(AAHV)，实际为AV(AHV)VijayaramanP,etal.JCE,2006，17：25-28旁道假性AAV，AVNRT合并递减旁道HoRT,etal.CirAE,2013,6:597-605不典型AVNRT，真性AAV(AAHV)，心室一炮双响，易误诊为ATKanekoY,etal.JCE,2015,26:101-1031，a=△AA-VV=[∣(A1A2-V1V2)∣+∣(A2A3-V2V3)∣]/22，b=△VV-AA=[∣(V0V1-A1A2)∣+∣(V1V2-A2A3)∣]/23，a和b之间差值大于5ms,且a小于b，提示AA->VV4，a和b之间差值大于5ms,且a大于b，提示VV->AA5，a和b之间差值小于5ms,提示无明显变化（早搏？）AA和VV的周长变化顺序鉴别SVTAAVVAToraAVNRT举例A图计算1，a=△AA-VV=[∣(389-385)∣+∣(449-447)∣]/2=32，b=△VV-AA=[∣(432-389)∣+∣(385-449)∣]/2=53.53，a和b之间差值大于5,且a小于b，提示AA->VVVVAAAVRTorAVNRT举例A图计算1，a=△AA-VV=[∣(329-279)∣+∣(285-330)∣]/2=47.52，b=△VV-AA=[∣(335-329)∣+∣(279-285)∣]/2=63，a和b之间差值大于5,且a大于b，提示VV->AA宽QRS波心动过速•VT•逆向型AVRT•SVT（AT/AVNRT）伴旁道前传•SVT伴束支阻滞/差传心房刺激•窦律下：常规刺激•心动过速下：心房RS2刺激+心房拖带心动过速下发放房性早搏（于最早心室电位近瓣环处发放房早）晚发的房性早搏A2（要不激动间隔的A波）心室激动提前（心室激动顺序相同）心室激动不提前AVRT通过旁道前传旁道不参与心动过速如AT，AVNRT是无旁道传导经旁道前传心动过速重整？否晚发心房刺激—Jackman方法观察几个细节•是否激动间隔部（HIS电极上）A波•心室激动是否提前•心动过速是否重整•心动过速逆传通过什么通路A-ARB-RBV-VA-ARB-RBV-V改良Morady方法，VA或VVA鉴别VT或预激性AVRT心房拖带VVAVTVAVpAVRT心房拖带刺激JTAVNRTJTAVNRT小结心动过速下心房拖带心房刺激窦律下心室希氏束旁起搏心动过速下晚发或早发心室RS2/3/4刺激心动过速下心室拖带心室刺激窄：JT(AHHA)orAVNRT（AHA）宽：VT(VVA)orpAVRT(AVA)APorAVNA波顺序/融合/SA固定HIS是否为前传PPI-TCL/SA-VA,AHn/AHs，σAH=AHp-AHsσHA=HAent-HAsvtAAHV/AHAV/AHVA心动过速下晚发房性早搏刺激谢谢