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膀胱镜知情同意书XX医院膀胱尿道镜检查/治疗知情同意书住院/门诊号姓名|性别|年龄科别病房床号初步诊断一、检查/治疗目的：对泌尿系统的疾病进行诊断及治疗。二、检查/治疗的适应证：口确定血尿的原因及出血部位；口确定膀胱肿瘤的有无、部位、数目、大小、性质；口膀胱尿道结石、异物的确定及取出；口确定前列腺增生症、尿道狭窄极其程度；口逆行插管了解上尿路情况，双J管置入；口了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响；口其他需要膀胱尿道镜检查及治疗的情况。三、本检查/治疗经多年的临床实践已证实有较高的安全性，只要您与医师充分地配合...

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XX医院膀胱尿道镜检查/治疗知情同意书住院/门诊号姓名|性别|年龄科别病房床号初步诊断一、检查/治疗目的：对泌尿系统的疾病进行诊断及治疗。二、检查/治疗的适应证：口确定血尿的原因及出血部位；口确定膀胱肿瘤的有无、部位、数目、大小、性质；口膀胱尿道结石、异物的确定及取出；口确定前列腺增生症、尿道狭窄极其程度；口逆行插管了解上尿路情况，双J管置入；口了解泌尿系统以外疾病对泌尿系统的影响；口其他需要膀胱尿道镜检查及治疗的情况。三、本检查/治疗经多年的临床实践已证实有较高的安全性，只要您与医师充分地配合，一般均能顺利完成，但因病人的健康状况、个体差异以及某些不可预测的因素，在此项检查/治疗的正常操作过程中，可能出现下列以外情况：1、麻醉意外；2、血尿；3、排尿疼痛；4、感染；5、发热；6、尿道损伤；7、尿道狭窄；&膀胱穿孔；9、腰部疼痛；10、置管失败；11、其他：四、出现上诉意外情况的治疗对策：此项检查/治疗的执行医师应按医疗操作规则认真准备，仔细认真，最大限度地避免上诉情况的发生。如上诉情况发生，我们会立即采取相应措施，如紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤、急诊手术等，以抢救生命。在此过程中有可能来不及征求家属的意见，希望得到家属的同意和理解。五、患者、豕属意见：患者（家属）对该项检查治疗知情同意书中的内容有了全面地了解，同意由贵院实施该项检查/治疗，希望执行医师及相关人员恪尽职守，尽职尽责。若在此过程中发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处理。患者签字：家属签字：家属与患者的关系：患者（豕属）地址：电话：医师签字：签字日期：年月日

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